الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية: مراجعة معلمات الموجات فوق الصوتية للتنبؤ بالمسالك الهوائية الصعبة

Summary

الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) هي أداة بسيطة وغير جراحية ومحمولة تتيح إجراء تقييم ديناميكي لمجرى الهواء. حاولت العديد من الدراسات تحديد دور معلمات الموجات فوق الصوتية كعامل مساعد للفحص السريري في التنبؤ بتنظير الحنجرة الصعب.

Abstract

تظل إدارة مجرى الهواء جزءا مهما من الرعاية المحيطة بالجراحة. يؤكد النهج التقليدي لتقييم المسالك الهوائية التي يحتمل أن تكون صعبة على طريقة LEMON ، التي تبحث عن تصنيف Mallampati وعلامات الانسداد وحركة الرقبة وتقيمه. تساعد النتائج السريرية في التنبؤ باحتمالية أكبر لصعوبة التنبيب الرغامي ، ولكن لا توجد نتيجة سريرية تستبعد بشكل موثوق التنبيب الصعب. يمكن أن توفر الموجات فوق الصوتية كعامل مساعد للفحص السريري للطبيب تقييما ديناميكيا لمجرى الهواء التشريحي ، وهو أمر مستحيل مع الفحص السريري وحده. في أيدي أطباء التخدير ، أصبحت الموجات فوق الصوتية أكثر شعبية في الفترة المحيطة بالجراحة. هذه الطريقة قابلة للتطبيق بشكل خاص لتحديد وضع الأنبوب الرغامي المناسب في مجموعات معينة من المرضى ، مثل أولئك الذين يعانون من السمنة المفرطة والمرضى الذين يعانون من سرطان الرأس والرقبة أو الصدمة. ينصب التركيز على تحديد التشريح الطبيعي ، ووضع الأنبوب الرغامي بشكل صحيح ، وتحسين المعلمات التي تتنبأ بالتنبيب الصعب. العديد من قياسات الموجات فوق الصوتية هي مؤشرات سريرية لتنظير الحنجرة المباشر الصعب في الأدبيات. كشف التحليل التلوي أن المسافة من الجلد إلى لسان المزمار (DSE) ترتبط بشكل أكبر بتنظير الحنجرة الصعب. يمكن تطبيق الموجات فوق الصوتية لمجرى الهواء في الممارسة الروتينية كعامل مساعد للفحص السريري. تمنع المعدة الممتلئة ، والتنبيب سريع التسلسل ، والتشوهات التشريحية البصرية الجسيمة ، ومرونة الرقبة المقيدة استخدام الموجات فوق الصوتية لتقييم مجرى الهواء. يتم إجراء تقييم مجرى الهواء باستخدام محول صفيف خطي من 12-4 ميجاهرتز ، مع المريض في وضع ضعيف ، بدون وسادة ، ومع الرأس والرقبة في وضع محايد. المحور المركزي للرقبة هو المكان الذي يتم فيه قياس معلمات الموجات فوق الصوتية. توجه عمليات الحصول على الصور هذه الفحص القياسي بالموجات فوق الصوتية لمجرى الهواء.

Introduction

تعد إدارة مجرى الهواء جزءا مهما من رعاية المريض المحيطة بالجراحة وهي مهارة أساسية لطبيب التخدير. يمكن أن يؤدي الفشل في تأمين مجرى الهواء المناسب إلى دخول العناية المركزة والمضاعفات غير المخطط لها ، والإقامة المطولة في المستشفى ، وزيادة خطر تلف الدماغ والوفاة. قامت فرقة عمل مجرى الهواء الصعب التابعة للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) لعام 2022 بتحديث تعريف مجرى الهواء الصعب ليشمل ما يلي: تهوية القناع الصعبة ، وتنظير الحنجرة الصعب ، وعدد كبير من محاولات التنبيب ، واستخدام ملحقات مجرى الهواء المتقدمة ، وصعوبة نزع الأنبوب أو التهوية¹. يتضمن التقييم البصري لمجرى الهواء قبل التنبيب البحث عن درجة مالامباتي وتقييمها وتخصيصها ، ومراقبة علامات الانسداد ، وتقييم حركة الرقبة. يعرف هذا باسم طريقة LEMON. تشمل التقييمات الإضافية تقييمات التصوير الشعاعي أو الفموي البلعومي أو الخارجي لبنية مجرى الهواء التشريحي واختبار عضة الشفة العليا². لا توجد طريقة بدون قيود كمؤشر لصعوبة التنبيب الكبيرة. قد تفسر تقييمات الجودة العديدة هذه سبب اختلاف حدوث المسالك الهوائية الصعبة من 5٪ إلى 22٪ وانخفاض القيمة التنبؤية الإيجابية (PPV). أظهر تحليل تلوي حديث انخفاض معدل انتشار التنبيب الصعب في المرضى الذين لديهم درجة مالامباتي من III أو IV ، مما يجعل نظام تسجيل Mallampatti أقل حساسية وتحديدا من معلمات الموجات فوق الصوتية المقاسة³. صور مجرى الهواء المقدمة على الموجات فوق الصوتية قابلة للمقارنة مع التصوير الشعاعي ، مما يجعلها بديلا جذابا. اكتسبت الموجات فوق الصوتية لمجرى الهواء زخما كعامل مساعد في إدارة مجرى الهواء منذ إدخال بروتوكولات الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية وثبت أنها مدعومة بالبيانات السريرية بناء على تحديد وضع الأنبوب الرغامي في مرضى الصدمات⁴. توفر الموجات فوق الصوتية للطبيب تقييما تشريحيا ديناميكيا ، وهو أمر مستحيل مع الفحص السريري وحده.

تشير الدراسات إلى القيمة المضافة لمعلمات الموجات فوق الصوتية المحددة في تحديد تصور تنظير الحنجرة الصعب. لا تزال جدوى الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) لإدارة مجرى الهواء في الفترة المحيطة بالجراحة مجالا ذا أهمية كبيرة. تقوم الموجات فوق الصوتية بتصوير جميع الهياكل التي تصورها التصوير المقطعي المحوسب بشكل موثوق ، وتتوافق هياكل مجرى الهواء تحت اللامي جيدا مع المعلمات التي يقيسها التصوير المقطعي المحوسب⁵. تمت دراسة قياسات الموجات فوق الصوتية المختلفة على مستويات مختلفة من الرقبة. ترتبط القياسات التالية بتنظير الحنجرة المباشر الصعب: (1) المسافة اللامبية (HMD) ؛ (2) غشاء الغدة الدرقية اللامي (THM) ؛ (3) المسافة من الجلد إلى لسان المزمار (DSE) ؛ (4) المسافة من الجلد إلى العظم اللامي (SHB) ؛ و (5) المسافة من الجلد إلى الحبال الصوتية (SVC). هذه الطريقة مناسبة لعامة السكان ومجموعات سكانية محددة ، مثل أولئك الذين يعانون من السمنة. إن امتلاء المعدة ، والتنبيب السريع التسلسل ، والتشوهات التشريحية البصرية الجسيمة ، وتقييد حركة الرقبة لأسباب مختلفة تمنع استخدام الموجات فوق الصوتية لتقييم مجرى الهواء.

تناقش هذه المراجعة السردية معلمات الموجات فوق الصوتية المهمة في POCUS لمجرى الهواء وتوفر اقتراحات التدريب التي يمكن استخدامها في الممارسة اليومية. الموجات فوق الصوتية بسيطة ومحمولة وسهلة ولها منحنى تعليمي قصير.

يسمى الصوت فوق تردد 20 ميجاهرتز بالموجات فوق الصوتية ، ويستخدم التصوير الطبي 2-15 ميجاهرتز. تنتقل الموجات فوق الصوتية وتستقبل بواسطة محول طاقة بالموجات فوق الصوتية ، ويسمى عادة مسبار الموجات فوق الصوتية. تسمى مقاومة الموجات فوق الصوتية التي تنتقل عبر الأنسجة المعاوقة الصوتية. تنعكس الموجات فوق الصوتية من واجهة الأنسجة والهواء إلى محول الطاقة ، والأنسجة المختلفة لها معاوقة صوتية مختلفة. يعطي العظم صدى قويا ، مما يعني أنه يشار إليه على أنه مفرط الصدى ويظهر أبيض. بالإضافة إلى ذلك ، يمتص العظم الموجات فوق الصوتية ، ولا شيء يمر وراءها. توصف هذه الظاهرة بأنها تظليل صوتي. هياكل مجرى الهواء التي تحتوي على الغضروف تخلق صدى صغير. توصف بأنها هياكل ناقصة الصدى وتظهر مظلمة على صورة الموجات فوق الصوتية. مع تطور التكلسات مع تقدم العمر ، تظهر هذه الهياكل أكثر إثارة⁵. وينظر إلى مظهر أكثر غير متجانسة مع العضلات والأنسجة الضامة. يبدو النسيج الغدي أكثر إشراقا ، مما يعني أن هذا النسيج مفرط الصدى. من الضروري فهم مفهوم حدود الأنسجة الهوائية. لا تنتقل الموجات فوق الصوتية عبر الهواء ولكنها تعود إلى محول الطاقة ، مما يخلق انعكاسا قويا. إشارة الصدى العائدة هي قطعة أثرية تشتت - صدى يسبب خطوطا بيضاء متعددة. شعاع الموجات فوق الصوتية في واجهة الغشاء المخاطي للهواء يخلق خطا أبيض ساطعا. تظهر الأنسجة الأكثر كثافة أكثر إشراقا على الشاشة ، ولا يمكن ملاحظة الهياكل الموجودة خارجها. سريريا ، يتم تصور الأنسجة فقط من الجلد إلى السطح اللمعي الأمامي للأنسجة الصلبة. لا يمكن تصور الجدار الخلفي للبلعوم والحنجرة. يعكس التظليل الصوتي أشعة الموجات فوق الصوتية العائدة إلى المسبار⁶.

تشتمل محولات الطاقة بالموجات فوق الصوتية على محول طاقة منحني منخفض التردد (C5-1 MHz) ، أو مصفوفة خطية عالية التردد (L12-4 MHz) ، أو (L12-5) MHz ، أو (L13-6 MHz). تكون هياكل مجرى الهواء سطحية على بعد 2-3 سم من الجلد ولكنها أعمق في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة بسبب زيادة الأنسجة الدهنية الأمامية في الرقبة. يعرض محول الطاقة المنحني منخفض التردد C5-1 MHz مجال رؤية أوسع للحصول على رؤية أفضل تحت الفك السفلي. في حالة توفر محول طاقة واحد فقط ، تقوم المصفوفة الخطية عالية التردد بإجراء جميع فحوصات الموجات فوق الصوتية ذات الصلة بتقييم مجرى الهواء. يجب أن يكون محول الطاقة على اتصال كامل بالجلد. هناك حاجة إلى كمية سخية من الجل الموصل للحفاظ على ملامسة الجلد. في الذكور ، من الصعب منع الهواء من الوقوع بين الجلد ومحول الطاقة بسبب غضروف الغدة الدرقية البارز. في هذه الحالة ، يمكن استخدام الحد الأدنى من التعديلات الذيلية والجمجمية لتحسين الصورة.

Protocol

بروتوكول المسح هذا مخصص للتدريب السريري ولم يتم نشره في أي مكان آخر. تم الحصول على صور الموجات فوق الصوتية من متطوع وتم إلغاء التعرف عليها. وفقا للإرشادات المؤسسية ، فإن هذا البروتوكول يتجاوز القاعدة المشتركة وتعريف إدارة الغذاء والدواء لموضوع البحث البشري ، ولا يلزم الحصول على موافقة رسمية من مجلس المراجعة المؤسسية.

1. محول الطاقة وتحسين الصورة

1. استخدم محول طاقة خطي 12-4 ميجاهرتز. هذا محول عالي التردد لهياكل التصوير السطحية.
2. تدرب على إمساك محول الطاقة بزاوية 90 درجة على الجلد بكلتا يديك والوقوف على جانبي المريض ، وهو ما قد يكون ضروريا عند العمل في مساحة محدودة. ضع ضغطا خفيفا على الرقبة. خلاف ذلك ، تصبح الصورة مشوهة.
3. تدرب على معالجة محول الطاقة بحركات دقيقة لتحسين الصورة.
   1. غالبا ما تكون التعديلات الصغيرة مطلوبة للحصول على صورة أفضل. حاول إمساك المسبار مثل قلم رصاص. لا تضع جزء اليد على الرقبة ، لأن هذا يشوه الصورة.
4. تدرب على استخدام نماذج مختلفة من أجهزة الموجات فوق الصوتية ذات المصفوفات الخطية المختلفة ، 12-4 ميجاهرتز أو 12-5 ميجاهرتز ، 13-6 ميجاهرتز ، أو محولات الطاقة C5-1 MHz المنحنية للتكيف مع الأوزان المختلفة.
5. تدرب على تحسين الصورة.
   1. تدرب على معالجة المقابض للحصول على صورة مثالية باستخدام التركيز والكسب وتعويض الوقت (TGC) والعمق والتكبير/التصغير.
      ملاحظة: العمق المثالي هو 3.5-4 سم.
      1. تجنب الكثير من المكاسب والقليل جدا ، مما يخلق صورة سيئة.
      2. استخدم تعويض كسب الوقت (TGC) لضبط كسب المجال القريب / البعيد. يعمل هذا على ضبط الكسب عند عمق درجات رمادية معين للحصول على صورة مثالية.
      3. قم بتكبير مجال الاهتمام المطلوب.
6. تدرب على تجميد الصور وقياسها والحصول عليها.

2. موقف المريض

1. ضع المريض في وضع ضعيف بدون وسادة.
2. اطلب من المريض الحفاظ على الرأس والرقبة في وضع محايد لضمان التوحيد. قد يكون وضع الاستنشاق بعيد المنال في مرضى سرطان الرأس والرقبة ، ويحقق الوضع المحايد أفضل القياسات.
3. اطلب من المريض إراحة لسانه على القواطع السفلية. موقف اللسان داخل الفم يغير سمك الأنسجة الرخوة. لذلك ، يجب أن يكون اللسان دائما في نفس الوضع أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية لضمان الاتساق.

3. تقنية محول لتحسين الصورة

1. ضع وسط جل بين محول الطاقة والجلد حتى لا يكون هناك هواء بينهما.
   ملاحظة: الموجات فوق الصوتية لا تنتقل عبر الهواء.
2. ضع الترجام بشكل مستعرض على الرقبة الأمامية بأقل ضغط ، وحافظ على ملامسة الجلد.
   ملاحظة: يمكن أن يؤدي الضغط المطبق على الرقبة الأمامية إلى تضييق مجرى الهواء العلوي ، وتغيير قياسات الأنسجة ، وإثارة السعال ، وجعل المريض غير مرتاح.
3. ضع خط وسط محول الطاقة على المحور المركزي في الوضع العرضي.
4. ابدأ من الفضاء تحت الفك السفلي ، وبحركات دقيقة بطيئة ، حرك محول الطاقة ذيليا.
   ملاحظة: يساعد الموقع السطحي للحنجرة في تحديد هياكلها. يتم الحصول على سمك الأنسجة الرخوة الأمامية للرقبة في خمس نقاط.

4. المسافة الهيومينتالية (HMD ، الشكل 1)

1. ضع الترجام طوليا في الفراغ الفرعي على طول المحور المركزي للجسم للحصول على صورة تحت الفك السفلي.
   ملاحظة: تظهر صورة أرضية الفم صدى الأنسجة الدقيقة بين الظلال الصوتية للدماغ والعظم اللامي. الحنك الصلب مفرط الصدى ويصور على أنه خط أبيض.
2. انقر فوق تجميد.
3. انقر فوق قياس. قياس من الحدود الخارجية للمنتوم إلى العظم اللامي. ستظهر المسافة بالسنتيمتر (سم) على الشاشة.
4. انقر فوق اكتساب.
5. قم بتدوير محول الطاقة في الوضع العرضي ، وضعه على المحور المركزي للرقبة.
6. تعامل مع محول الطاقة بحركات بطيئة دقيقة ذيليا لتصور الهياكل التالية⁷.

5. غشاء الغدة الدرقية اللامي (THM ، الشكل 2)

1. جس غضروف الغدة الدرقية والعظم اللامي ، وضع الترجام بينهما في الوضع العرضي ، مع التأكد من البقاء في المحور المركزي للرقبة.
   ملاحظة: يمتد الغشاء الدرقي اللامي من الحدود الذيلية للعظم اللامي إلى الحدود الرأسية للغضروف الدرقي. يظهر لسان المزمار كهيكل منحني ناقص الصدى ، وهو مساحة مظلمة.
2. انقر فوق تجميد.
3. انقر فوق قياس. قياس من الجلد إلى الحدود الأمامية لسان المزمار في المركز. ستظهر المسافة بالسنتيمتر (سم) على الشاشة.
4. انقر فوق اكتساب.
5. حرك محول الطاقة 1 سم إلى اليمين.
6. انقر فوق تجميد.
7. انقر فوق قياس. قياس المسافة من الجلد إلى الحدود الأمامية لسان المزمار. ستظهر المسافة بالسنتيمتر (سم) على الشاشة.
8. انقر فوق اكتساب.
9. حرك محول الطاقة 1 سم إلى يسار المركز ، وكرر الخطوات 5.6-5.8.
10. متوسط القياسات الثلاثة للحصول على THM⁸.

6. المسافة من الجلد إلى لسان المزمار (DSE ، الشكل 3)

1. حافظ على محول الطاقة في نفس الوضع ، وابق في المحور المركزي للرقبة.
   ملاحظة: يجب أن يكون لسان المزمار في العرض. لسان المزمار هو هيكل منحني ناقص الصدى ينظر إليه على أنه مساحة مظلمة ، ويظل كذلك طوال حياة المريض. في الخلف ، واجهة الغشاء المخاطي للهواء هي خط أبيض ساطع.
2. انقر فوق تجميد.
3. انقر فوق قياس. قياس من الجلد إلى مركز الخط الأبيض الساطع. ستظهر المسافة بالسنتيمتر (سم) على الشاشة.
4. انقر فوق اكتساب.
5. حرك المسبار 1 سم يسار خط الوسط.
6. انقر فوق تجميد.
7. انقر فوق قياس. قياس من الجلد إلى الخط الأبيض الساطع. ستظهر المسافة بالسنتيمتر (سم) على الشاشة.
8. انقر فوق اكتساب.
9. حرك محول الطاقة 1 سم إلى يمين خط الوسط ، وكرر الخطوات 6.6-6.8.
10. متوسط القياسات الثلاثة للحصول على DSE⁹.

7. المسافة من الجلد إلى العظم اللامي (SHB ، الشكل 4)

1. قم بزاوية ذيل محول الطاقة لأسفل قليلا (حوالي 20 درجة) ، وجس العظم اللامي ، وضع محول الطاقة مباشرة فوق العظم اللامي ، مع التأكد من البقاء في المحور المركزي للرقبة.
   ملاحظة: ينظر إلى العظم اللامي على أنه خط مشرق منحني رأسا على عقب. أدناه هو ظل ناقص الصدى.
2. انقر فوق تجميد.
3. انقر فوق قياس. قياس من الجلد إلى مركز العظم اللامي. ستظهر المسافة بالسنتيمتر (سم) على الشاشة.
4. انقر فوق اكتساب.
5. حرك المسبار الجانبي 1 سم إلى خط الوسط على اليسار.
6. انقر فوق تجميد.
7. انقر فوق قياس. قياس من الجلد إلى العظم اللامي. ستظهر مسافة بالسنتيمتر (سم) على الشاشة.
8. انقر فوق اكتساب.
9. حرك محول الطاقة 1 سم إلى يمين خط الوسط ، وكرر الخطوات 7.6-7.8
10. متوسط القياسات الثلاثة للحصول على مسافة SHB¹⁰.

8. المسافة من الجلد إلى الحبال الصوتية (SVC ، الشكل 5)

1. ضع مسبار الموجات فوق الصوتية بشكل عرضي فوق غضروف الغدة الدرقية ، مع التأكد من البقاء في المحور المركزي للرقبة.
   ملاحظة: يتم تصور غضروف الغدة الدرقية كهيكل كبير مقلوب رأسا على عقب على شكل حرف V مع صدى الأنسجة الدقيقة. الحبال الصوتية عبارة عن شكلين مثلثين داخل الهيكل على شكل حرف V.
2. انقر فوق تجميد.
3. انقر فوق قياس. قم بالقياس من الجلد إلى الحد العلوي للحبل الصوتي الأيمن. ستظهر المسافة بالسنتيمتر (سم) على الشاشة.
4. انقر فوق اكتساب.
5. كرر الخطوات 8.2-8.4 على الحبل الصوتي الأيسر.
6. متوسط القياسين للحصول على SVC¹¹.

النتائج

تهدف هذه الورقة إلى توفير معلمات الموجات فوق الصوتية المهمة التي تنبئ بتنظير الحنجرة الصعب. حتى الآن ، قامت 30 دراسة بتحليل العديد من معلمات الموجات فوق الصوتية المختلفة. حدد تحليلان تلويان المعلمات الخمسة الأكثر دراسة والتي تختلف اختلافا كبيرا بين وجهات نظر تنظير الحنجرة المباشرة السهلة...

Discussion

الموجات فوق الصوتية لمجرى الهواء هي منهجية فعالة لفحص مجرى الهواء. الهدف هو دمج فحص مجرى الهواء في الممارسة اليومية لإعطاء قيمة مضافة للتقييم القياسي قبل التخدير لمجرى الهواء قبل تحريض التخدير.

من الأفضل بدء بروتوكول المسح من الفضاء تحت الفك السفلي مع وضع محول الطاقة على ط?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Gel-Lubricant jelly	MediChoice	13143 gram, LUB Sterile	Bacteriostatic,water soluble-alcohol free.
Philips SPARQ Point of Care System	Philips	Transducer L12-4 MHz	Broadband linear. 128elements. 38.4 mm.