Эндоскопический ультразвуковой билиарный дренаж: эндоскопическая ультразвуковая гепатикогастростомия при злокачественной билиарной обструкции

Резюме

Эндоскопический ультразвуковой билиарный дренаж (EUS-BD) является альтернативным методом билиарной декомпрессии при злокачественной билиарной обструкции. Здесь описана методика EUS управляемой гепатикогастростомии (EUS-HGS) в случае неоперабельной злокачественной хилярной билиарной обструкции.

Аннотация

Пациентам с неоперабельной злокачественной билиарной обструкцией часто требуется билиарный дренаж для декомпрессии желчевыводящей системы. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является основным методом билиарного дренажа, когда это возможно. Чрескожный транспеченочный билиарный дренаж (PTBD) используется в качестве метода спасения, если ЭРХПГ не удается. Эндоскопический ультразвуковой билиарный дренаж (EUS-BD) обеспечивает осуществимый альтернативный метод билиарного дренажа, где одним из методов является гепатикогастростомия под руководством EUS (EUS-HGS). Здесь мы описываем технику EUS-HGS в случае неоперабельной злокачественной хилярной билиарной обструкции для достижения билиарного дренажа.

Здесь представлен случай 71-летней женщины с безболезненной желтухой и потерей веса в течение 2 недель. Компьютерная томография (КТ) показала опухоль хиляра размером 4 х 5 см с лимфаденопатией и метастазированием в печень. Тонкоигольная биопсия EUS (FNB) поражения соответствовала холангиокарциноме. Ее уровень билирубина составлял 212 мкмоль/л (<15) во время презентации.

Линейный эхоэндоскоп использовался для определения местоположения левых расширенных внутрипеченочных протоков (ИБС) печени. Сегмент 3 расширенный ИБС был идентифицирован и проколот с использованием иглы 19 Г. Контраст использовался для помутнения IHD под флюороскопическим наведением. IHD был канюлирован с использованием 0,025-дюймового направляющего провода. За этим последовало расширение свищевого тракта с использованием электрокоагуляционного расширителя 6 Fr вместе с 4-миллиметровым билиарным баллонным расширителем. Частично покрытый металлический стент длиной 10 см был развернут под флюороскопическим наведением. Дистальная часть открывается в ИБС, а проксимальная часть была развернута в рабочем канале эхоэндоскопа, который впоследствии высвобождался в желудок. Пациент был выписан через три дня после процедуры. Наблюдение, проведенное на второй и четвертой неделях, показало, что уровни билирубина составляли 30 мкмоль/л и 14 мкмоль/л соответственно. Это указывает на то, что EUS-HGS является безопасным методом билиарного дренажа при неоперабельной злокачественной билиарной обструкции.

Введение

Пациенты со злокачественной билиарной обструкцией часто неоперабельны и прогрессируют при ^{представлении1,2}. В результате паллиативная эндоскопическая билиарная декомпрессия часто необходима при ведении этих случаев3,4,5. Согласно текущим рекомендациям, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является основным методом билиарного дренажа, когда это возможно, и если это не удается или противопоказано, чрескожный транспеченочный билиарный дренаж (ПТБД) используется в качестве метода ^{спасения6,7,8}. Однако существуют определенные осложнения, связанные с ПТБД, которые включают септицемию, холангит, кровотечение, потерю электролита, утечку, раневую инфекцию, местный дискомфорт; эти осложнения, как сообщается, достигают 53,2%⁹. Появление эндоскопического ультразвукового билиарного дренажа (EUS-BD) обеспечивает осуществимый альтернативный метод билиарного дренажа для устранения этого пробела. Основной метод EUS-BD включает в себя использование эндосонографической визуализации для направления доступа к билиарной системе через желудочно-кишечный тракт для обеспечения терапевтической декомпрессии закупоренной билиарной системы.

EUS-BD был впервые выполнен в 2001 году, и с тех пор этот метод билиарного дренажа развивался на протяжении ^{многих лет10}. Методами EUS-BD обычно являются холедоходуоденостомия под руководством EUS (EUS-CDS), гепатикогастростомия под руководством EUS (EUS-HGS), антероградное стентирование под руководством EUS (EUS-AS) и рандеву под руководством EUS (EUS-RV)^11,12. На сегодняшний день к показаниям к EUS-BD относятся пациенты, у которых не удалось ЭРХПГ, пациенты, имеющие недоступный сосочек при обструкции двенадцатиперстной кишки, и пациенты с измененной хирургической анатомией13,14,15.

EUS-HGS включает трансмуральный дренаж левого внутрипеченочного протока в желудок. Основным преимуществом является то, что он обеспечивает внутренний дренаж, который является более физиологичным и, прежде всего, обеспечивает лучший комфорт пациентов по сравнению с ^PTBD12,16. Этот метод осуществим как при хиларной, так и при дистальной злокачественной билиарной обструкции. Здесь мы описываем методику EUS-HGS как один из методов EUS-BD в случае неоперабельной злокачественной опухоли хиляра.

У 71-летней женщины была безболезненная желтуха и потеря веса составила 4 кг за 2 недели. При осмотре у нее была обнаружена склеральная желтуха. Обследование брюшной полости ничем не примечательно. Компьютерная томография (КТ) показала опухоль хилара размером 4 х 5 см, включающую бифуркацию правого печеночного протока, слияние печеночных протоков и внепеченочных протоков, вызывая выраженную внутрипеченочную дилатацию протоков с лимфаденопатией и метастазированием в печень (рисунок 1А). Была проведена тонкоигольная биопсия EUS (FNB) поражения, которая показала аденокарциному с положительным CK7 и CA19-9, что соответствовало диагнозу хилар холангиокарциномы (рисунок 1B). Ее уровни билирубина составляли 212 мкмоль/л (<15) при презентации, а уровни CA19-9 составляли 305 Ед/мл. EUS-HGS был выполнен для облегчения билиарной обструкции.

протокол

Протокол был выполнен в соответствии с этическими принципами Медицинского центра Университета Малайи. Было получено письменное согласие, и пациенту было предоставлено подробное объяснение процедуры. Было также предоставлено разрешение на создание видеозаписи процедуры в образовательных целях.

1. Позиционирование и седация

1. Поместите пациента в положение лежа. Обеспечивают умеренную седацию с помощью внутривенной инфузии Пропофола. Убедитесь, что инфузия титруется анестезиологом.

2. Определение подходящей мишени расширенных левых внутрипеченочных протоков

1. Продвиньте линейный эхоэндоскоп, убедившись, что он проходит желудочно-пищеводное соединение.
2. Поместите кончик эхоэндоскопа на меньшую кривизну желудочной полости и приступайте к идентификации расширенного левого внутрипеченочного протока (ИБС).
3. Выполните флюороскопическую визуализацию, чтобы определить положение эхоэндоскопа. Кончик эхоэндоскопа должен быть размещен при меньшем искривлении желудочной полости, как указано ранее. Всегда поддерживайте положение эхоэндоскопа и стабилизируйте его с помощью периодических проверок с использованием флюороскопической визуализации на протяжении всей процедуры.
4. Определите расширенный сегмент 3 IHD. Слегка наклоните угол наклона кончика эхоэндоскопа вверх, чтобы облегчить следующий этап пункции иглой.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Последующие этапы процедуры включают вставку и обмен аксессуаров через рабочий канал эхоэндоскопа на протяжении всей процедуры.

3. Доступ иглы в целевой расширенный левый внутрипеченочный проток

1. Выполните допплеровское ультразвуковое исследование, чтобы убедиться, что вокруг целевого ИБС нет промежуточных кровеносных сосудов.
2. Используя иглу 19 G, проколите сегмент 3 IHD (рисунок 2A). Используя шприц объемом 10 мл, предварительно загруженный 7 мл контрастного раствора, мягко аспирировать желчный раствор, это должно было подтвердить успешность билиарного доступа.
3. После этого выполните контрастную инъекцию, чтобы помутнить левый ИБС и остальную часть билиарной системы.

4. Манипуляции с направляющей проволокой

1. Используйте 0,025-дюймовый направляющий провод для навигации в левый IHD под флюороскопическим руководством.
2. Соедините направляющую проволоку поперек в правый внутрипеченочный канал (рисунок 2B).
   ПРИМЕЧАНИЕ: В идеале направляющей проволокой следует манипулировать глубоко в общий желчный проток; однако это было невозможно в этом случае из-за обструкции хилярной опухоли.

5. Расширение свищевого тракта

1. Расширьте свищный тракт с помощью электрокоагуляционного расширителя 6 Fr в дополнение к использованию 4 мм билиарного баллонного расширителя (рисунок 2C).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Расширение свищевого тракта требуется для облегчения введения билиарного стента позже.
2. Выполняйте надувание баллона в течение примерно 5 с.
   ПРИМЕЧАНИЕ: При этом контролируйте положение аксессуаров, используя как сонографическое, так и флюороскопическое изображение, гарантируя, что провод виден и положение эхоэндоскопа поддерживается. Это делается для обеспечения плавного перехода во время обмена аксессуарами, что очень важно.

6. Установка и развертывание стента

1. Разверните частично покрытый билиарный стент размером 10 мм (длина 10 см) под флюороскопическим наведением (рисунок 3A).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Стент имеет 3 см открытую дистальную часть и 7 см, покрытую проксимальной частью. Открытая часть должна находиться внутрипеченочного протока (рисунок 3С). Приблизительно 3 см покрытой части стента оставляют в желудочной полости, чтобы предотвратить внутреннюю миграцию стента (рисунок 3B).
2. Убедитесь, что дистальный конец стента открывается в ИБС. Разверните проксимальный конец в рабочем канале эхоэндоскопа и впоследствии выпустите в желудок с желчью, которая течет внутри стента.

Результаты

Процедура была завершена примерно через 30 минут. После процедуры не было никаких осложнений, и пациент смог возобновить пероральный прием на следующий день. Уровень билирубина упал до 92 мкмоль/л, и она была выписана через три дня после процедуры. Была сделана повторная компьютерная том?...

Обсуждение

Приведенное выше описание случая иллюстрирует возможность использования EUS-HGS в качестве альтернативного метода билиарного дренажа при лечении злокачественных новообразований желчевыводящих путей по сравнению с существующими методами, такими как ERCP и PTBD. Среди шагов, описанных выше,...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
10mm in size, 10cm in length Partially Covered Metallic Stent	M.I Tech	BPD10100-E180
Curved Linear Echoendoscopy	Fujifilm	EG-580UT
Electrocautary Dilator, 6Fr	G-Flex	CYSTO06U
Endoscopic Ultrasound System Processor	Fujifilm	SU-1
Expect 19-guage FNA Needle	Boston Scientific	M00555500
Hurricane Biliary Balloon Dilator, 4mm	Boston Scientific	M00545900
Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm in length	Olympus	G-240-2545S