血管保留性显微外科纵向套叠血管表皮造口术治疗附睾梗阻性无精子症

摘要

本方案描述了一种保留血管的纵向肠套叠血管表皮造口术，使用现成的单针缝合线在中国，这是一种安全有效的手术，可以改善患者的通畅性和自然妊娠率。

摘要

附睾是梗阻性无精子症 （OA） 中梗阻的常见部位。自2000年以来，血管顶端骨造口术已成为治疗附睾OA的重要方法。经典的显微镜血管顶端切开术有两个挑战。首先，用双针缝合线进行输精管和附睾的吻合术。然而，中国缺乏高质量和具有成本效益的双针缝合线，这导致吻合术的难度增加和成功率低。其次，输精管的分离不会保留输精管系统，尽管输精管输精管在输精管、附睾和睾丸的血液供应中起着重要作用。这会影响吻合口区域和附睾的血液供应。

因此，该团队进行了创新的改进来解决这些问题。质量好、性价比高的单针缝合线，在中国等国家容易购买，用于显微外科纵向肠套叠血管表脑造口术。这样可以优化手术程序，缩短手术时间，同时保证吻合的成功率。创新性地提出了保留输精管血管的手术方法，因为附睾OA的病因在中国主要是炎症性的。使用显微外科镊子分离和保护脉管系统，最大限度地保护输精管和附睾的血液供应。术后随访通畅率达到81.7%，表明手术治疗效果较好。

引言

不孕夫妇的人数每年都在增加。OA发生在20%-40%的育龄男性无精子症病例中¹。附睾梗阻约占OA病例的30%，是最常见的梗阻部位之一。然而，这一比例在中国可能更高^2，3。OA的治疗因梗阻部位而异。OA 的常见病因包括输精管切除术、泌尿生殖道感染、泌尿生殖系统结核、医源性损伤和特发性梗阻。在中国，OA的病因多为泌尿生殖道感染或附睾炎引起的附睾梗阻，而输精管切除术是西方国家最常见的病因^2，3。这两种类型的梗阻需要略有不同的手术方法。

显微外科血管表雄腺造口术（MVE）自2000年以来已成为治疗附睾OA的重要方法⁴。MVE是男性显微外科手术中最具挑战性的手术，包括显微外科端到端单肾小管吻合术、端到端吻合口术、三角测量、肾小管内陷术和肾小管肠套叠技术⁵.纵向肠套叠血管表切开术（LIVE）更有利，因为附睾小管^6，7，8的开口更宽。基于本案在中国的特点，提出了一种基于改进的单臂缝合MVE技术，改进的、保留船舶的、改良的单臂缝合LIVE技术。该技术不仅可以在不易获得双针缝合的区域进行血管表皮环切术（VE），还可以保留输精管的脉管系统并维持正常的生理结构。

研究方案

该研究获得中山大学第一附属医院的批准。诊断标准、手术适应证和禁忌证均符合《男科诊疗指南》和《中国男科学会》和《欧洲泌尿外科学会性健康和生殖健康指南》的专家共识。如果女性伴侣患有影响生育能力的疾病，则患者将被排除在本研究之外。

1. 操作仪器

1. 确保 材料表中提到的灭菌器械和其他设备的可用性。

2. 操作准备

1. 手术前准备肠道（排便）。
2. 手术前准备会阴皮肤（通过剃掉头发）。
3. 在手术前30分钟肌肉注射东莨菪碱（20mg）或阿托品（0.5mg）和静脉输注头孢唑啉钠（1g）与100mL0.9%氯化钠溶液。
4. 脊髓-硬膜外联合麻醉后，将患者置于手术台上的仰卧位。
5. 用1%碘伏消毒手术区域，并用手术巾覆盖。

3.船舶备用改装单臂LIVE

1. 插入16法式或16Fr Foley导管，并用皮肤标记标记切口部位。
2. 通过3-4厘米垂直阴囊切口输送睾丸。
3. 用输精管固定夹在睾丸附近的精索旁边，暴露输精管。将血管吊带穿过输精管和输精管输精管系统之间的空间。对血管吊带施加牵引力，在手术显微镜下用微静力镊子分离结缔组织，并用电刀切割。在手术显微镜下，用微恒力镊子小心地将顺从血管分离1厘米处（图1）。
4. 用刀对输精管进行血液切除术后（图2A），通过用连接到1mL注射器的24G灌溉针头注射稀释的亚甲蓝并观察尿液中的染料，或通过注射0.9%氯化钠溶液无阻力或反流来确认输精管的通畅性（图2B）。
5. 用微恒镊子分离阴道和睾丸之间的粘连，并在打开束腰阴道后用电刀切割。在手术显微镜下检查附睾，并选择扩张的附睾小管部位进行吻合。在此位置使用眼科剪刀切割一块直径为5毫米的附睾外衣。
6. 用刀完全切开输精管，并用丝状，编织，不可吸收的缝合线将附睾附近的输精管断裂端进行缝合。使用止血镊子穿孔阴道，并通过隧道通过输精管的孤立部分到达吻合口部位（图3A）。修复输精管和附睾外衣使用两个中断的8-0聚丙烯缝合线，并确保输精管不会同时扭曲。使用显微镜下双极凝固以阻止输精管出血，以保持手术区域清晰（图3B）。
7. 在输精管上标记四个缝合点（输精管部分的等距分布， 图4A）后，使用两个单臂10-0聚丙烯缝合线⁷执行这种改进的单臂缝合技术用于LIVE。用两根针以由外而内的方式分别穿过血管粘膜层的下部（图4A:a1，b1），使用微针支架稍微扩张血管腔并在显微镜下精确控制针头。避免将针头钩入管腔的后壁（图4B）。将两根针平行纵向移动，穿过同一附睾小管。
8. 将两根针放入附睾小管中，使用15°眼科刀在两根针之间纵向打开（图5A）。用连接到1mL注射器的24G冲洗针头抽吸从小管切口流出的附睾液，并将其交给检查者检查精子（图5B）。
9. 分别在附睾小管中轻轻拔出两根针，并以由内而外的方式将它们穿过血管粘膜层的上点（图6A:a2，b2）。用8-0缝合输精管和附睾外衣的外膜可以进行聚丙烯缝合线以降低附睾小管进入输精管的肠套叠前的张力（图6B）。
10. 使用9-0聚丙烯的10-12根中断缝合线缝合输精管和附睾外衣的肌肉边缘（图7）。

4. 术后护理

1. 确保患者在手术后等待6小时后进食，卧床休息3天，避免站立或行走。
2. 术后继续静脉注射抗生素（头孢唑啉钠，1 g，100 mL 0.9%氯化钠溶液），以避免泌尿生殖道感染或附睾炎。

结果

一项研究纳入了92名在中国广州中山大学附属医院被诊断患有继发于附睾梗阻的无精子症的男性，他们在2017年1月至2018年12月期间接受了手术。92名男性的平均年龄为30.77±5.38岁（范围:20-47岁）（表1）。所有男性均接受了双侧容器保留，改进，单臂技术进行LIVE，平均手术时间为223.59±31.73 min。未发现术后并发症或严重不良事件。建立了定期随访计划，在术后6周进行第一次精液分析，然?...

讨论

泌尿生殖道感染和附睾炎是附睾OA的常见原因。VE已成为治疗附睾OA的重要方法，自2000年以来已在临床上应用⁴。输精管和附睾的吻合术是用双针缝合线进行的，在经典的MVE^6，8，9中不保留输精管的血管。由于双针缝合线价格昂贵且不易获得，且我国大多数患者的病因与西方国家不同，因此提出了血管保存技术?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD	21M1204	Dilute antibiotics, irrigate.
1 mL syringe	Kindly Medical, Shanghai	K20210826	inject diluted methylene blue or 0.9% sodium chloride solution
1% iodophor	Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD	Q/QFXD2	Disinfect the surgical area.
10-0 polypropylene sutures	Ethicon, LLC	REBBES	Used when anastomosing.
3-0 polyglactin 910 sutures	Ethicon, LLC	RGMCLH	Suture skin incisions at the end of surgery.
5-0 polyglactin 910 sutures	Ethicon, LLC	RBMMPQ	Suture skin incisions at the end of surgery.
8-0 polypropylene sutures	Ethicon, LLC	RDBBLS	Used when anastomosing.
9-0 polypropylene sutures	Ethicon, LLC	RABDTE	Used when anastomosing.
F16 urinary catheter	Well Lead Medical, Guangzhou	20190612	Drainage of urine due to long operation time.
micro haemostatic forceps	Shanghai Surgical Instrument Factory	W40350	Used in surgical procedures
micro scissors	Cheng-He,NingBo	HC-A008	Used in surgical procedures
micro tweezers	Cheng-He,NingBo	HC-A002	Used in surgical procedures
microneedle holder	Cheng-He,NingBo	HC-GN006	Used in surgical procedures
ophthalmic scissors	Shanghai Surgical Instrument Factory	Y00040	Used in surgical procedures
polyglactin 910 sutures	Ethicon, LLC	RBMMPQ	Suture skin incisions at the end of surgery.
silk braided non-absorbable suture	Ethicon, LLC	SB84G	ligate the broken end of the vas deferens
skin marker	Medplus Inc.	21120206	Mark surgical incisions and suture sites.
surgical microscope Carl Zeiss S88	Carl Zeiss	Carl Zeiss S88	Enlarge your field of vision during surgery.
vas-fixation clamp	Shanghai Surgical Instrument Factory	JCZ220	Used in surgical procedures