النهج الجراحي المجسمة للحقن المجهري لجذع الدماغ الذيلي والحبل الشوكي العنقي العلوي عبر Cisterna Magna في الفئران

Summary

عادة ما تنطوي الجراحة المجسمة لاستهداف مواقع الدماغ في الفئران على الوصول من خلال عظام الجمجمة وتسترشد بمعالم الجمجمة. هنا نحدد نهجا مجسما بديلا لاستهداف جذع الدماغ الذيلي والحبل الشوكي العنقي العلوي عبر الصهريج الكبير الذي يعتمد على التصور المباشر لمعالم جذع الدماغ.

Abstract

عادة ما تسترشد الجراحة المجسمة لاستهداف مواقع الدماغ لدى الفئران بمعالم الجمجمة. ثم يتم الحصول على الوصول عن طريق ثقوب لدغ حفر من خلال الجمجمة. يمكن أن يكون هذا النهج القياسي تحديا للأهداف في جذع الدماغ الذيلي والحبل العنقي العلوي بسبب التحديات التشريحية المحددة لأن هذه المواقع بعيدة عن معالم الجمجمة ، مما يؤدي إلى عدم الدقة. هنا نوجز نهجا مجسما بديلا عبر cisterna magna الذي تم استخدامه لاستهداف المناطق المنفصلة ذات الأهمية في جذع الدماغ الذيلي والحبل العنقي العلوي. يمتد الصهريج الضخم من العظم القذالي إلى الأطلس (أي العظم الفقري الثاني) ، ويمتلئ بالسائل الدماغي الشوكي ، وتغطيه الأم الجافية. يوفر هذا النهج طريقا قابلا للتكرار للوصول إلى هياكل مختارة من الجهاز العصبي المركزي (CNS) يصعب الوصول إليها بسبب الحواجز التشريحية. علاوة على ذلك ، فإنه يسمح بالتصور المباشر لمعالم جذع الدماغ على مقربة من المواقع المستهدفة ، مما يزيد من الدقة عند توصيل كميات حقن صغيرة إلى المناطق المقيدة ذات الأهمية في جذع الدماغ الذيلي والحبل العنقي العلوي. أخيرا ، يوفر هذا النهج فرصة لتجنب المخيخ ، والذي يمكن أن يكون مهما للدراسات الحركية والحسية الحركية.

Introduction

عادة ما تتضمن الجراحة المجسمة القياسية لاستهداف مواقع الدماغ في الفئران¹ تثبيت الجمجمة باستخدام مجموعة من قضبان الأذن وشريط الفم. ثم يتم تقدير الإحداثيات بناء على الأطالس المرجعية ^2,3 ، ومعالم الجمجمة ، وهي bregma (النقطة التي تلتقي فيها خيوط العظام الأمامية والجدارية) أو lambda (النقطة التي تلتقي فيها خيوط العظام الجدارية والقذالية. الشكل 1 ألف، باء). من خلال ثقب لدغ في الجمجمة فوق الهدف المقدر ، يمكن بعد ذلك الوصول إلى المنطقة المستهدفة ، إما لتوصيل الحقن المجهرية أو الأجهزة باستخدام القنية أو الألياف البصرية. بسبب الاختلاف في تشريح هذه الغرز والأخطاء في توطين bregma أو lambda ^4,5 ، يختلف موضع نقاط الصفر فيما يتعلق بالدماغ من إلى آخر. في حين أن الأخطاء الصغيرة في الاستهداف، التي تنتج عن هذا التباين، ليست مشكلة بالنسبة للأهداف الكبيرة أو القريبة، فإن تأثيرها أكبر بالنسبة للمناطق الأصغر ذات الأهمية البعيدة عن نقاط الصفر في المستويات الأمامية الخلفية أو الظهرية البطنية و / أو عند دراسة الحيوانات ذات الأحجام المتفاوتة بسبب العمر و / أو الإجهاد و / أو الجنس. هناك العديد من التحديات الإضافية الفريدة من نوعها للنخاع المستطيل والحبل العنقي العلوي. أولا ، ترتبط التغيرات الصغيرة في الإحداثيات الأمامية الخلفية بتغيرات كبيرة في الإحداثيات الظهرية البطنية بالنسبة إلى الجافية ، بسبب موقع وشكل المخيخ (الشكل 1Bi)^2،6،7. ثانيا ، لا يوجد الحبل العنقي العلوي داخل الجمجمة². ثالثا ، يجعل الوضع المائل للعظم القذالي والطبقة العلوية من عضلات الرقبة² النهج المجسمة القياسي أكثر تحديا للهياكل الموجودة بالقرب من الانتقال بين جذع الدماغ والحبل الشوكي (الشكل 1Bi). أخيرا ، العديد من الأهداف ذات الأهمية في جذع الدماغ الذيلي والحبل العنقي صغيرة² ، تتطلب حقن دقيقة وقابلة للتكرار ^8,9.

نهج بديل من خلال cisterna magna يتحايل على هذه المشاكل. الصهريج الضخم هو مساحة كبيرة تمتد من العظم القذالي إلى الأطلس (الشكل 1 أ، أي العظم الفقري الثاني)¹⁰. وهي مليئة بالسائل الدماغي الشوكي وتغطيها الأم الجافية¹⁰. تفتح هذه المسافة بين العظم القذالي والأطلس عند ثني الرأس. يمكن الوصول إليه عن طريق التنقل بين البطون المقترنة المتراكبة لعضلة الرأس الطويلة ، مما يعرض السطح الظهري لجذع الدماغ الذيلي. ويمكن بعد ذلك استهداف المناطق ذات الأهمية استنادا إلى معالم هذه المناطق نفسها إذا كانت تقع بالقرب من السطح الظهري؛ أو باستخدام obex ، النقطة التي تفتح فيها القناة المركزية في البطين الرابع ، كنقطة صفر للإحداثيات للوصول إلى هياكل أعمق. تم استخدام هذا النهج بنجاح في مجموعة متنوعة من الأنواع ، بما في ذلك الفئران¹¹ ، القط¹² ، الفأر ^8,9 ، والرئيسيات غير البشرية¹³ لاستهداف المجموعة التنفسية البطنية ، أو التكوين الشبكي الإنسي النخاعي ، أو نواة الجهاز الانفرادي ، أو منطقة ما بعد الريما ، أو النواة تحت اللسان. ومع ذلك ، لا يستخدم هذا النهج على نطاق واسع لأنه يتطلب معرفة علم التشريح ، ومجموعة أدوات متخصصة ، ومهارات جراحية أكثر تقدما مقارنة بالنهج التجسيمي القياسي.

هنا نصف نهجا جراحيا خطوة بخطوة للوصول إلى جذع الدماغ والحبل العنقي العلوي عبر الجذع العظمي ، وتصور المعالم ، وتعيين نقطة الصفر (الشكل 2) ، وتقدير وتحسين الإحداثيات المستهدفة للتوصيل المجسمي للحقن المجهري في مناطق جذع الدماغ والحبل الشوكي المنفصلة ذات الأهمية (الشكل 3). ثم نناقش المزايا والعيوب المتعلقة بهذا النهج.

Protocol

يعلن المؤلف أن البروتوكول يتبع المبادئ التوجيهية للجنة المؤسسية لرعاية الحيوانات واستخدامها في مركز بيت إسرائيل ديكونيس الطبي.

1. إعداد الأدوات الجراحية والإطار المجسم.

ملاحظة: يتم إجراء الجراحة في ظل ظروف معقمة. يتم الحفاظ على العقم باستخدام تقنية الطرف المعقم.

1. قم بتثبيت الذراع المجسمة باستخدام ماصة أو حقنة صغيرة مملوءة بحقن من اختيارك (فيروس مرتبط بالغدي (AAV) أو متتبع تقليدي) على الإطار المجسمي وقم بإعداد محول الماوس (الشكل 2A).
2. تحضير الأدوات الجراحية المعقمة (جدول المواد) ووضعها على سطح معقم.

2. تحريض التخدير وإعداد الماوس

1. قم بتشغيل O 2 عند 0.5 لتر / دقيقة واضبط مبخر الأيزوفلوران على 4.0 ، مع التأكد من أن تدفق O₂ إلى صندوق الحث.
   تنبيه: تأكد من وضع صندوق تحريض الأيزوفلوران في غطاء محرك السيارة وأن الإيسوفلوران يتم مسحه بعيدا عن موقع الجراحة.
2. ضع الماوس (ذكر C57BL/6J البالغ من العمر 10 أسابيع) في غرفة الحث.
3. بمجرد أن يتباطأ التنفس ، افتح غرفة الحث ، وارفع الماوس قليلا. استخدم ماكينات قص الشعر لإزالة الشعر من الرأس إلى الكتفين.

3. وضع الماوس في الإطار المجسم.

1. حرك الماوس إلى الإطار المجسم، وضع الأنف في مخروط أنف مرن. في هذه المرحلة ، تأكد من توجيه تدفق O₂ الآن إلى مخروط الأنف.
2. ضع الماوس في الإطار المجسمة باستخدام قضبان الأذن فقط.
   ملاحظة: تأكد من أن قضبان الأذن متساوية وأن الرأس مستو.
3. Anteroflex رأس الماوس إلى زاوية 90 درجة عن طريق توجيه الأنف يدويا. لتأمين هذا الموضع ، ضع حاجزا بلاستيكيا بين أعمدة شريط الأذن لمحول الماوس ، بالتوازي مع الأعمدة. يعمل الجزء المسطح من الجمجمة كمرجع ، على غرار نهج الجمجمة المسطحة في الجراحة المجسمة التقليدية.
   ملاحظة: لا تقم بثني الرأس (أي أبعد من زاوية 90 درجة بين مستوى عظم الجمجمة الأمامي ومستوى سطح الطاولة) لأن هذا يعيق تدفق الهواء عبر مجرى الهواء العلوي. إذا تم إعاقة تدفق الهواء ، فقم بإعادة وضع الماوس ، مع التأكد من دعم الجسم أسفل الجذع وتعيين بطاقة بلاستيكية عند 90 درجة بين مستوى عظم الجمجمة الأمامي ومستوى سطح الطاولة كما هو موضح في الشكل 2A ، C.
4. ضع وسادة التدفئة أسفل الماوس، ثم تأكد من وضع الرقبة وبقية الجسم على نفس المستوى (أي عند حوالي 180 درجة أو بالتوازي مع الطاولة). يمكن استخدام صندوق الأدوات الذي يحمل مقص الزنبرك لرفع الجسم إلى هذا الموقف.
   ملاحظة: هذه الخطوة مهمة لأن جذع الدماغ الذيلي والحبل العنقي العلوي يتحركان اعتمادا على الموضع ، على عكس الأجزاء الأكثر سطحية من الجهاز العصبي المركزي التي يتم تثبيتها في مكانها بواسطة الجمجمة.
5. حقن جرعة واحدة من 4 ملغ / كغ ميلوكسيكام بطيئة الإطلاق (SR) تحت الجلد (s.c.) بحجم 2 ميكرولتر / غرام من وزن الجسم ووضع مواد التشحيم على العينين.
6. نظف موقع الشق الجراحي أولا باستخدام وسادة إعداد الكحول بنسبة 70٪ ، ثم باستخدام وسادة إعداد البيتادين ، ثم مرة أخرى باستخدام وسادة إعداد الكحول واتركها تجف.
7. ضع ستارة تحت الجسم.
8. تطهير اليدين ووضع قفازات معقمة.
9. ضع ستارة في موقع الجراحة.

4. جراحة للوصول إلى الصهريج ماجنا

1. تأكد من تخدير الماوس بشكل مناسب عن طريق قرص أصابع القدم أو التحقق من رد فعل القرنية.
2. تقليل الايسوفلوران إلى مستويات الصيانة (2.0).
3. قم بعمل شق 1-1.2 سم باستخدام الشفرة الجراحية رقم 10 من حافة العظم القذالي باتجاه الكتفين في حركة واحدة سلسة.
4. قم بعمل شق في خط الوسط لعضلة شبه منحرفة. هذا يكشف عضلات الرأس الطويلة المقترنة.
   ملاحظة: في الفئران ، تكون عضلة شبه منحرف عضلة رقيقة جدا وشفافة تقريبا. تأكد من البقاء في خط الوسط وعدم قطع العضلات الكامنة لأن هذا سوف يسبب نزيفا غير ضروري.
5. ضع كلا خطافي التراجع بين عضلات التهاب الرأس الطويل المقترنة ، أحدهما موجه إلى اليسار والآخر إلى اليمين. يوفر وزن مرقئ الدم توترا لخطافات التراجع التي يمكن تعديلها عن طريق إعادة ضبط موضع مرقئات.
6. ضع المجهر الجراحي في مكانه لتصور المجال الجراحي بشكل أفضل.
7. استخدم ملقط استئصال الصفيحة الفقرية الحاد لفصل البطنين اليسرى واليمنى لعضلة الرأس الطويلة المقترنة ، بدءا من occiput ، حيث يكون خط الوسط مرئيا بسهولة. قم بتوجيه الملقط الحاد عبر عظم الأوكسيبوت في خط الوسط وصولا إلى حيث يلتقي بالأم الجافية الصهريجية ، ثم استمر عبر الأم الجافية إلى الأطلس.
   ملاحظة: ليست هناك حاجة لقطع عضلات الرأس الطويلة المقترنة حيث لا شيء يجمعها معا في خط الوسط. القيام بذلك سوف يسبب نزيفا لا لزوم له.
8. إعادة وضع المنسحبين وضبط التوتر عن طريق إعادة وضع مرقئ الدم ، وفتح وجهة نظر سيسترنا ماجنا.
9. استخدم ملقط استئصال الصفيحة الفقرية الحاد لفصل العضلات بشكل أكبر في خط الوسط للحصول على نافذة رؤية جيدة لجذع الدماغ والمخيخ.
10. كرر الخطوات 4.7-4.9 حسب الحاجة حتى يظهر المخيخ وجذع الدماغ أسفل الجافية.
11. باستخدام ملقط استئصال الصفيحة الفقرية الحاد ، قم بمسح جافا الخيوط الصغيرة للنسيج الضام عن طريق تحريك الملقط من خط الوسط في اتجاه جانبي ، حتى يكون هناك رؤية واضحة لجذع الدماغ وخلق مساحة جانبية أكبر ، حسب الحاجة للهدف.

5. فتح الغشاء الخزان

1. استخدم ملقط Dumont ذو الزاوية (# 4/45) للاستيلاء على الجعة ، التي تمتد من العظم القذالي إلى الأطلس. أمسك الجافية بالقرب من العظم القذالي واستخدم مقص الزنبرك لعمل فتحة صغيرة (~ 0.5 إلى 1.5 مم) في الجافية.
   ملاحظة: في هذا الموقع على السطح ، تكون المسافة بين جذع الدماغ والجافية العلوية أوسع ، مما يوفر مساحة واسعة للتلاعب الآمن بالجافية.
2. استخدم مقص الزنبرك لرفع الجافية وفتح الجافية أكثر. يعتمد حجم النافذة على الهدف.
   ملاحظة: ستكون هناك حاجة إلى نافذة أكبر عند إجراء حقن طولية متعددة أو حقن ثنائية. ستكون النافذة الصغيرة كافية عند إجراء حقن أحادية الجانب أو خط الوسط.
3. بمجرد فتح الجافية ، قم بتصريف السائل الدماغي الشوكي الزائد بطرف جديلة معقم.

6. تحديد المعالم ونقطة الصفر

1. شاهد السطح الظهري لجذع الدماغ مع معالم مفصلة من خلال الجافية المفتوحة. ال obex ، النقطة التي تفتح فيها القناة المركزية في البطين الرابع ، هي نقطة الصفر الأمامية والخلفية والمتوسطة.

7. إحداثيات الهدف

ملاحظة: بالنسبة لأهداف مختلفة، قمنا بتضمين قائمة بالإحداثيات القياسية مع الإحداثيات الخلفية الأمامية (AP) والمتوسطية (ML) بالنسبة لإحداثيات bregma ذات النقطة الصفرية وإحداثيات cisterna magna مع إحداثيات AP و ML بالنسبة إلى obex نقطة الصفر لتسهيل الانتقال بين المنهجيات (الجدول 1). الإحداثيات الظهرية البطنية (DV) هي نسبة إلى سطح الدماغ أو المخيخ (النهج القياسي) أو سطح جذع الدماغ أو الحبل العنقي العلوي (نهج الجذع العظمي) عند نقطة دخول AP و ML. يجب أن يتم التخطيط قبل الجراحة.

1. استخدم المجموعات الثلاث من الإحداثيات لتحديد الهدف: AP و ML و DV. بسبب وضع الرأس ، يختلف الاتجاه النسبي لهياكل جذع الدماغ حسب الموقع.
   1. للمسافة المستهدفة >0.4 مم من الذيلي إلى obex (الشكل 1B ، الأخضر) قم بما يلي.
      1. AP: استخدم أي أطلس مرجعي مجسمة قياسي (على سبيل المثال ، Paxinos و Franklin Atlas²) أو سلسلة الأنسجة المقطوعة في المستوى العرضي لتقدير مسافة AP بين obex والهدف.
      2. ML: استخدم أي أطلس مرجعي مجسمة قياسي أو سلسلة أنسجة مقطوعة في المستوى العرضي لتقدير مسافة ML بين obex والهدف.
      3. DV: تقدير الإحداثيات المتعلقة بسطح الدماغ أو المخيخ عند نقطة الهدف AP و ML. استخدم أي أطلس مرجعي مجسمة قياسي أو سلسلة أنسجة مقطوعة في المستوى العرضي لتقدير المسافة بين سطح جذع الدماغ عند إحداثيات AP و ML المطلوبة والهدف.
   2. بالنسبة للمسافة المستهدفة <0.4 مم من الذيلية إلى obex (الشكل 1B ، برتقالي) ، قم بما يلي.
      1. AP: اضبط الإحداثيات لحساب الانثناء الأمامي لجذع الدماغ. بالنسبة للإحداثيات البطنية والسطحية ، ستكون نقطة دخول جذع الدماغ AP أكثر ذيلية بالنسبة لإحداثيات AP المستهدفة في المستوى القياسي.
      2. ML: اشتق إحداثيات الهدف من أطلس مرجعي مجسمة قياسي أو سلسلة أنسجة مقطوعة في المستوى المستعرض. ستكون الإحداثيات بالنسبة إلى خط الوسط المرئي على مستوى AP المستهدف.
      3. DV: تقدير الإحداثيات المتعلقة بسطح جذع الدماغ عند نقطة الهدف AP و ML. اضبط DV لحساب الانثناء الأمامي لجذع الدماغ. بالنسبة للإحداثيات البطنية والسطحية ، ستكون إحداثيات DV أكبر من المسافة من السطح الظهري لجذع الدماغ في المستوى القياسي.

8. حقن الهدف

1. خفض الماصة أو المحقنة إلى الهدف باستخدام الذراع المجسمة وحقن الحل كما هو الحال بالنسبة للنهج المجسمة القياسية. اتركيه في مكانه لمدة 1-5 دقائق بعد الحقن ، لتجنب مسار الإبرة عند استخدام أحجام تتراوح بين 3-50 نانولتر. ثم ارفع الماصة أو المحقنة باستخدام الذراع المجسمة.
2. كرر الخطوة 8.1. لأهداف متعددة.

9. إغلاق المجال الجراحي

1. إزالة السنانير بعناية من المجال الجراحي. سوف تعود عضلات التهاب الرأس الطويل المقترنة إلى وضع محايد ، وتغطي بالكامل السيستيرنا ماجنا. لا تغلق عضلة شبه منحرف والأم الجافية في خط الوسط لأنها هشة للغاية بحيث لا يمكن الاحتفاظ بالغرز.
2. أغلق الجلد بثلاث خيوط من النايلون أو البولي بروبيلين (5-0 أو 6-0).

10. رعاية ما بعد الجراحة

1. قم بإيقاف تشغيل الأيزوفلوران وإزالة الماوس من الإطار المجسم. ضع الماوس في قفص نظيف على وسادة تدفئة وراقب حتى يستيقظ ويتحرك.
2. مراقبة الحالة الصحية والوزن والغرز في أيام ما بعد الجراحة 1-3. قم بإزالة الغرز في اليوم 10 إذا لم تتم إزالتها بالفعل.

النتائج

يتيح نهج cisterna magna استهداف جذع الدماغ الذيلي وهياكل الحبل العنقي العلوي التي يصعب الوصول إليها عبر النهج المجسمة القياسية أو المعرضة للاستهداف غير المتسق. تتطلب الجراحة للوصول إلى الصهريج ماجنا شقوقا في الجلد ، وطبقة رقيقة من عضلة شبه منحرف ، وفتح الأم الجافية ، وبالتالي فهي جيدة التح...

Discussion

تعتمد الجراحة المجسمة القياسية عادة على معالم الجمجمة لحساب إحداثيات المواقع المستهدفة في الجهاز العصبي المركزي¹. ثم يتم الوصول إلى المواقع المستهدفة عبر ثقوب لدغ التي يتم حفرها من خلال الجمجمة¹. هذه الطريقة ليست مثالية لجذع الدماغ الذيلي حيث تقع المواقع ال...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Alcohol pad	Med-Vet International	SKU: MDS090735Z	skin preparation for the prevention of surgical site infection
Angled forceps, Dumont #5/45	FST	11251-35	only to grab dura
Betadine pad	Med-Vet International	SKU:PVP-PAD	skin preparation for the prevention of surgical site infection
Cholera toxin subunit-b, Alexa Fluor 488/594 conjugate	Thermo Fisher Scientific	488: C34775, 594: C22842	Fluorescent tracer
Clippers	Wahl	Model MC3, 28915-10	for shaving fur at surgical site
Electrode holder with corner clamp	Kopf	1770	to hold glass pipette
Flowmeter	Gilmont instruments	model # 65 MM	to regulate flow of isoflurane and oxygen to mouse on the surgical plane
Fluorescent microspheres, polystyrene	Thermo Fisher Scientific	F13080	Fluorescent tracer
Heating pad	Stoelting	53800M	thermoregulation
Induction chamber with port hook up kit	Midmark Inc	93805107 92800131	chamber providing initial anasthesia
Insulin Syringe	Exelint International	26028	to administer saline and analgesic
Isoflurane	Med-Vet International	SKU:RXISO-250	inhalant anesthetic
Isoflurane Matrix VIP 3000 vaporizer	Midmark Inc	91305430	apparatus for inhalant anesthetic delivery
Laminectomy forceps, Dumont #2	FST	11223-20	only to clean dura
Medical air, compressed	Linde	UN 1002	used with stimulator & PicoPump for providing air for precision solution injection
Meloxicam SR	Zoo Pharm LLC	Lot # MSR2-211201	analgesic
Microhematocrit borosilicate glass pre calibrated capillary tube	Globe Scientific Inc	51628	for transfection of material to designated co-ordinates
Mouse adaptor	Stoelting	0051625	adapting rat stereotaxic frame for mouse surgery
Needle holder, Student Halsted- Mosquito Hemostats	FST	91308-12	for suturing
Oxygen regulator	Life Support Products	S/N 909328, lot 092109	regulate oxygen levels from oxygen tank
Oxygen tank, compressed	Linde	USP UN 1072	provided along with isoflurane anasthesia
Plastic card	not applicable	not applicable	any firm plastic card, cut to fit the stereotactic frame (e.g. ID card)
Pneumatic PicoPump ( or similar)	World Precision Instruments (WPI)	SYS-PV820	For precision solution injection
Saline, sterile	Mountainside Medical Equipment	H04888-10	to replace body fluids lost during surgery
Scalpel handle, #3	FST	10003-12	to hold scalpel
Scissors, Wagner	FST	14070-12	to cut polypropylene suture
Spring scissors, Vannas 2.5mm with accompanying box	FST	15002-08	scissors only to open dura, box to elevate body
Stereotactic micromanipulator	Kopf	1760-61	attached to electrode holder to adjust position based on co-ordinates
Stereotactic 'U' frame assembly and intracellular base plate	Kopf	1730-B, 1711	frame for surgery
Sterile cotton tipped applicators	Puritan	25-806 10WC	absorbing blood from surgical field
Sterile non-fenestrated drapes	Henry Schein	9004686	for sterile surgical field
Sterile opthalmic ointment	Puralube	P1490	ocular lubricant
Stimulator & Tubing	Grass Medical Instruments	S44	to provide controlled presurred air for precision solution injection
Surgical Blade #10	Med-Vet International	SKU: 10SS	for skin incision
Surgical forceps, Extra fine Graefe	FST	11153-10	to hold skin
Surgical gloves	Med-Vet International	MSG2280Z	for asceptic surgery
Surgical microscope	Leica	Model M320/ F12	for 5X-40X magnification of surgical site
Suture 5-0 polypropylene	Oasis	MV-8661	to close the skin
Tegaderm	3M	3M ID 70200749250	provides sterile barrier
Universal Clamp and stand post	Kopf	1725	attached to stereotactic U frame and intracellular base plate
Wound hook with hartman hemostats	FST	18200-09, 13003-10	to separate muscles and provide surgical window