אולטרסאונד נקודתי: סקירת פרמטרים של אולטרסאונד לחיזוי דרכי נשימה קשות

Summary

אולטרסאונד נקודתי (POCUS) הוא כלי פשוט, לא פולשני ונייד המאפשר הערכה דינמית של דרכי הנשימה. מספר מחקרים ניסו לקבוע את תפקידם של פרמטרים של אולטרסאונד כתוספת לבדיקה קלינית בניבוי לרינגוסקופיות קשות.

Abstract

ניהול דרכי הנשימה נותר חלק חיוני בטיפול הפריאופרטיבי. הגישה הקונבנציונלית להערכת דרכי נשימה שעלולות להיות קשות מדגישה את שיטת LEMON, המחפשת ומעריכה את סיווג Mallampati, סימני חסימה וניידות הצוואר. ממצאים קליניים מסייעים לנבא סבירות גבוהה יותר לאינטובציה קשה בקנה הנשימה, אך אין תוצאה קלינית אמינה השוללת אינטובציה קשה. אולטרסאונד כנספח לבדיקה קלינית יכול לספק לקלינאי הערכה אנטומית דינמית של דרכי הנשימה, דבר שאינו אפשרי בבדיקה קלינית בלבד. בידיהם של מרדימים, אולטרסאונד הופך פופולרי יותר בתקופה perioperation. שיטה זו ישימה במיוחד לזיהוי מיקום תקין של הצינור האנדוטרכאלי באוכלוסיות חולים ספציפיות, כגון אלה הסובלים מהשמנת יתר חולנית וחולים עם סרטן ראש וצוואר או טראומה. ההתמקדות היא בזיהוי האנטומיה התקינה, מיקום נכון של הצינור האנדוטרכאלי וחידוד הפרמטרים המנבאים אינטובציה קשה. מספר מדידות אולטרסאונד הן אינדיקטורים קליניים של לרינגוסקופיה ישירה קשה בספרות. מטא-אנליזה גילתה כי המרחק מהעור לאפיגלוטיס (DSE) קשור ביותר ללרינגוסקופיה קשה. אולטרסאונד של דרכי הנשימה יכול להיות מיושם בפועל שגרתי כתוספת לבדיקה הקלינית. בטן מלאה, אינטובציה מהירה של רצף, הפרעות אנטומיות חזותיות גסות וגמישות צוואר מוגבלת מונעים שימוש באולטרסאונד להערכת דרכי הנשימה. הערכת דרכי הנשימה מבוצעת עם מתמר מערך ליניארי של 12-4 מגה הרץ, כאשר המטופל במצב שכיבה, ללא כרית, ועם הראש והצוואר במצב ניטרלי. הציר המרכזי של הצוואר הוא המקום שבו נמדדים פרמטרי האולטרסאונד. רכישות תמונה אלה מנחות את בדיקת האולטרסאונד הסטנדרטית של דרכי הנשימה.

Introduction

ניהול דרכי הנשימה הוא חלק מכריע בטיפול הפריאופרטיבי של המטופל והוא מיומנות חיונית לרופא מרדים. כישלון בהבטחת נתיב אוויר תקין עלול לגרום לאשפוזים וסיבוכים לא מתוכננים בטיפול נמרץ, לאשפוזים ממושכים בבית החולים ולסיכון מוגבר לנזק מוחי ולמוות. כוח המשימה של האגודה האמריקאית להרדמה (ASA) 2022 עדכן את ההגדרה של נתיב אוויר קשה כך שתכלול את הדברים הבאים: אוורור מסכה קשה, תצוגת לרינגוסקופיה קשה, מספר גבוה של ניסיונות אינטובציה, שימוש בנספחים מתקדמים לדרכי הנשימה, ואקסטובציה או אוורור קשים¹. ההערכה החזותית של נתיב האוויר לפני האינטובציה כוללת חיפוש, הערכה והקצאה של ציון Mallampati, תצפית על סימני חסימה והערכת ניידות הצוואר. שיטה זו ידועה בשם שיטת LEMON. הערכות נוספות כוללות הערכות רדיוגרפיות, לוע או חיצוניות של מבנה דרכי הנשימה האנטומיות ובדיקת נשיכת השפה העליונה². אין שיטה ללא מגבלות כמנבא לקושי אינטובציה משמעותי. הערכות איכות רבות אלה עשויות להסביר מדוע שכיחות דרכי הנשימה הקשות נעה בין 5% ל -22% וערך הניבוי החיובי (PPV) נמוך. מטא-אנליזה שנערכה לאחרונה הראתה שכיחות נמוכה של אינטובציה קשה בחולים עם ציון Mallampati של III או IV, מה שהופך את מערכת הניקוד Mallampatti פחות רגישה וספציפית מאשר פרמטרים אולטרסאונד נמדד³. תמונות של נתיב האוויר המסופק באולטרסאונד דומות לרדיוגרפיה, מה שהופך אותו לחלופה מושכת. אולטרסאונד של דרכי הנשימה צובר תאוצה כנספח בניהול דרכי הנשימה מאז הוצגו פרוטוקולי אולטרסאונד נקודתי שהוכחו כנתמכים על ידי נתונים קליניים המבוססים על זיהוי מיקום צינור אנדוטרכאלי בחולי טראומה⁴. אולטרסאונד מספק לקלינאי הערכה אנטומית דינמית, דבר שאינו אפשרי בבדיקה קלינית בלבד.

מחקרים מצביעים על הערך המוסף של פרמטרים ספציפיים של אולטרסאונד בקביעת הדמיה קשה של לרינגוסקופיה. ההיתכנות של אולטרסאונד נקודתי (POCUS) לניהול דרכי הנשימה בסביבה הפריאופרטיבית היא עדיין תחום בעל עניין רב. אולטרסאונד מצלם באופן אמין את כל המבנים המדומים על ידי CT, ומבני דרכי נשימה אינפרא-היואידים תואמים היטב את הפרמטרים שנמדדו על ידי CT⁵. נבדקו מדידות אולטרסאונד שונות ברמות שונות של הצוואר. המדידות הבאות מתואמות עם לרינגוסקופיה ישירה קשה: (1) המרחק היומנטלי (HMD); (2) הממברנה התירוהיאידית (THM); (3) המרחק מהעור לאפיגלוטיס (DSE); (4) המרחק מהעור לעצם היואידית (SHB); ו-(5) המרחק מהעור למיתרי הקול (SVC). שיטה זו מתאימה לאוכלוסיות כלליות ולאוכלוסיות ספציפיות, כגון אלו עם השמנת יתר. קיבה מלאה, אינטובציה מהירה של רצף, הפרעות אנטומיות חזותיות גסות וניידות צוואר מוגבלת מסיבות שונות מונעים שימוש באולטרסאונד כדי להעריך את דרכי הנשימה.

סקירה נראטיבית זו דנה בפרמטרים המשמעותיים של אולטרסאונד בפוקוס של דרכי הנשימה ומספקת הצעות אימון שניתן להשתמש בהן בתרגול יומיומי. אולטרסאונד הוא פשוט, נייד, קל, ויש לו עקומת למידה קצרה.

צליל מעל תדר של 20 MHz נקרא אולטרסאונד, והדמיה רפואית משתמשת ב- 2-15 MHz. גלי אולטרסאונד מועברים ונקלטים על ידי מתמר אולטרסאונד, המכונה בדרך כלל בדיקת אולטרסאונד. ההתנגדות של גל האולטרסאונד העובר ברקמה נקראת העכבה האקוסטית. גלי אולטרסאונד מוחזרים מממשק רקמה-אוויר בחזרה אל המתמר, ולרקמות שונות יש עכבות אקוסטיות שונות. העצם נותנת הד חזק, כלומר היא מכונה היפראקואית ונראית לבנה. בנוסף, העצם סופגת את גלי האולטרסאונד, ושום דבר לא עובר מעבר לה. תופעה זו מתוארת כהצללה אקוסטית. מבני דרכי הנשימה המכילים סחוס יוצרים הד קטן; הם מתוארים כמבנים היפואקואיים ונראים כהים בתמונת האולטרסאונד. ככל שההסתיידויות מתפתחות עם ההזדקנות, מבנים אלה נראים יותר אקוגניים⁵. מראה הטרוגני יותר נראה עם שריר ורקמת חיבור. רקמת הבלוטות נראית בהירה יותר, כלומר רקמה זו היא היפראקואית. חיוני להבין את מושג גבול רקמת האוויר. גלי האולטרסאונד אינם נעים באוויר אלא חוזרים למתמר ויוצרים השתקפות חזקה. אות ההד החוזר הוא חפץ פיזור - הדהוד הגורם לקווים לבנים מרובים. קרן האולטרסאונד בממשק אוויר-רירית יוצרת קו לבן בוהק. רקמה צפופה יותר נראית בהירה יותר על המסך, ולא ניתן להבחין במבנים שמעבר. מבחינה קלינית, רק הרקמה מהעור אל פני השטח הלומינליים הקדמיים של רקמה מוצקה היא דמיונית. לא ניתן לדמיין את הקיר האחורי של הלוע והגרון. הצללה אקוסטית משקפת את אלומות האולטרסאונד החוזרות לבדיקה⁶.

מתמרי האולטרסאונד כוללים מתמר מעוקל בתדר נמוך (C5-1 MHz), מערך ליניארי בתדר גבוה (L12-4 MHz), (L12-5) MHz או (L13-6 MHz). מבני דרכי הנשימה שטחיים בטווח של 2-3 ס"מ מהעור, אך הם עמוקים יותר בחולים הסובלים מהשמנת יתר בשל רקמת השומן הקדמית המוגברת בצוואר. המתמר C5-1 MHz המעוגל בתדר נמוך מציג שדה ראייה רחב יותר לקבלת תצוגה תת-לסתית טובה יותר. אם רק מתמר אחד זמין, אז המערך הליניארי בתדר גבוה מבצע את כל בדיקות האולטרסאונד הרלוונטיות להערכת דרכי הנשימה. המתמר חייב להיות במגע מלא עם העור. יש צורך בכמות נדיבה של ג'ל מוליך כדי לשמור על מגע העור. אצל גברים, זה מאתגר למנוע אוויר להילכד בין העור לבין המתמר בשל הסחוס הבולט של בלוטת התריס. במקרה זה, ניתן להשתמש בהתאמות קאודליות וגולגולתיות מינימליות כדי למטב את התמונה.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

פרוטוקול סריקה זה מיועד להכשרה קלינית ולא פורסם במקום אחר. תמונות האולטרסאונד נלקחו ממתנדב והוסרו מהן הזיהוי. בהתאם להנחיות המוסדיות, פרוטוקול זה הוא מעבר לכלל המשותף ולהגדרת ה- FDA של נושא המחקר בבני אדם, ואין צורך באישור IRB רשמי.

1. מתמר ואופטימיזציה לתמונה

1. השתמש במערך ליניארי מתמר 12-4 MHz. זהו מתמר בתדר גבוה למבני הדמיה שטחיים.
2. תרגול החזקת המתמר בזווית של 90 מעלות לעור בשתי ידיו ובעמידה משני צידי המטופל, דבר שעשוי להיות נחוץ בעת עבודה בחלל מוגבל. הפעילו לחץ קל על הצוואר. אחרת, התמונה מתעוותת.
3. תרגול מניפולציה מתמר עם תנועות עדינות עבור אופטימיזציה של תמונה.
   1. התאמות קטנות נדרשות לעתים קרובות כדי לקבל תמונה טובה יותר. נסה להחזיק את הגשושית כמו עיפרון. אין להניח את חלק היד על הצוואר, שכן זה מעוות את התמונה.
4. תרגול שימוש בדגמים שונים של מכשירי אולטרסאונד עם מערכים ליניאריים שונים, 12-4 MHz או 12-5 MHz, 13-6 MHz, או מתמרים Curvilinear C5-1 MHz כדי להתאים למשקלים שונים.
5. התמחות באופטימיזציה של תמונות.
   1. תרגול מניפולציה קנובולוגית לתמונה אופטימלית באמצעות מיקוד, רווח, פיצוי זמן (TGC), עומק וזום.
      הערה: העומק האידיאלי הוא 3.5-4 ס"מ.
      1. הימנע יותר מדי ופחות מדי רווח, אשר יוצר תמונה גרועה.
      2. השתמש בפיצוי רווח זמן (TGC) כדי להתאים את רווח השדה הקרוב/רחוק. פעולה זו מכווננת את הרווח בעומק מסוים בגווני אפור לקבלת תמונה מיטבית.
      3. התקרב לאזור העניין הרצוי.
6. תרגלו הקפאה, מדידה ורכישה של התמונות.

2. עמדת המטופל

1. הניחו את המטופל במצב שכיבה ללא כרית.
2. בקש מהמטופל לשמור על הראש והצוואר במצב ניטרלי כדי להבטיח סטנדרטיזציה. תנוחת הרחרוח עשויה להיות בלתי מושגת בחולי סרטן ראש וצוואר, והתנוחה הניטרלית משיגה את המדידות הטובות ביותר.
3. בקשו מהמטופל להניח את לשונו על החותכות התחתונות. מיקום הלשון בתוך הפה משנה את עובי הרקמות הרכות; לכן, הלשון צריכה תמיד להיות באותו מיקום במהלך בדיקת אולטרסאונד כדי להבטיח עקביות.

3. טכניקת מתמרים לאופטימיזציה של תמונה

1. יש למרוח מדיום ג'ל בין המתמר לעור, כך שלא יהיה אוויר ביניהם.
   הערה: גלי אולטרסאונד אינם נעים באוויר.
2. הניחו את המתמר לרוחב על הצוואר הקדמי במינימום לחץ, ושמרו על מגע העור.
   הערה: לחץ המופעל על הצוואר הקדמי יכול להצר את דרכי הנשימה העליונות, לשנות את מדידות הרקמות, לעורר שיעול ולגרום למטופל אי נוחות.
3. מקם את קו האמצע של המתמר על הציר המרכזי במיקום הרוחבי.
4. התחל מהמרחב התת-מנדיבולרי, ובתנועות איטיות ועדינות, הזז את המתמר בצורה קאודלית.
   הערה: המיקום השטחי של הגרון מסייע בזיהוי המבנים שלו. עובי הרקמה הרכה של הצוואר הקדמי מתקבל בחמש נקודות.

4. מרחק היומנטל (HMD, איור 1)

1. מקם את המתמר לאורך בחלל התת-מנטלי לאורך הציר המרכזי של הגוף כדי לקבל תמונה תת-לסתית.
   הערה: תמונת רצפת הפה מראה אקוגניות רקמה עדינה בין הצללים האקוסטיים של המנטום לבין עצם היואיד. החיך הקשה הוא היפראקואי ומתואר כקו לבן.
2. לחץ על הקפאה.
3. לחץ על מדידה. יש למדוד מהגבול החיצוני של המנטום ועד לעצם היואיד. המרחק בסנטימטרים (ס"מ) יופיע על המסך.
4. לחץ על Acquire.
5. סובבו את המתמר במצב רוחבי, והניחו אותו על הציר המרכזי של הצוואר.
6. תמרן את המתמר בתנועות איטיות עדינות באופן קאודלי כדי לדמיין את המבנים הבאים⁷.

5. קרום תירוהיואיד (THM, איור 2)

1. ממששים את סחוס בלוטת התריס ואת עצם היואיד, ומניחים את המתמר ביניהם במצב רוחבי, תוך הקפדה להישאר בציר המרכזי של הצוואר.
   הערה: הממברנה התירוהיאידית מתרחבת מהגבול הקאודלי של עצם היואיד לגבול הצפלד של סחוס בלוטת התריס. האפיגלוטיס נראה כמבנה עקלתוני היפואקואי, והוא חלל חשוך.
2. לחץ על הקפאה.
3. לחץ על מדידה. למדוד מן העור אל הגבול הקדמי של epiglottis במרכז. המרחק בסנטימטרים (ס"מ) יופיע על המסך.
4. לחץ על Acquire.
5. הזיזו את המתמר 1 ס"מ ימינה.
6. לחץ על הקפאה.
7. לחץ על מדידה. למדוד את המרחק מן העור אל הגבול הקדמי של epiglottis. המרחק יופיע בסנטימטרים (ס"מ) על המסך.
8. לחץ על Acquire.
9. הזיזו את המתמר 1 ס"מ משמאל למרכז וחזרו על שלבים 5.6-5.8.
10. ממוצע שלוש המדידות כדי לקבל THM⁸.

6. המרחק מהעור לאפיגלוטיס (DSE, איור 3)

1. השאירו את המתמר באותו תנוחה, והישארו בציר המרכזי של הצוואר.
   הערה: האפיגלוטיס צריך להיות גלוי. האפיגלוטיס הוא מבנה היפואקואי מעוקל הנתפס כחלל חשוך, והוא נשאר כך לאורך כל חיי המטופל. אחורית, ממשק רירית האוויר הוא קו לבן בוהק.
2. לחץ על הקפאה.
3. לחץ על מדידה. מדדו מהעור למרכז הקו הלבן הבהיר. המרחק בסנטימטרים (ס"מ) יופיע על המסך.
4. לחץ על Acquire.
5. הזיזו את הגשושית 1 ס"מ שמאלה מקו האמצע.
6. לחץ על הקפאה.
7. לחץ על מדידה. מדדו מהעור ועד לקו הלבן הבוהק. המרחק בסנטימטרים (ס"מ) יופיע על המסך.
8. לחץ על Acquire.
9. הזיזו את המתמר 1 ס"מ ימינה מקו האמצע, וחזרו על שלבים 6.6-6.8.
10. ממוצע שלוש המדידות לקבלת DSE⁹.

7. מרחק מהעור לעצם היואידית (SHB, איור 4)

1. סובבו את זנב המתמר מעט כלפי מטה (כ-20°), מששו את עצם היואיד והניחו את המתמר ישירות על עצם היואיד, תוך הקפדה להישאר בציר המרכזי של הצוואר.
   הערה: עצם היואיד נראית כקו אקוגני בהיר המעוקל הפוך. להלן צל היפואקואי.
2. לחץ על הקפאה.
3. לחץ על מדידה. יש למדוד מהעור ועד למרכז עצם היואיד. המרחק בסנטימטרים (ס"מ) יופיע על המסך.
4. לחץ על Acquire.
5. הזיזו את הגשושית 1 ס"מ לרוחב לקו האמצע משמאל.
6. לחץ על הקפאה.
7. לחץ על מדידה. יש למדוד מהעור ועד עצם היואיד. מרחק בסנטימטרים (ס"מ) יופיע על המסך.
8. לחץ על Acquire.
9. הזיזו את המתמר 1 ס"מ ימינה מקו האמצע, וחזרו על שלבים 7.6-7.8
10. ממוצע שלוש המדידות כדי לקבל את מרחק SHB¹⁰.

8. מרחק מהעור למיתרי הקול (SVC, איור 5)

1. הניחו את בדיקת האולטרסאונד בצורה רוחבית מעל סחוס בלוטת התריס, והקפידו להישאר בציר המרכזי של הצוואר.
   הערה: סחוס בלוטת התריס מוצג כמבנה גדול הפוך בצורת V עם אקוגניות של רקמות עדינות. מיתרי הקול הם שתי צורות משולשות בתוך המבנה בצורת V.
2. לחץ על הקפאה.
3. לחץ על מדידה. יש למדוד מהעור ועד לגבול העליון של מיתר הקול הימני. המרחק בסנטימטרים (ס"מ) יופיע על המסך.
4. לחץ על Acquire.
5. חזור על שלבים 8.2-8.4 במיתר הקול השמאלי.
6. ממוצע שתי המדידות לקבלת SVC¹¹.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

תוצאות

מאמר זה נועד לספק פרמטרים משמעותיים של אולטרסאונד המנבאים לרינגוסקופיה קשה. עד כה, 30 מחקרים ניתחו מספר פרמטרים שונים אולטרסאונד. שתי מטא-אנליזות זיהו את חמשת הפרמטרים הנחקרים ביותר הנבדלים באופן משמעותי בין תצוגות לרינגוסקופיה ישירה קלה וקשה ויש להם רגישות וספציפיות גבוהות יותר מאשר סיו...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

אולטרסאונד של דרכי הנשימה הוא מתודולוגיה יעילה לבחון את דרכי הנשימה. המטרה היא לשלב את בדיקת דרכי הנשימה בתרגול היומיומי כדי לתת ערך מוסף להערכה הסטנדרטית לפני ההרדמה של נתיב האוויר לפני השראת ההרדמה.

עדיף להתחיל את פרוטוקול הסריקה מהחלל התת-לסתי כאשר המתמר ממוקם לאורך הצי...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Gel-Lubricant jelly	MediChoice	13143 gram, LUB Sterile	Bacteriostatic,water soluble-alcohol free.
Philips SPARQ Point of Care System	Philips	Transducer L12-4 MHz	Broadband linear. 128elements. 38.4 mm.