استئصال الأوعية الدموية الخلقي الطولي الجانبي للشرايين لعلاج فقدان النطاف الانسدادي البربخي

Summary

يصف هذا البروتوكول عملية استئصال الأوعية الانغلاف الطولي الضاغط باستخدام خيوط الإبرة الواحدة المتاحة بسهولة في الصين ، وهو إجراء آمن وفعال ، مما قد يحسن من مباحية المرضى ومعدلات الحمل الطبيعية.

Abstract

البربخ هو موقع شائع للانسداد في فقدان النطاف الانسدادي (OA). أصبح استئصال الأوعية البربخية طريقة مهمة لعلاج OA البربخ منذ عام 2000. هناك تحديان في استئصال الأوعية المجهرية الكلاسيكية. أولا ، يتم إجراء مفاغرة الأسهر والبربخ باستخدام خيوط مزدوجة الإبرة. ومع ذلك ، هناك نقص في خيوط الإبرة المزدوجة ذات النوعية الجيدة والفعالة من حيث التكلفة في الصين ، مما يؤدي إلى زيادة الصعوبة وضعف معدلات نجاح المفاغرة. ثانيا ، لا يحتفظ فصل الأسهر بالأوعية الدموية ، على الرغم من أن الأوعية الدموية التي يتم تأجيلها تلعب دورا مهما في إمداد الدم إلى الأسهر والبربخ والخصية. هذا يؤثر على إمدادات الدم إلى منطقة المفاغرة والبربخ.

ولذلك، أجرى هذا الفريق تحسينات مبتكرة لمعالجة هذه المشاكل. تم استخدام خيوط ذات نوعية جيدة وفعالة من حيث التكلفة وإبرة واحدة ، والتي يسهل شراؤها في الصين وبلدان أخرى ، في استئصال الأوعية الوصفية الطولي المجهري. هذا يمكن أن يحسن إجراء العملية ويقصر وقت العملية مع ضمان معدل نجاح المفاغرة. تم اقتراح الطريقة الجراحية للحفاظ على الأوعية الدموية بشكل مبتكر لأن مسببات OA البربخ هي في الغالب التهابات في الصين. يتم تعظيم حماية إمدادات الدم إلى الأسهر والبربخ باستخدام ملقط الجراحة المجهرية لفصل وحماية الأوعية الدموية. وصلت المباح إلى 81.7٪ في متابعة ما بعد الجراحة ، مما يشير إلى تأثير علاج جراحي أفضل.

Introduction

ويتزايد عدد الأزواج المصابين بالعقم سنويا؛ يحدث OA في 20٪ -40٪ من حالات فقدان النطاف لدى الرجال في سن الإنجاب¹. يمثل انسداد البربخ حوالي 30٪ من حالات OA وهو أحد أكثر مواقع الانسداد شيوعا. ومع ذلك ، قد تكون هذه النسبة أعلى في الصين ^2,3. يختلف علاج OA اعتمادا على موقع الانسداد. تشمل الأسباب الشائعة ل OA استئصال الأسهر ، وعدوى الجهاز البولي التناسلي ، والسل البولي التناسلي ، والإصابة العلاجية المنشأ ، وانسداد مجهول السبب. مسببات OA في الصين هي في الغالب انسداد البربخ الناجم عن عدوى الجهاز البولي التناسلي أو التهاب البربخ ، في حين أن استئصال الأسهر هو المسببات الأكثر شيوعا في البلدان الغربية ^2,3. يتطلب نوعان من العوائق أساليب جراحية مختلفة قليلا.

أصبح استئصال الأوعية المجهرية البربخية (MVE) طريقة مهمة لعلاج OA البربخ منذ عام 2000⁴. MVE هي العملية الأكثر تحديا في الجراحة المجهرية للذكور ، بما في ذلك مفاغرة النبيب الواحد من البداية إلى النهاية ، والمفاغرة من طرف إلى طرف ، والتثليث ، والغزو الأنبوبي ، وتقنيات الانغلاف الأنبوبي⁵. الانغلاف الطولي الانغلاف الوعائي البربخي (LIVE) هو أكثر فائدة بسبب الفتحة الأوسع للنبيب البربخي^6،7،8. استنادا إلى خصائص هذه الحالة (المعروضة هنا) في الصين ، تم اقتراح تقنية LIVE المحسنة ، التي تحافظ على السفن ، والمعدلة ، وأحادية السلاح استنادا إلى تقنية MVE المعدلة أحادية السلاح. هذه التقنية لا تمكن فقط من إجراء استئصال الأوعية البربخية (VE) في المناطق التي لا تتوفر فيها خيوط الإبرة المزدوجة بسهولة ، ولكنها تحافظ أيضا على الأوعية الدموية للأسهر وتحافظ على البنية الفسيولوجية الطبيعية.

Protocol

تمت الموافقة على الدراسة من قبل أول مستشفى تابع لجامعة صن يات سين. كانت معايير التشخيص والمؤشرات الجراحية وموانع الاستعمال متوافقة مع المبادئ التوجيهية لتشخيص وعلاج أمراض الذكورة وإجماع الخبراء للجمعية الصينية لأمراض الذكورة والرابطة الأوروبية لمبادئ جراحة المسالك البولية للصحة الجنسية والإنجابية. سيتم استبعاد المريض من هذه الدراسة إذا كانت الشريكة تعاني من حالات طبية تؤثر على الخصوبة.

1. أدوات للتشغيل

1. التأكد من توافر الأدوات المعقمة وغيرها من المعدات المذكورة في جدول المواد.

2. التحضير للتشغيل

1. تحضير الأمعاء قبل الجراحة (عن طريق التغوط).
2. تحضير جلد العجان قبل الجراحة (عن طريق حلاقة الشعر).
3. إدارة سكوبولامين العضلي (20 ملغ) أو الأتروبين (0.5 ملغ) والتسريب الوريدي من سيفازولين الصوديوم (1 غرام) مع 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9 ٪ 30 دقيقة قبل الجراحة.
4. ضع المريض في وضع ضعيف على طاولة العمليات بعد التخدير الشوكي فوق الجافية المشترك.
5. تطهير المنطقة الجراحية بنسبة 1٪ من اليود وتغطيتها بالمناشف الجراحية.

3. سفينة تجنيب تعديل واحد مسلح لايف

1. أدخل 16 قسطرة فرنسية أو 16Fr Foley ، ووضع علامة على مواقع الشق بعلامة جلدية.
2. تسليم الخصية من خلال شق الصفن العمودي 3-4 سم.
3. كشف الأسهر مع مشبك تثبيت الأسهر بجانب الحبل المنوي بالقرب من الخصية. مرر حبالا وعائية عبر الفراغ بين الأسهر والأوعية الدموية الأسهرية. ضع الجر على حبال الأوعية الدموية ، وافصل النسيج الضام بلقط مرقئ دقيق تحت المجهر التشغيلي ، وقطع بسكين كهربائي. قم بفصل الأوعية المحترمة بعناية مع ملقط مرقئ مجهري بمقدار 1 سم من الأسهر تحت المجهر التشغيلي (الشكل 1).
4. بعد استئصال الأسهر بسكين (الشكل 2A) ، تأكد من المباح من الأسهر عن طريق حقن الميثيلين الأزرق المخفف بإبرة ري 24 جم متصلة بحقنة 1 مل ومراقبة الصبغة في البول ، أو عن طريق حقن محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ دون مقاومة أو ارتجاع (الشكل 2B).
5. افصل الالتصاق بين الغلالة المهبلية والخصية باستخدام ملقط مرقئ دقيق ، وقطعه بسكين كهربائي بعد فتح الغلالة المهبلية. افحص البربخ تحت المجهر التشغيلي ، وحدد موقع نبيب البربخ الموسع للمفاغرة. قطع قطعة قطرها 5 مم من سترة البربخ باستخدام مقص العيون في هذا الموضع.
6. قم بنقل الأسهر بالكامل بسكين ، وقم بربط الطرف المكسور من الأسهر بالقرب من البربخ بالحرير ، مضفر ، خياطة غير قابلة للامتصاص. ثقب الغلالة المهبلية باستخدام ملقط مرقئ وتمرير الجزء المعزول من الأسهر عبر النفق للوصول إلى موقع المفاغرة (الشكل 3A). إصلاح الأسهر وسترة البربخ باستخدام اثنين من المقاطعات 8-0 خيوط البولي بروبيلين ، وضمان عدم التواء الأسهر في نفس الوقت. استخدم التخثر المجهري ثنائي القطب لوقف الأسهر من النزيف للحفاظ على مجال العملية واضحا (الشكل 3B).
7. بعد وضع علامة على أربعة مواقع خياطة على الأسهر (توزيع متساوي البعد على قسم الأسهر ، الشكل 4A) ، قم بإجراء تقنية الخياطة أحادية السلاح المعدلة هذه ل LIVE باستخدام اثنين من خيوط البولي بروبيلين 10-0 أحادية السلاح⁷. مرر إبرتين عبر النقاط السفلية للطبقة المخاطية للأوعية الدموية بشكل منفصل بطريقة خارجية (الشكل 4A: a1 ، b1) ، باستخدام حامل إبرة دقيقة لتوسيع تجويف الأوعية الدموية قليلا والتحكم بدقة في الإبرة تحت المجهر. تجنب ربط الإبرة بالجدار الخلفي للتجويف (الشكل 4B). حرك الإبرتين بالتوازي وطوليا من خلال نفس النبيب البربخ.
8. ضع إبرتين في النبيب البربخي ، وفتحهما طوليا بين الإبرتين باستخدام سكين عيون 15 درجة (الشكل 5A). استنشاق السائل البربخي المتدفق من الشق في النبيب باستخدام إبرة ري 24 جم متصلة بحقنة 1 مل ، وسلمها إلى فاحص للتحقق من وجود منوية (الشكل 5B).
9. اسحب بلطف إبرتين في النبيب البربخي بشكل منفصل ومررهما عبر النقاط العليا (الشكل 6A: a2 ، b2) من طبقة الغشاء المخاطي للأوعية الدموية بطريقة من الداخل إلى الخارج. خياطة adventitia من الأسهر وسترة البربخ مع 8-0 خياطة البولي بروبيلين للحد من التوتر قبل الانغلاف من النبيب البربخ في الأسهر يمكن إجراء الانتصاق في الأسهر (الشكل 6B).
10. خياطة الحافة العضلية للأسهر وسترة البربخ باستخدام 10-12 خيوط متقطعة من 9-0 بولي بروبيلين (الشكل 7).

4. رعاية ما بعد الجراحة

1. تأكد من أن المريض ينتظر لمدة 6 ساعات بعد العملية قبل تناول الطعام ، ويأخذ قسطا من الراحة في الفراش لمدة 3 أيام ، ويتجنب الوقوف أو المشي.
2. استمر في تناول المضادات الحيوية عن طريق الوريد (سيفازولين الصوديوم ، 1 غرام مع 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪) بعد الجراحة لتجنب عدوى الجهاز البولي التناسلي أو التهاب البربخ.

النتائج

شملت دراسة 92 رجلا تم تشخيصهم بفقدان النطاف الثانوي لانسداد البربخ في المستشفى التابع الأول لجامعة صن يات سين ، قوانغتشو ، الصين ، والذين خضعوا لعملية جراحية بين يناير 2017 وديسمبر 2018. وبلغ متوسط عمر الذكور البالغ عددهم 92 سنة 30.77 ± 5.38 سنة (النطاق: 20-47 سنة) (الجدول 1). خضع جميع الرجال للتق...

Discussion

التهابات المسالك البولية التناسلية والتهاب البربخ هي الأسباب الشائعة ل OA البربخ. أصبح VE طريقة مهمة لعلاج OA البربخ وتم تطبيقه في العيادات منذ عام 2000⁴. يتم إجراء مفاغرة الأسهر والبربخ باستخدام خيوط مزدوجة الإبرة دون الحفاظ على أوعية الأسهر في MVE ^6,8,9

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD	21M1204	Dilute antibiotics, irrigate.
1 mL syringe	Kindly Medical, Shanghai	K20210826	inject diluted methylene blue or 0.9% sodium chloride solution
1% iodophor	Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD	Q/QFXD2	Disinfect the surgical area.
10-0 polypropylene sutures	Ethicon, LLC	REBBES	Used when anastomosing.
3-0 polyglactin 910 sutures	Ethicon, LLC	RGMCLH	Suture skin incisions at the end of surgery.
5-0 polyglactin 910 sutures	Ethicon, LLC	RBMMPQ	Suture skin incisions at the end of surgery.
8-0 polypropylene sutures	Ethicon, LLC	RDBBLS	Used when anastomosing.
9-0 polypropylene sutures	Ethicon, LLC	RABDTE	Used when anastomosing.
F16 urinary catheter	Well Lead Medical, Guangzhou	20190612	Drainage of urine due to long operation time.
micro haemostatic forceps	Shanghai Surgical Instrument Factory	W40350	Used in surgical procedures
micro scissors	Cheng-He,NingBo	HC-A008	Used in surgical procedures
micro tweezers	Cheng-He,NingBo	HC-A002	Used in surgical procedures
microneedle holder	Cheng-He,NingBo	HC-GN006	Used in surgical procedures
ophthalmic scissors	Shanghai Surgical Instrument Factory	Y00040	Used in surgical procedures
polyglactin 910 sutures	Ethicon, LLC	RBMMPQ	Suture skin incisions at the end of surgery.
silk braided non-absorbable suture	Ethicon, LLC	SB84G	ligate the broken end of the vas deferens
skin marker	Medplus Inc.	21120206	Mark surgical incisions and suture sites.
surgical microscope Carl Zeiss S88	Carl Zeiss	Carl Zeiss S88	Enlarge your field of vision during surgery.
vas-fixation clamp	Shanghai Surgical Instrument Factory	JCZ220	Used in surgical procedures