כלי מיקרוכירורגי חוסך אורך Intussusception Vasoepididymostomy לטיפול אפידידימלי חסימתי אזוספרמיה

Summary

הפרוטוקול הנוכחי מתאר כלי דם חוסך כלי דם, אורך intussusception vasoepididymostomy באמצעות תפרים זמינים של מחט אחת זמינה בסין, הליך בטוח ויעיל, אשר עשוי לשפר את קצביות המטופלים ואת שיעורי ההריון הטבעיים.

Abstract

האפידידימיס הוא אתר נפוץ של חסימה באזוספרמיה חסימתית (OA). Vasoepididymostomy הפכה לשיטה חשובה לטיפול ב- OA אפידידימלי מאז שנת 2000. ישנם שני אתגרים בווזופידימוסטומיה מיקרוסקופית קלאסית. ראשית, anastomosis של vas deferens ו epididymis מבוצעת עם תפרים מחט כפולה. עם זאת, קיים מחסור בתפרים באיכות טובה וחסכונית של מחט כפולה בסין, מה שמוביל לקושי מוגבר ולשיעורי הצלחה ירודים של אנסטומוזה. שנית, ההפרדה של vas deferens אינה שומרת על כלי הדם, אם כי vas deferens vasculature ממלא תפקיד חשוב באספקת הדם לאגרטלים deferens, epididymis, ו אשכים. זה משפיע על אספקת הדם לאזור האנסטומוטי ולאפידידימיס.

לכן, צוות זה ביצע שיפורים חדשניים כדי לטפל בבעיות אלה. תפרים באיכות טובה, חסכונית, עם מחט אחת, שקל לרכוש בסין ובמדינות אחרות, שימשו ב- vasoepididymostomy של תפרים אורכיים מיקרוכירורגיים. זה יכול לייעל את הליך הפעולה ולקצר את זמן הפעולה תוך הבטחת שיעור ההצלחה של האנסטומוזה. השיטה הכירורגית לשימור כלי הדם של Vas deferens הוצעה באופן חדשני מכיוון שהאטיולוגיה של OA אפידידימלי היא בעיקר דלקתית בסין. ההגנה על אספקת הדם לאגרטלים דחויים ולאפידידימיס מוגדלת באמצעות מלקחיים מיקרו-כירורגיים כדי להפריד ולהגן על כלי הדם. פטנסי הגיעה ל-81.7% במעקב לאחר הניתוח, מה שמעיד על השפעה טובה יותר של הטיפול הכירורגי.

Introduction

מספר הזוגות העקרים גדל מדי שנה; OA מתרחשת ב 20%-40% ממקרי אזוספרמיה אצל גברים בגיל הפוריות¹. חסימה אפידידימלית מהווה כ-30% ממקרי ה-OA והיא אחד מאתרי החסימה הנפוצים ביותר. עם זאת, שיעור זה עשוי להיות גבוה יותר בסין ^2,3. הטיפול ב- OA משתנה בהתאם לאתר החסימה. הגורמים השכיחים ל-OA כוללים כריתת כלי דם, זיהום במערכת העיכול הגניטורינרית, שחפת גניטורינרית, פגיעה איטרוגנית וחסימה אידיופטית. האטיולוגיה של OA בסין היא בעיקר חסימה אפידידימלית הנגרמת על ידי זיהום במערכת העיכול גניטורינרית או אפידידימיטיס, בעוד שכריתת כלי דם היא האטיולוגיה הנפוצה ביותר במדינות המערב ^2,3. שני סוגי החסימות דורשים גישות כירורגיות מעט שונות.

וזואפידימוסטומיה מיקרו-כירורגית (MVE) הפכה לשיטה חשובה לטיפול ב-OA אפידידימלי מאז שנת 2000⁴. MVE היא הפעולה המאתגרת ביותר במיקרו-כירורגיה גברית, כולל אנסטומוזיס מיקרו-כירורגי מקצה לקצה של צינורית אחת, אנסטומוזה מקצה לקצה, טריאנגולציה, אינוויגינציה צינורית וטכניקות אינטוסוסוציה צינורית⁵. אורך intussusception vasoepididymostomy (LIVE) הוא יתרון יותר בגלל הפתיחה הרחבה יותר של צינורית אפידידימלית ^6,7,8. בהתבסס על המאפיינים של מקרה זה (שהוצגו כאן) בסין, הוצעה טכניקת LIVE משופרת, חוסכת כלי שיט, שונה, חד-זרועית, המבוססת על טכניקת MVE תפר חד-זרועית שונה. טכניקה זו לא רק מאפשרת לבצע vasoepididymostomy (VE) באזורים שבהם תפרים של מחט כפולה אינם זמינים בקלות, אלא גם משמרת את כלי הדם של vas deferens ושומרת על המבנה הפיזיולוגי הרגיל.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

המחקר אושר על ידי בית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת סון יאט-סן. קריטריונים לאבחון, אינדיקציות כירורגיות והתוויות נגד היו בהתאם להנחיות לאבחון וטיפול באנדרולוגיה וקונצנזוס מומחים של האגודה הסינית לאנדרולוגיה והאיגוד האירופי של הנחיות אורולוגיה לבריאות מינית ופריון. מטופלת תיכלל במחקר זה אם לבן הזוג הנשי היו מצבים רפואיים המשפיעים על הפוריות.

1. מכשירים לתפעול

1. ודא את הזמינות של מכשירים מעוקרים וציוד אחר המוזכר בטבלת החומרים.

2. הכנה למבצע

1. הכן את המעי לפני הניתוח (על ידי עשיית צרכים).
2. מכינים את העור הפרינאלי לפני הניתוח (על ידי גילוח השיער).
3. מתן סקופולמין תוך שרירי (20 מ"ג) או אטרופין (0.5 מ"ג) ועירוי תוך ורידי של נתרן צפאזולין (1 גרם) עם 100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% 30 דקות לפני הניתוח.
4. מניחים את המטופל בתנוחת השכיבה על שולחן הניתוחים לאחר הרדמה משולבת של אפידורל בעמוד השדרה.
5. יש לחטא את האזור הכירורגי ב-1% יודופור ולכסות אותו במגבות כירורגיות.

3. חי חי חד-זרועי שונה שחוסך כלי שיט

1. הוסיפו צנתר 16 צרפתי או 16Fr Foley, וסמנו את אתרי החתך בטוש עור.
2. העבירו את האשכים דרך חתך אנכי בקוטר 3-4 ס"מ.
3. חשוף את האגרטלים עם מהדק קיבוע אגרטל ליד כבל הזרע ליד האשכים. מעבירים קלע כלי דם דרך הרווח שבין הכדרורים לבין כלי הדם של vas deferens vasculature. יש למרוח את המתיחה על קלע כלי הדם, להפריד את רקמת החיבור במלקחיים מיקרוהמוסטטיים מתחת למיקרוסקופ ההפעלה ולחתוך בסכין חשמלית. נתקו בזהירות כלי דחייה עם המלקחיים המיקרוהמוסטטיים ב-1 ס"מ מהכדים שנדחו מתחת למיקרוסקופ הפועל (איור 1).
4. לאחר כריתת האגרטלים עם סכין (איור 2A), אשרו את טפיחותם של כלי הדם על ידי הזרקה של מתילן כחול מדולל עם מחט השקיה של 24 גרם המחוברת למזרק 1 מ"ל ותצפית על צבע בשתן, או על ידי הזרקה של תמיסת נתרן כלורי 0.9% ללא התנגדות או ריפלוקס (איור 2B).
5. מפרידים את ההדבקה בין הטוניקה וגינליס לאשכים עם מלקחיים מיקרוהמוסטטיים, וחותכים בסכין חשמלית לאחר פתיחת הטוניקה וגינליס. בחנו את האפידידימיס תחת המיקרוסקופ הפועל, ובחרו את האתר של צינורית אפידידימלית מורחבת לאנסטומוזיס. חותכים חתיכה בקוטר 5 מ"מ של הטוניקה האפידידימלית באמצעות מספריים עיניים במצב זה.
6. תעבירו לחלוטין את האגרטלים עם סכין, וליקטו את הקצה השבור של הכדים ליד האפידידימיס עם תפר משי, קלוע, בלתי ניתן לספיגה. נקבו את הטוניקה וגינליס באמצעות מלקחיים המוסטטיים והעבירו את החלק המבודד של האגרטלים דרך המנהרה כדי להגיע לאתר האנסטומוזה (איור 3A). תקן את הטוניקה vas deferens ו- epididymis באמצעות שני קטעים 8-0 תפרים פוליפרופילן, ולהבטיח את vas deferens הוא לא מעוות באותו זמן. השתמשו בקרישה דו-קוטבית מיקרוסקופית כדי לעצור את הדימום של כלי הדם כדי לשמור על השדה האופרטיבי נקי (איור 3B).
7. לאחר סימון ארבעה אתרי תפר על ה-vas deferens (התפלגות שווה-שווה בחלק של ה-vas deferens, איור 4A), בצעו את טכניקת התפר החד-זרועית המתוקנת הזו עבור LIVE באמצעות שני תפרים חד-זרועיים של פוליפרופילן 10-0⁷. מעבירים שתי מחטים דרך הנקודות הנחותות של שכבת הרירית הוואסלית בנפרד בנפרד באופן חיצוני (איור 4A: a1, b1), ומשתמשים במחזיק מיקרונידל כדי להרחיב מעט את לומן הווסאלי ולשלוט במדויק במחט שמתחת למיקרוסקופ. הימנעו מלהצמיד את המחט לדופן האחורית של הלומן (איור 4B). הזיזו את שתי המחטים במקביל ובאורך דרך אותה צינורית אפידידימלית.
8. מניחים שתי מחטים בצינורית האפידידימלית, הנפתחת לאורך בין שתי המחטים באמצעות סכין עיניים בזווית של 15° (איור 5A). שאפו את הנוזל האפידידימלי הזורם מהחתך בצינורית עם מחט השקיה של 24 גרם המחוברת למזרק של 1 מ"ל, ומסרו אותו לבוחן כדי לבדוק אם יש זרע (איור 5B).
9. שלפו בעדינות שתי מחטים בצינורית האפידידימלית בנפרד והעבירו אותן דרך הנקודות העליונות (איור 6A: a2, b2) של שכבת הרירית הווסאלית באופן מבפנים החוצה. לתפור את ההופעה של ה- vas deferens ואת הטוניקה האפידידימלית עם 8-0 ניתן לבצע תפר פוליפרופילן להפחתת המתח לפני שניתן לבצע אינטוסוס של הצינורית האפידידימלית לתוך הכדים (איור 6B).
10. תפר את קצה השרירים של ה-vas deferens ואת הטוניקה האפידידימלית באמצעות 10-12 תפרים מופרעים של פוליפרופילן 9-0 (איור 7).

4. טיפול לאחר הניתוח

1. יש לוודא כי המטופל ממתין 6 שעות לאחר הניתוח לפני האכילה, לוקח מנוחה במיטה במשך 3 ימים, ונמנע מעמידה או הליכה.
2. המשך אנטיביוטיקה תוך ורידית (נתרן cefazolin, 1 גרם עם 100 מ"ל של 0.9% תמיסת נתרן כלורי) לאחר הניתוח כדי למנוע זיהום בדרכי העיכול genitourinary או epididymitis.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

תוצאות

המחקר כלל 92 גברים שאובחנו עם אזוספרמיה משנית לחסימה אפידידימלית בבית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת סון יאט-סן, גואנגג'ואו, סין, ואשר עברו ניתוח בין ינואר 2017 לדצמבר 2018. הגיל הממוצע של 92 הגברים היה 30.77 ± 5.38 שנים (טווח: 20-47 שנים) (לוח 1). כל הגברים עברו את הטכניקה הדו-צדדית, החוסכת כלי...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

זיהומים במערכת העיכול גניטורינרית ואפידידימיטיס הם גורמים נפוצים ל-OA אפידידימלי. VE הפכה לשיטה חשובה לטיפול ב- OA אפידידימלי והיא מיושמת במרפאות מאז 2000⁴. Anastomosis של vas deferens ו epididymis מבוצעת עם תפרים מחט כפולה ללא שימור כלי של vas deferens ב MVE הקלאסי ^6,8,9

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD	21M1204	Dilute antibiotics, irrigate.
1 mL syringe	Kindly Medical, Shanghai	K20210826	inject diluted methylene blue or 0.9% sodium chloride solution
1% iodophor	Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD	Q/QFXD2	Disinfect the surgical area.
10-0 polypropylene sutures	Ethicon, LLC	REBBES	Used when anastomosing.
3-0 polyglactin 910 sutures	Ethicon, LLC	RGMCLH	Suture skin incisions at the end of surgery.
5-0 polyglactin 910 sutures	Ethicon, LLC	RBMMPQ	Suture skin incisions at the end of surgery.
8-0 polypropylene sutures	Ethicon, LLC	RDBBLS	Used when anastomosing.
9-0 polypropylene sutures	Ethicon, LLC	RABDTE	Used when anastomosing.
F16 urinary catheter	Well Lead Medical, Guangzhou	20190612	Drainage of urine due to long operation time.
micro haemostatic forceps	Shanghai Surgical Instrument Factory	W40350	Used in surgical procedures
micro scissors	Cheng-He,NingBo	HC-A008	Used in surgical procedures
micro tweezers	Cheng-He,NingBo	HC-A002	Used in surgical procedures
microneedle holder	Cheng-He,NingBo	HC-GN006	Used in surgical procedures
ophthalmic scissors	Shanghai Surgical Instrument Factory	Y00040	Used in surgical procedures
polyglactin 910 sutures	Ethicon, LLC	RBMMPQ	Suture skin incisions at the end of surgery.
silk braided non-absorbable suture	Ethicon, LLC	SB84G	ligate the broken end of the vas deferens
skin marker	Medplus Inc.	21120206	Mark surgical incisions and suture sites.
surgical microscope Carl Zeiss S88	Carl Zeiss	Carl Zeiss S88	Enlarge your field of vision during surgery.
vas-fixation clamp	Shanghai Surgical Instrument Factory	JCZ220	Used in surgical procedures