Gefäßschonende mikrochirurgische Längsintussuszeption Vasoepididymostomie zur Behandlung der adididaktischen obstruktiven Azoospermie

Zusammenfassung

Das vorliegende Protokoll beschreibt eine gefäßschonende, longitudinale Intussuszeptionsvasodidenmostomie unter Verwendung leicht verfügbarer Einzelnadelnähte in China, ein sicheres und wirksames Verfahren, das die Durchgängigkeit der Patienten und die natürlichen Schwangerschaftsraten verbessern kann.

Zusammenfassung

Der Nebenhoden ist ein häufiger Ort der Obstruktion bei obstruktiver Azoospermie (OA). Die Vasoepididymostomie ist seit dem Jahr 2000 zu einer wichtigen Methode zur Behandlung der Nebenhoden-OA geworden. Es gibt zwei Herausforderungen in der klassischen mikroskopischen Vasoepididymostomie. Zuerst wird die Anastomose des Vas deferens und des Nebenhodens mit Doppelnadelnähten durchgeführt. In China mangelt es jedoch an qualitativ hochwertigen und kostengünstigen Doppelnadelnähten, was zu erhöhten Schwierigkeiten und schlechten Erfolgsraten der Anastomose führt. Zweitens hält die Trennung des Vasis deferens das Gefäßsystem nicht aufrecht, obwohl das Vasa-deferens-Gefäßsystem eine wichtige Rolle bei der Blutversorgung des Vas deferens, des Nebenhodens und der Hoden spielt. Dies beeinflusst die Blutversorgung des anastomotischen Bereichs und der Nebenhoden.

Daher hat dieses Team innovative Verbesserungen vorgenommen, um diese Probleme anzugehen. Hochwertige, kostengünstige Einzelnadelnähte, die in China und anderen Ländern leicht zu kaufen sind, wurden in der mikrochirurgischen Längsin-Intussuszeptionsvasodidymostomie verwendet. Dies kann den Operationsablauf optimieren und die Betriebszeit verkürzen, während gleichzeitig die Erfolgsrate der Anastomose sichergestellt wird. Die chirurgische Methode zur Erhaltung der Vas deferens-Gefäße wurde innovativ vorgeschlagen, da die Ätiologie der Nebenhoden-OA in China hauptsächlich entzündlich ist. Der Schutz der Blutversorgung des Vas deferens und des Nebenhodens wird durch mikrochirurgische Pinzetten maximiert, um das Gefäßsystem zu trennen und zu schützen. Die Durchgängigkeit erreichte in der postoperativen Nachsorge 81,7%, was auf einen besseren chirurgischen Behandlungseffekt hinweist.

Einleitung

Die Zahl der unfruchtbaren Paare nimmt jährlich zu; OA tritt in 20% -40% der Azoospermie-Fälle bei Männern im gebärfähigen Alter^{von 1} auf. Die epididymale Obstruktion macht etwa 30% der OA-Fälle aus und ist eine der häufigsten Obstruktionsstellen. Dieser Anteil könnte jedoch in China höher sein ^2,3. Die Behandlung von OA variiert je nach Ort der Obstruktion. Die häufigsten Ursachen für OA sind Vasektomie, Urogenitalwegsinfektion, Urogenitaltuberkulose, iatrogene Verletzung und idiopathische Obstruktion. Die Ätiologie von OA in China ist meist eine epididymale Obstruktion, die durch eine Infektion des Urogenitaltraktes oder eine Epididymitis verursacht wird, während die Vasektomie die häufigste Ätiologie in westlichen Ländern ist ^2,3. Die beiden Arten von Obstruktionen erfordern leicht unterschiedliche chirurgische Ansätze.

Die mikrochirurgische Vasoepididymostomie (MVE) ist seit 2000 zu einer wichtigen Methode zur Behandlung der adididymalen OA^{geworden 4}. MVE ist die anspruchsvollste Operation in der männlichen Mikrochirurgie, einschließlich mikrochirurgischer End-to-End-Einzeltubuli-Anastomose, End-to-Side-Anastomose, Triangulation, tubulärer Invagination und tubulärer Intussuszeptionstechniken⁵. Die longitudinale Intussuszeption Vasoepididymostomie (LIVE) ist vorteilhafter wegen der breiteren Öffnung des Nebenhodentubuli ^6,7,8. Basierend auf den Merkmalen dieses Falles (hier vorgestellt) in China wurde eine verbesserte, schiffsschonende, modifizierte, einarmige Naht-LIVE-Technik vorgeschlagen, die auf einer modifizierten einarmigen Naht-MVE-Technik basiert. Diese Technik ermöglicht nicht nur die Durchführung der Vasoepididymostomie (VE) in Bereichen, in denen Doppelnadelnähte nicht ohne weiteres verfügbar sind, sondern bewahrt auch das Gefäßsystem des Vas deferens und erhält die normale physiologische Struktur.

Protokoll

Die Studie wurde vom First Affiliated Hospital der Sun Yat-Sen University genehmigt. Diagnostische Kriterien, chirurgische Indikationen und Kontraindikationen entsprachen den Leitlinien für die Diagnose und Behandlung der Andrologie und dem Expertenkonsens der Chinesischen Gesellschaft für Andrologie und der Europäischen Vereinigung für Urologie-Leitlinien für sexuelle und reproduktive Gesundheit. Ein Patient würde von dieser Studie ausgeschlossen, wenn die Partnerin medizinische Bedingungen hatte, die die Fruchtbarkeit beeinträchtigten.

1. Instrumente für den Betrieb

1. Stellen Sie die Verfügbarkeit sterilisierter Instrumente und anderer in der Materialtabelle aufgeführter Geräte sicher.

2. Vorbereitung auf den Betrieb

1. Bereiten Sie den Darm vor der Operation vor (durch Defäkation).
2. Bereiten Sie die perineale Haut vor der Operation vor (indem Sie die Haare abrasieren).
3. Intramuskuläres Scopolamin (20 mg) oder Atropin (0,5 mg) und eine intravenöse Infusion von Cefazolin-Natrium (1 g) mit 100 ml 0,9% iger Natriumchloridlösung 30 min vor der Operation verabreichen.
4. Legen Sie den Patienten nach einer kombinierten Spinal-Epiduralanästhesie in Rückenlage auf den Operationstisch.
5. Desinfizieren Sie den Operationsbereich mit 1% Jodophor und bedecken Sie ihn mit OP-Handtüchern.

3. Schiffsschonend modifizierte einarmige LIVE

1. Setzen Sie einen 16 French oder 16Fr Foley Katheter ein und markieren Sie die Inzisionsstellen mit einem Hautmarker.
2. Bringen Sie den Hoden durch einen 3-4 cm vertikalen Skrotalschnitt ab.
3. Legen Sie den Vas deferens mit einer Vas-Fixationsklemme neben dem Samenstrang in der Nähe des Hodens frei. Führen Sie eine Gefäßschlinge durch den Raum zwischen dem Vas deferens und dem Vaskulatur des Vasculatures Vasculatur. Wenden Sie Traktion auf die Gefäßschlinge an, trennen Sie das Bindegewebe mit einer mikrohämostatischen Pinzette unter dem Operationsmikroskop und schneiden Sie es mit einem elektrischen Messer ab. Dissoziieren Sie vorsichtig respektvolle Gefäße mit der mikrohämostatischen Pinzette um 1 cm von den Vas deferens unter dem Operationsmikroskop (Abbildung 1).
4. Nach der Hemisektion des Vas deferens mit einem Messer (Abbildung 2A) ist die Durchgängigkeit des Vas deferens durch Injektion von verdünntem Methylenblau mit einer 24 G Spülnadel, die mit einer 1-ml-Spritze verbunden ist, und Beobachtung des Farbstoffs im Urin oder durch Injektion einer 0,9%igen Natriumchloridlösung ohne Widerstand oder Reflux zu bestätigen (Abbildung 2B).
5. Trennen Sie die Adhäsion zwischen der Tunica vaginalis und dem Hoden mit einer mikrohämostatischen Pinzette und schneiden Sie sie nach dem Öffnen der Tunica vaginalis mit einem elektrischen Messer ab. Untersuchen Sie den Nebenhoden unter dem Operationsmikroskop und wählen Sie die Stelle des erweiterten Nebenhodentubuli für die Anastomose. Schneiden Sie an dieser Stelle ein Stück der Nebenhodentunika mit einer Kugelschere mit einem Durchmesser von 5 mm ab.
6. Transektieren Sie den Vas deferens vollständig mit einem Messer und lizieren Sie das gebrochene Ende des Vas deferens in der Nähe des Nebenhodens mit Seide, geflochtener, nicht resorbierbarer Naht. Perforieren Sie die Tunica vaginalis mit einer hämostatischen Pinzette und führen Sie den isolierten Teil des Vas deferens durch den Tunnel, um die Anastomosestelle zu erreichen (Abbildung 3A). Fixieren Sie die Vas deferens und die Nebenhodentunika mit zwei unterbrochenen 8-0 Polypropylen näht und stellt sicher, dass der Vas deferens nicht gleichzeitig verdreht wird. Verwenden Sie eine mikroskopisch kleine bipolare Koagulation, um die Blutung des Vas deferens zu stoppen, um das Operationsfeld klar zu halten (Abbildung 3B).
7. Nach der Markierung von vier Nahtstellen auf dem Vas deferens (äquidistante Verteilung auf dem Abschnitt des Vas deferens, Abbildung 4A) führen Sie diese modifizierte einarmige Nahttechnik für LIVE mit zwei einarmigen 10-0 Polypropylennähten^{durch 7}. Führen Sie zwei Nadeln getrennt von außen durch die unteren Punkte der Vasalschleimhautschicht (Abbildung 4A: a1, b1), wobei Sie einen Mikronadelhalter verwenden, um das Vasalllumen leicht zu erweitern und die Nadel unter dem Mikroskop genau zu kontrollieren. Vermeiden Sie es, die Nadel in die Rückwand des Lumens einzuhaken (Abbildung 4B). Bewegen Sie die beiden Nadeln parallel und längs durch denselben Nebenhodentubuli.
8. Legen Sie zwei Nadeln in den Nebenhodentubuli, der mit einem 15°-Augenmesser längs zwischen den beiden Nadeln geöffnet wird (Abbildung 5A). Saugen Sie die Nebenhodenflüssigkeit, die aus dem Einschnitt im Tubulus fließt, mit einer 24 G Spülnadel ab, die mit einer 1-ml-Spritze verbunden ist, und geben Sie sie einem Untersucher, um nach Spermien zu suchen (Abbildung 5B).
9. Ziehen Sie vorsichtig zwei Nadeln im Nebenhodentubuli getrennt heraus und führen Sie sie durch die oberen Punkte (Abbildung 6A: a2, b2) der Vasalschleimhautschicht von innen nach außen. Nähen Sie die Adventitia des Vas deferens und der Nebenhodentunika mit einem 8-0 Polypropylennaht zur Verringerung der Spannung vor der Invagination des Nebenhodentubuli in den Vas deferens kann durchgeführt werden (Abbildung 6B).
10. Vernähen Sie den Muskelrand des Vas deferens und der Nebenhodentunika mit 10-12 unterbrochenen Nähten aus 9-0 Polypropylen (Abbildung 7).

4. Nachsorge

1. Stellen Sie sicher, dass der Patient 6 Stunden nach der Operation vor dem Essen wartet, 3 Tage Bettruhe nimmt und Stehen oder Gehen vermeidet.
2. Setzen Sie die intravenösen Antibiotika (Cefazolin-Natrium, 1 g mit 100 ml 0,9% iger Natriumchloridlösung) nach der Operation fort, um eine Infektion der Urogenitaltrakte oder Epididymitis zu vermeiden.

Ergebnisse

Eine Studie umfasste 92 Männer, bei denen im First Affiliated Hospital der Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China, eine Azoospermie als Folge einer epididymalen Obstruktion diagnostiziert wurde und die zwischen Januar 2017 und Dezember 2018 operiert wurden. Das Durchschnittsalter der 92 Männer betrug 30,77 ± 5,38 Jahre (Bereich: 20-47 Jahre) (Tabelle 1). Alle Männer durchliefen die bilaterale schiffsschonende, modifizierte, einarmige Technik für LIVE, und die durchschnittliche Einsatzzeit betrug 2...

Diskussion

Urogenitaltraktinfektionen und Epididymitis sind häufige Ursachen für epididymale OA. VE hat sich zu einer wichtigen Methode zur Behandlung von epididymaler OA entwickelt und wird seit 2000 in Kliniken^{angewendet 4}. Die Anastomose des Vas deferens und des Nebenhodens wird mit Doppelnadelnähten durchgeführt, ohne Gefäße des Vas deferens im klassischen MVE ^6,8,9 zu konservieren. Da Doppelnadelnähte te...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD	21M1204	Dilute antibiotics, irrigate.
1 mL syringe	Kindly Medical, Shanghai	K20210826	inject diluted methylene blue or 0.9% sodium chloride solution
1% iodophor	Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD	Q/QFXD2	Disinfect the surgical area.
10-0 polypropylene sutures	Ethicon, LLC	REBBES	Used when anastomosing.
3-0 polyglactin 910 sutures	Ethicon, LLC	RGMCLH	Suture skin incisions at the end of surgery.
5-0 polyglactin 910 sutures	Ethicon, LLC	RBMMPQ	Suture skin incisions at the end of surgery.
8-0 polypropylene sutures	Ethicon, LLC	RDBBLS	Used when anastomosing.
9-0 polypropylene sutures	Ethicon, LLC	RABDTE	Used when anastomosing.
F16 urinary catheter	Well Lead Medical, Guangzhou	20190612	Drainage of urine due to long operation time.
micro haemostatic forceps	Shanghai Surgical Instrument Factory	W40350	Used in surgical procedures
micro scissors	Cheng-He,NingBo	HC-A008	Used in surgical procedures
micro tweezers	Cheng-He,NingBo	HC-A002	Used in surgical procedures
microneedle holder	Cheng-He,NingBo	HC-GN006	Used in surgical procedures
ophthalmic scissors	Shanghai Surgical Instrument Factory	Y00040	Used in surgical procedures
polyglactin 910 sutures	Ethicon, LLC	RBMMPQ	Suture skin incisions at the end of surgery.
silk braided non-absorbable suture	Ethicon, LLC	SB84G	ligate the broken end of the vas deferens
skin marker	Medplus Inc.	21120206	Mark surgical incisions and suture sites.
surgical microscope Carl Zeiss S88	Carl Zeiss	Carl Zeiss S88	Enlarge your field of vision during surgery.
vas-fixation clamp	Shanghai Surgical Instrument Factory	JCZ220	Used in surgical procedures