Vasoepididimostomía por invaginación longitudinal microquirúrgica con preservación de vasos para tratar la azoospermia obstructiva epidídima

Resumen

El presente protocolo describe una vasoepididimostomía longitudinal de invaginación intestinal que preserva los vasos utilizando suturas de una sola aguja fácilmente disponibles en China, un procedimiento seguro y efectivo, que puede mejorar la permeabilidad de las pacientes y las tasas naturales de embarazo.

Resumen

El epidídimo es un sitio común de obstrucción en la azoospermia obstructiva (OA). La vasoepididimostomía se ha convertido en un método importante para el tratamiento de la OA epidídima desde el año 2000. Hay dos desafíos en la vasoepididimostomía microscópica clásica. En primer lugar, la anastomosis de los conductos deferentes y el epidídimo se realiza con suturas de doble aguja. Sin embargo, hay una falta de suturas de doble aguja de buena calidad y rentables en China, lo que conduce a una mayor dificultad y bajas tasas de éxito de la anastomosis. En segundo lugar, la separación de los conductos deferentes no retiene la vasculatura, aunque la vasculatura de los conductos deferentes juega un papel importante en el suministro de sangre a los conductos deferentes, el epidídimo y los testículos. Esto afecta el suministro de sangre al área anastomótica y al epidídimo.

Por lo tanto, este equipo ha realizado mejoras innovadoras para abordar estos problemas. Las suturas de una sola aguja, rentables y de buena calidad, que son fáciles de comprar en China y otros países, se utilizaron en la vasoepididimostomía por invaginación longitudinal microquirúrgica. Esto puede optimizar el procedimiento de operación y acortar el tiempo de operación al tiempo que garantiza la tasa de éxito de la anastomosis. El método quirúrgico de preservación de los vasos del conducto deferente se propuso de manera innovadora porque la etiología de la OA epidídima es principalmente inflamatoria en China. La protección del suministro de sangre a los conductos deferentes y epidídimo se maximiza utilizando fórceps microquirúrgicos para separar y proteger la vasculatura. La permeabilidad alcanzó el 81,7% en el seguimiento postoperatorio, lo que indica un mejor efecto del tratamiento quirúrgico.

Introducción

El número de parejas infértiles ha ido aumentando anualmente; La OA ocurre en el 20% -40% de los casos de azoospermia en hombres en edad reproductiva¹. La obstrucción epidídima representa aproximadamente el 30% de los casos de OA y es uno de los sitios de obstrucción más comunes. Sin embargo, esta proporción puede ser mayor en China ^2,3. El tratamiento para la OA varía según el sitio de la obstrucción. Las causas comunes de OA incluyen vasectomía, infección del tracto genitourinario, tuberculosis genitourinaria, lesión iatrogénica y obstrucción idiopática. La etiología de la OA en China es principalmente la obstrucción epidídima causada por infección del tracto genitourinario o epididimitis, mientras que la vasectomía es la etiología más común en los países occidentales ^2,3. Los dos tipos de obstrucciones requieren enfoques quirúrgicos ligeramente diferentes.

La vasoepididimostomía microquirúrgica (MVE) se ha convertido en un método importante para el tratamiento de la OA epidídima desde el año 2000⁴. La MVE es la operación más desafiante en microcirugía masculina, incluyendo anastomosis microquirúrgica de extremo a extremo de un solo túbulo, anastomosis de extremo a lado, triangulación, invaginación tubular y técnicas de invaginación tubular⁵. La vasoepididimostomía por invaginación intestinal longitudinal (LIVE) es más ventajosa debido a la abertura más ancha del túbulo epidídimo ^6,7,8. Sobre la base de las características de este caso (presentado aquí) en China, se propuso una técnica LIVE mejorada, conservadora de buques, modificada y de un solo brazo basada en una técnica MVE de sutura de un solo brazo modificada. Esta técnica no solo permite realizar vasoepididimostomía (EV) en áreas donde las suturas de doble aguja no están fácilmente disponibles, sino que también preserva la vasculatura de los conductos deferentes y mantiene la estructura fisiológica normal.

Protocolo

El estudio fue aprobado por el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-Sen. Los criterios diagnósticos, las indicaciones quirúrgicas y las contraindicaciones se ajustaron a las Directrices para el diagnóstico y tratamiento de la andrología y el consenso de expertos de la Sociedad China de Andrología y la Asociación Europea de Directrices de Urología para la Salud Sexual y Reproductiva. Un paciente sería excluido de este estudio si la pareja femenina tuviera condiciones médicas que afectan la fertilidad.

1. Instrumentos de funcionamiento

1. Asegurar la disponibilidad de instrumentos esterilizados y otros equipos mencionados en la Tabla de Materiales.

2. Preparación para la operación

1. Preparar el intestino antes de la cirugía (por defecación).
2. Prepare la piel perineal antes de la cirugía (afeitándose el cabello).
3. Administrar escopolamina intramuscular (20 mg) o atropina (0,5 mg) y una infusión intravenosa de cefazolina sódica (1 g) con 100 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% 30 min antes de la cirugía.
4. Coloque al paciente en posición supina sobre la mesa de operaciones después de la anestesia espinal-epidural combinada.
5. Desinfecte el área quirúrgica con yodóforo al 1% y cúbrala con toallas quirúrgicas.

3. Live de un solo brazo modificado con preservación de buques

1. Inserte un catéter Foley de 16 French o 16Fr y marque los sitios de incisión con un marcador cutáneo.
2. Entregue el testículo a través de una incisión escrotal vertical de 3-4 cm.
3. Exponga los conductos deferentes con una abrazadera de fijación de conductos junto al cordón espermático cerca del testículo. Pase un cabestrillo vascular a través del espacio entre el conducto deferente y la vas deferensa vasculature. Aplique tracción al cabestrillo vascular, separe el tejido conectivo con pinzas microhemostáticas bajo el microscopio quirúrgico y corte con un cuchillo eléctrico. Disociar cuidadosamente los vasos deferentes con las pinzas microhemostáticas a 1 cm de los conductos deferentes bajo el microscopio de operación (Figura 1).
4. Después de hemisectar los conductos deferentes con un cuchillo (Figura 2A), confirmar la permeabilidad de los conductos deferentes mediante inyección de azul de metileno diluido con una aguja de riego de 24 G conectada a una jeringa de 1 ml y observación de colorante en la orina, o mediante inyección de solución de cloruro de sodio al 0,9% sin resistencia ni reflujo (Figura 2B).
5. Separe la adhesión entre la túnica vaginal y el testículo con pinzas microhemostáticas, y corte con un cuchillo eléctrico después de abrir la túnica vaginal. Examine el epidídimo bajo el microscopio quirúrgico y seleccione el sitio del túbulo epidídimo dilatado para la anastomosis. Corte un trozo de 5 mm de diámetro de la túnica epidídima usando tijeras oftálmicas en esta posición.
6. Transecte completamente los conductos deferentes con un cuchillo y liga el extremo roto de los conductos deferentes cerca del epidídimo con sutura de seda, trenzada y no absorbible. Perforar la túnica vaginal con fórceps hemostáticos y pasar la parte aislada del conducto deferente a través del túnel para llegar al sitio de anastomosis (Figura 3A). Arreglar los conductos deferentes y la túnica epidídimo usando dos interrumpidos 8-0 suturas de polipropileno y aseguran que el conducto deferente no se tuerza al mismo tiempo. Use coagulación bipolar microscópica para evitar que los conductos deferentes sangren para mantener el campo operatorio despejado (Figura 3B).
7. Después de marcar cuatro sitios de sutura en los conductos deferentes (distribución equidistante en la sección de los conductos deferentes, Figura 4A), realice esta técnica de sutura de un solo brazo modificada para LIVE utilizando dos suturas de polipropileno 10-0 de un solo brazo⁷. Pase dos agujas a través de los puntos inferiores de la capa de mucosa vasalla por separado de afuera hacia adentro (Figura 4A: a1, b1), usando un soporte de microagujas para dilatar ligeramente la luz vasalla y controlar con precisión la aguja bajo el microscopio. Evite enganchar la aguja en la pared posterior del lumen (Figura 4B). Mueva las dos agujas en paralelo y longitudinalmente a través del mismo túbulo epidídimo.
8. Coloque dos agujas en el túbulo epidídimo, abiertas longitudinalmente entre las dos agujas con un cuchillo oftálmico de 15° (Figura 5A). Aspire el líquido epidídimo que fluye de la incisión en el túbulo con una aguja de riego de 24 G conectada a una jeringa de 1 ml, y entréguelo a un examinador para verificar si hay espermatozoides (Figura 5B).
9. Extraiga suavemente dos agujas en el túbulo epidídimo por separado y páselas a través de los puntos superiores (Figura 6A: a2, b2) de la capa mucosa vasalla de adentro hacia afuera. Sutura la adventicia de los conductos deferentes y la túnica epidídima con un 8-0 Se puede realizar una sutura de polipropileno para reducir la tensión antes de la invaginación del túbulo epidídimo en los conductos deferentes (Figura 6B).
10. Suturar el borde muscular del conducto deferente y la túnica epidídima utilizando 10-12 suturas interrumpidas de polipropileno 9-0 (Figura 7).

4. Cuidados postoperatorios

1. Asegúrese de que el paciente espere 6 h después de la operación antes de comer, tome reposo en cama durante 3 días y evite pararse o caminar.
2. Continuar con antibióticos intravenosos (cefazolina sódica, 1 g con 100 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9%) después de la cirugía para evitar la infección del tracto genitourinario o epididimitis.

Resultados

Un estudio incluyó a 92 hombres que fueron diagnosticados con azoospermia secundaria a obstrucción epidídima en el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-Sen, Guangzhou, China, y que se sometieron a una operación entre enero de 2017 y diciembre de 2018. La edad promedio de los 92 varones fue de 30,77 ± 5,38 años (rango: 20-47 años) (Tabla 1). Todos los hombres se sometieron a la técnica bilateral de ahorro de embarcaciones, modificada y de un solo brazo para LIVE, y el tiempo medio de...

Discusión

Las infecciones del tracto genitourinario y la epididimitis son causas comunes de OA epidídima. La EV se ha convertido en un método importante para tratar la OA epidídima y se ha aplicado en clínicas desde el año 2000⁴. La anastomosis de los conductos deferentes y epidídimo se realiza con suturas de doble aguja sin conservar los vasos de los conductos deferentes en el clásico MVE ^6,8,9. Debido a qu...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD	21M1204	Dilute antibiotics, irrigate.
1 mL syringe	Kindly Medical, Shanghai	K20210826	inject diluted methylene blue or 0.9% sodium chloride solution
1% iodophor	Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD	Q/QFXD2	Disinfect the surgical area.
10-0 polypropylene sutures	Ethicon, LLC	REBBES	Used when anastomosing.
3-0 polyglactin 910 sutures	Ethicon, LLC	RGMCLH	Suture skin incisions at the end of surgery.
5-0 polyglactin 910 sutures	Ethicon, LLC	RBMMPQ	Suture skin incisions at the end of surgery.
8-0 polypropylene sutures	Ethicon, LLC	RDBBLS	Used when anastomosing.
9-0 polypropylene sutures	Ethicon, LLC	RABDTE	Used when anastomosing.
F16 urinary catheter	Well Lead Medical, Guangzhou	20190612	Drainage of urine due to long operation time.
micro haemostatic forceps	Shanghai Surgical Instrument Factory	W40350	Used in surgical procedures
micro scissors	Cheng-He,NingBo	HC-A008	Used in surgical procedures
micro tweezers	Cheng-He,NingBo	HC-A002	Used in surgical procedures
microneedle holder	Cheng-He,NingBo	HC-GN006	Used in surgical procedures
ophthalmic scissors	Shanghai Surgical Instrument Factory	Y00040	Used in surgical procedures
polyglactin 910 sutures	Ethicon, LLC	RBMMPQ	Suture skin incisions at the end of surgery.
silk braided non-absorbable suture	Ethicon, LLC	SB84G	ligate the broken end of the vas deferens
skin marker	Medplus Inc.	21120206	Mark surgical incisions and suture sites.
surgical microscope Carl Zeiss S88	Carl Zeiss	Carl Zeiss S88	Enlarge your field of vision during surgery.
vas-fixation clamp	Shanghai Surgical Instrument Factory	JCZ220	Used in surgical procedures