Vasoepididymostomia Microsúrgica E Microsúrgica De Vasoepididymostomia para Tratar Azoospermia Obstrutiva Epididímal

Resumo

O presente protocolo descreve uma vasoepididymostomia intusdiscepção longitudinal e poupadora de vasoepididymostomias prontamente disponíveis na China, um procedimento seguro e eficaz, que pode melhorar as taxas de patência e gravidez natural dos pacientes.

Resumo

A epidídida é um local comum de obstrução na azoospermia obstrutiva (OA). Vasoepididymostomia tornou-se um importante método para o tratamento de OA epididímal desde 2000. Há dois desafios na vasoepididymostomia microscópica clássica. Primeiro, a anastomose dos vasos deferens e epidídis é realizada com suturas de agulha dupla. No entanto, há uma falta de suturas de agulha dupla de boa qualidade e econômicas na China, o que leva a maior dificuldade e baixas taxas de sucesso da anastomose. Em segundo lugar, a separação dos vasos deferens não retém vasculatura, embora o vas deferens vasculatura desempenha um papel importante no suprimento de sangue para os vasos deferens, epidídis e testis. Isso afeta o suprimento de sangue para a área anastomótica e epidídicos.

Por isso, essa equipe tem feito melhorias inovadoras para resolver esses problemas. Suturas de boa qualidade, econômicas e de agulha única, fáceis de comprar na China e em outros países, foram usadas na vasoepididymostomia microsúrgica longitudinal. Isso pode otimizar o procedimento de operação e encurtar o tempo de operação, garantindo a taxa de sucesso da anastomose. O método cirúrgico de preservação dos vasos vas deferens foi inovadormente proposto porque a etiologia do OA epidídmico é principalmente inflamatória na China. A proteção do suprimento de sangue para os vasos deferens e epidídicos é maximizada usando fórceps microcirúrgicos para separar e proteger a vasculatura. A patency atingiu 81,7% no seguimento pós-operatório, indicando melhor efeito de tratamento cirúrgico.

Introdução

O número de casais inférteis vem aumentando anualmente; OA ocorre em 20%-40% dos casos de azoospermia em homens de idade reprodutiva¹. A obstrução epidídica é responsável por aproximadamente 30% dos casos de OA e é um dos locais de obstrução mais comuns. No entanto, essa proporção pode ser maior na China ^2,3. O tratamento para OA varia dependendo do local da obstrução. As causas comuns da OA incluem vasectomia, infecção do trato genitourinary, tuberculose genitourinary, lesão iatrogênica e obstrução idiopática. A etiologia da OA na China é principalmente obstrução epidímica causada por infecção do trato genitourinary ou epididomie, enquanto a vasectomia é a etiologia mais comum nos países ocidentais ^2,3. Os dois tipos de obstruções requerem abordagens cirúrgicas ligeiramente diferentes.

A vasoepididymostomia microcirúrgica (MVE) tornou-se um importante método para o tratamento de OA epidídico desde 2000⁴. MVE é a operação mais desafiadora na microcirurgia masculina, incluindo anastomose microcirúrgica de ponta a ponta, anastomose de ponta a ponta, anastomose de ponta a ponta, triangulação, invaginação tubular e técnicas tubulares de intussuscepção⁵. A vasoepididistomia intussuscepção longitudinal (LIVE) é mais vantajosa devido à abertura mais ampla do^úbulo epidídmico ^6,7,8. Com base nas características deste caso (apresentado aqui) na China, uma técnica aprimorada, poupadora de embarcações, modificada, sutura monoarmada LIVE foi proposta com base em uma técnica MVE de sutura mono armada modificada. Esta técnica não só permite que a vasoepididymostomia (VE) seja realizada em áreas onde suturas de agulha dupla não estão prontamente disponíveis, mas também preserva a vasculatura dos vasos deferente e mantém a estrutura fisiológica normal.

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Protocolo

O estudo foi aprovado pelo Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-Sen. Os critérios diagnósticos, indicações cirúrgicas e contraindicações estiveram de acordo com as Diretrizes para Diagnóstico e Tratamento de Andrologia e Consenso Especializado da Sociedade Chinesa de Andrologia e da Associação Europeia de Diretrizes de Urologia para Saúde Sexual e Reprodutiva. Um paciente seria excluído deste estudo se o parceiro feminino tivesse condições médicas que afetam a fertilidade.

1. Instrumentos de operação

1. Garantir a disponibilidade de instrumentos esterilizados e outros equipamentos mencionados na Tabela de Materiais.

2. Preparação para operação

1. Prepare o intestino antes da cirurgia (por defecação).
2. Prepare a pele perineal antes da cirurgia (raspando o cabelo).
3. Administrar escopolamina intramuscular (20 mg) ou atropina (0,5 mg) e uma infusão intravenosa de sódio cefazolina (1 g) com 100 mL de solução de cloreto de sódio 0,9% 30 min antes da cirurgia.
4. Coloque o paciente na posição supina na mesa de operação após anestesia peridural combinada.
5. Desinfete a área cirúrgica com 1% de iodophor e cubra-a com toalhas cirúrgicas.

3. Poupador de embarcações modificados monoa braço VIVO

1. Insira um cateter Foley de 16 franceses ou 16Fr e marque os locais de incisão com um marcador de pele.
2. Entregue o teste através de uma incisão escrotal vertical de 3-4 cm.
3. Exponha os adiamentos vas com um grampo de fixação de vas ao lado do cordão espermático perto do testífe. Passe uma tipátil vascular pelo espaço entre os vas deferens e o vas deferens vasculatura. Aplique tração no sling vascular, separe o tecido conjuntivo com fórceps microhemostáticos sob o microscópio de operação e corte com uma faca elétrica. Dissocia cuidadosamente os vasos deferentes com as fórceps microhemostáticas em 1 cm dos vasos deferentes sob o microscópio operacional (Figura 1).
4. Após hemisectar os vasos deferente com uma faca (Figura 2A), confirme a patência dos diferimentos vas por injeção de azul de metileno diluído com uma agulha irrigante de 24 G conectada a uma seringa de 1 mL e observação de corante na urina, ou por injeção de 0,9% solução de cloreto de sódio sem resistência ou refluxo (Figura 2B).
5. Separe a adesão entre a tunica vaginalis e a testíase com fórceps microhemostáticos, e corte com uma faca elétrica após abrir a tunica vaginalis. Examine a epidídima sob o microscópio operacional e selecione o local do túbulo epidídico dilatado para anastomose. Corte uma peça de 5 mm de diâmetro da túnica epidídimo usando uma tesoura oftálmica nesta posição.
6. Transecte completamente os vas diferi com uma faca, e ligate a extremidade quebrada do vas diferir perto do epidídis com seda, trançado, sutura nãoabsorbável. Perfurar a tunica vaginalis usando fórceps hemostáticos e passar a parte isolada do vas adia através do túnel para chegar ao local da anastomose (Figura 3A). Corrigir os adiamentos vas e a túnica epidídico usando dois 8-0 interrompidos suturas de polipropileno, e garantir que o vas deferens não seja torcido ao mesmo tempo. Use coagulação bipolar microscópica para impedir que os vas adiem o sangramento para manter o campo operacional limpo (Figura 3B).
7. Depois de marcar quatro locais de sutura nos vas deferens (distribuição equidistante na seção dos diferimentos vas, Figura 4A), execute esta técnica de sutura mono-armada modificada para LIVE usando duas suturas de polipropileno 10-0 de um braço único⁷. Passe duas agulhas através dos pontos inferiores da camada mucosa vasal separadamente de forma externa (Figura 4A: a1, b1), usando um suporte de microagulha para dilatar ligeiramente o lúmen vasalo e controlar com precisão a agulha sob o microscópio. Evite enganchar a agulha na parede traseira do lúmen (Figura 4B). Mova as duas agulhas em paralelo e longitudinalmente através do mesmo túbulo epidídmico.
8. Coloque duas agulhas no túbulo epidídimo, aberto longitudinalmente entre as duas agulhas usando uma faca oftalmica de 15° (Figura 5A). Aspire o fluido epidídmico que flui da incisão no túbulo com uma agulha irrigante de 24 G conectada a uma seringa de 1 mL, e entregue-a a um examinador para verificar se há esperma (Figura 5B).
9. Puxe suavemente duas agulhas no túbulo epidídico separadamente e passe-as pelos pontos superiores (Figura 6A: a2, b2) da camada mucosa vasal de dentro para fora. Sutura a adventitia dos vas deferens e a túnica epidídima com um 8-0 a sutura de polipropileno para reduzir a tensão antes da intussuscepção do túbulo epidídmico nos deferens vas pode ser realizada (Figura 6B).
10. Sutura a borda musculare dos vasos deferens e a túnica epidímica usando suturas interrompidas 10-12 de polipropileno 9-0 (Figura 7).

4. Cuidados pós-operatórios

1. Certifique-se de que o paciente espera por 6h após a operação antes de comer, descansa na cama por 3 dias e evita ficar em pé ou caminhar.
2. Continue com antibióticos intravenosos (sódio cefazolina, 1 g com 100 mL de solução de cloreto de sódio de 0,9%) após a cirurgia para evitar infecção do trato genitourinary ou epididímite.

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Resultados

Um estudo incluiu 92 homens que foram diagnosticados com azoospermia secundária à obstrução epidídica no Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-Sen, Guangzhou, China, e que foram operados entre janeiro de 2017 e dezembro de 2018. A idade média dos 92 homens foi de 30,77 ± 5,38 anos (faixa: 20-47 anos) (Tabela 1). Todos os homens foram submetidos à técnica bilateral de estese de embarcações, modificadas e monoarmes para LIVE, e o tempo médio de operação foi de 223,59 ± 31,73 min...

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Discussão

Infecções do trato genitourinary e epidídite são causas comuns de OA epididímal. O VE tornou-se um método importante para tratar o OA epidídmico e tem sido aplicado em clínicas desde 2000⁴. A anastomose dos vasos deferens e epididímis é realizada com suturas de agulha dupla sem preservar vasos dos vasos deferens no clássico MVE ^6,8,9. Como as suturas de agulha dupla são caras e não estão pro...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% sodium chloride solution	Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD	21M1204	Dilute antibiotics, irrigate.
1 mL syringe	Kindly Medical, Shanghai	K20210826	inject diluted methylene blue or 0.9% sodium chloride solution
1% iodophor	Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD	Q/QFXD2	Disinfect the surgical area.
10-0 polypropylene sutures	Ethicon, LLC	REBBES	Used when anastomosing.
3-0 polyglactin 910 sutures	Ethicon, LLC	RGMCLH	Suture skin incisions at the end of surgery.
5-0 polyglactin 910 sutures	Ethicon, LLC	RBMMPQ	Suture skin incisions at the end of surgery.
8-0 polypropylene sutures	Ethicon, LLC	RDBBLS	Used when anastomosing.
9-0 polypropylene sutures	Ethicon, LLC	RABDTE	Used when anastomosing.
F16 urinary catheter	Well Lead Medical, Guangzhou	20190612	Drainage of urine due to long operation time.
micro haemostatic forceps	Shanghai Surgical Instrument Factory	W40350	Used in surgical procedures
micro scissors	Cheng-He,NingBo	HC-A008	Used in surgical procedures
micro tweezers	Cheng-He,NingBo	HC-A002	Used in surgical procedures
microneedle holder	Cheng-He,NingBo	HC-GN006	Used in surgical procedures
ophthalmic scissors	Shanghai Surgical Instrument Factory	Y00040	Used in surgical procedures
polyglactin 910 sutures	Ethicon, LLC	RBMMPQ	Suture skin incisions at the end of surgery.
silk braided non-absorbable suture	Ethicon, LLC	SB84G	ligate the broken end of the vas deferens
skin marker	Medplus Inc.	21120206	Mark surgical incisions and suture sites.
surgical microscope Carl Zeiss S88	Carl Zeiss	Carl Zeiss S88	Enlarge your field of vision during surgery.
vas-fixation clamp	Shanghai Surgical Instrument Factory	JCZ220	Used in surgical procedures