Ecografia point-of-care: una revisione dei parametri ecografici per prevedere le vie aeree difficili

Riepilogo

Un'ecografia point-of-care (POCUS) è uno strumento semplice, non invasivo e portatile che consente la valutazione dinamica delle vie aeree. Diversi studi hanno tentato di determinare il ruolo dei parametri ecografici in aggiunta all'esame clinico nel predire laringoscopie difficili.

Abstract

La gestione delle vie aeree rimane una parte cruciale dell'assistenza perioperatoria. L'approccio convenzionale alla valutazione delle vie aeree potenzialmente difficili enfatizza il metodo LEMON, che cerca e valuta la classificazione di Mallampati, i segni di ostruzione e la mobilità del collo. I risultati clinici aiutano a prevedere una maggiore probabilità di intubazione tracheale difficile, ma nessun risultato clinico esclude in modo affidabile l'intubazione difficile. L'ecografia in aggiunta all'esame clinico può fornire al medico una valutazione anatomica dinamica delle vie aeree, cosa impossibile con il solo esame clinico. Nelle mani degli anestesisti, gli ultrasuoni stanno diventando sempre più popolari nel periodo perioperatorio. Questo metodo è particolarmente applicabile per identificare il corretto posizionamento del tubo endotracheale in specifiche popolazioni di pazienti, come quelli che sono patologicamente obesi e i pazienti con cancro o trauma della testa e del collo. L'attenzione si concentra sull'identificazione dell'anatomia normale, sul corretto posizionamento del tubo endotracheale e sull'affinamento dei parametri che predicono un'intubazione difficile. Diverse misurazioni ecografiche sono indicatori clinici di difficile laringoscopia diretta in letteratura. Una meta-analisi ha rivelato che la distanza tra la pelle e l'epiglottide (DSE) è maggiormente associata a una laringoscopia difficile. Un'ecografia delle vie aeree potrebbe essere applicata nella pratica di routine in aggiunta all'esame clinico. Lo stomaco pieno, l'intubazione a sequenza rapida, le anomalie anatomiche visive macroscopiche e la limitata flessibilità del collo impediscono l'uso degli ultrasuoni per valutare le vie aeree. La valutazione delle vie aeree viene eseguita con un trasduttore lineare di 12-4 MHz, con il paziente in posizione supina, senza cuscino, e con la testa e il collo in posizione neutra. L'asse centrale del collo è il punto in cui vengono misurati i parametri ecografici. Queste acquisizioni di immagini guidano l'esame ecografico standard delle vie aeree.

Introduzione

La gestione delle vie aeree è una parte cruciale dell'assistenza perioperatoria di un paziente ed è un'abilità essenziale per un anestesista. La mancata messa in sicurezza di una corretta gestione delle vie aeree può causare ricoveri e complicanze non pianificati in terapia intensiva, degenze ospedaliere prolungate e un aumento del rischio di danni cerebrali e morte. La task force dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) 2022 sulle vie aeree difficili ha aggiornato la definizione di vie aeree difficili per includere quanto segue: difficile ventilazione con maschera, difficile visione laringoscopia, un numero elevato di tentativi di intubazione, l'uso di coadiuvanti avanzati per le vie aeree e difficile estubazione o ventilazione¹. La valutazione visiva delle vie aeree prima dell'intubazione include la ricerca, la valutazione e l'assegnazione di un punteggio Mallampati, l'osservazione dei segni di ostruzione e la valutazione della mobilità del collo. Questo è comunemente noto come metodo LEMON. Ulteriori valutazioni includono valutazioni radiografiche, orofaringee o della struttura anatomica esterna delle vie aeree e il test del morso del labbro superiore². Nessun metodo è privo di limitazioni come predittore di una significativa difficoltà di intubazione. Queste numerose valutazioni della qualità possono spiegare perché l'incidenza delle vie aeree difficili varia dal 5% al 22% e il valore predittivo positivo (PPV) è basso. Una recente meta-analisi ha mostrato una bassa prevalenza di intubazione difficile nei pazienti con un punteggio Mallampati di III o IV, rendendo il sistema di punteggio Mallampatti meno sensibile e specifico rispetto ai parametri ecografici misurati³. Le immagini delle vie aeree fornite all'ecografia sono paragonabili alla radiografia, il che la rende un'alternativa interessante. L'ecografia delle vie aeree sta guadagnando slancio come coadiuvante nella gestione delle vie aeree da quando sono stati introdotti i protocolli ecografici point-of-care e ha dimostrato di essere supportata da dati clinici basati sull'identificazione del posizionamento del tubo endotracheale nei pazienti traumatizzati⁴. L'ecografia fornisce al clinico una valutazione anatomica dinamica, impossibile con il solo esame clinico.

Gli studi indicano il valore aggiunto di specifici parametri ecografici nel determinare una difficile visualizzazione laringoscopia. La fattibilità dell'ecografia point-of-care (POCUS) per la gestione delle vie aeree in ambito perioperatorio è ancora un'area di grande interesse. L'ecografia visualizza in modo affidabile tutte le strutture visualizzate dalla TC e le strutture delle vie aeree infraioidi concordano bene con i parametri misurati dalla TC⁵. Sono state studiate varie misurazioni ecografiche a diversi livelli del collo. Le seguenti misurazioni sono correlate alla laringoscopia diretta difficile: (1) la distanza iomentale (HMD); (2) la membrana tireoioidea (THM); (3) la distanza dalla pelle all'epiglottide (DSE); (4) la distanza tra la pelle e l'osso ioide (SHB); e (5) la distanza dalla pelle alle corde vocali (SVC). Questo metodo è adatto a popolazioni generali e a popolazioni specifiche, come quelle con obesità. Lo stomaco pieno, l'intubazione a sequenza rapida, le anomalie anatomiche visive macroscopiche e la mobilità limitata del collo per cause diverse precludono l'uso degli ultrasuoni per valutare le vie aeree.

Questa revisione narrativa discute i parametri ecografici significativi nel POCUS delle vie aeree e fornisce suggerimenti di allenamento che possono essere utilizzati nella pratica quotidiana. L'ecografia è semplice, portatile, facile e ha una breve curva di apprendimento.

Il suono al di sopra di una frequenza di 20 MHz è chiamato ultrasuoni e l'imaging medico utilizza 2-15 MHz. Le onde ultrasoniche vengono trasmesse e ricevute da un trasduttore a ultrasuoni, comunemente chiamato sonda a ultrasuoni. La resistenza dell'onda ultrasonica che viaggia attraverso il tessuto è chiamata impedenza acustica. Le onde ultrasoniche si riflettono dall'interfaccia tessuto-aria al trasduttore e tessuti diversi hanno impedenze acustiche diverse. L'osso emette una forte eco, il che significa che viene definito iperecogeno e appare bianco. Inoltre, l'osso assorbe le onde ultrasoniche e nulla passa al di là di esso. Questo fenomeno è descritto come ombreggiamento acustico. Le strutture delle vie aeree che contengono cartilagine creano una piccola eco; Sono descritte come strutture ipoecogene e appaiono scure sull'immagine ecografica. Poiché le calcificazioni si sviluppano con l'invecchiamento, queste strutture appaiono più ecogene⁵. Un aspetto più eterogeneo si osserva con il muscolo e il tessuto connettivo. Il tessuto ghiandolare appare più luminoso, il che significa che questo tessuto è iperecogeno. È essenziale comprendere il concetto di confine aria-tessuto. Le onde ultrasoniche non viaggiano attraverso l'aria ma ritornano al trasduttore, creando una forte riflessione. Il segnale dell'eco di ritorno è un artefatto di dispersione, un riverbero che causa più linee bianche. Il fascio di ultrasuoni all'interfaccia aria-mucosa crea una linea bianca luminosa. Il tessuto più denso appare più luminoso sullo schermo e le strutture al di là non possono essere osservate. Clinicamente, viene visualizzato solo il tessuto dalla pelle alla superficie luminale anteriore del tessuto solido. La parete posteriore della faringe e della laringe non può essere visualizzata. L'ombreggiatura acustica riflette i fasci di ultrasuoni che ritornano alla sonda⁶.

I trasduttori a ultrasuoni includono un trasduttore curvo a bassa frequenza (C5-1 MHz), un trasduttore lineare ad alta frequenza (L12-4 MHz), (L12-5) MHz o (L13-6 MHz). Le strutture delle vie aeree sono superficiali entro 2-3 cm dalla pelle, ma sono più profonde nei pazienti obesi a causa dell'aumento del tessuto adiposo anteriore del collo. Il trasduttore curvo a bassa frequenza C5-1 MHz mostra un campo visivo più ampio per una migliore visione sottomandibolare. Se è disponibile un solo trasduttore, l'array lineare ad alta frequenza esegue tutti gli esami ecografici rilevanti per la valutazione delle vie aeree. Il trasduttore deve avere un contatto completo con la pelle. È necessaria una generosa quantità di gel conduttivo per mantenere il contatto con la pelle. Nei maschi, è difficile evitare che l'aria rimanga intrappolata tra la pelle e il trasduttore a causa della cartilagine tiroidea prominente. In questo caso, è possibile utilizzare regolazioni caudali e craniche minime per ottimizzare l'immagine.

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Protocollo

Questo protocollo di scansione è per la formazione clinica e non è stato pubblicato altrove. Le immagini ecografiche sono state ottenute da un volontario e rese anonime. Secondo le linee guida istituzionali, questo protocollo va oltre la Common Rule e la definizione della FDA del soggetto di ricerca sull'uomo e non è richiesta l'approvazione formale dell'IRB.

1. Trasduttore e ottimizzazione dell'immagine

1. Utilizzare un trasduttore lineare da 12-4 MHz. Si tratta di un trasduttore ad alta frequenza per strutture di imaging superficiale.
2. Esercitarsi a tenere il trasduttore con un angolo di 90° rispetto alla pelle con entrambe le mani e in piedi su entrambi i lati del paziente, il che può essere necessario quando si lavora in uno spazio limitato. Applicare una leggera pressione sul collo. In caso contrario, l'immagine risulterà distorta.
3. Esercitati nella manipolazione del trasduttore con movimenti fini per l'ottimizzazione dell'immagine.
   1. Spesso sono necessarie piccole regolazioni per ottenere un'immagine migliore. Prova a tenere la sonda come una matita. Non appoggiare la parte della mano sul collo, poiché ciò distorce l'immagine.
4. Esercitati a utilizzare diversi modelli di ecografi con diversi array lineari, trasduttori a 12-4 MHz o 12-5 MHz, 13-6 MHz o curvilinei C5-1 MHz per adattarti a pesi diversi.
5. Esercitati nell'ottimizzazione delle immagini.
   1. Esercitati con la manipolazione della manopologia per ottenere un'immagine ottimale utilizzando la messa a fuoco, il guadagno, la compensazione del tempo (TGC), la profondità e lo zoom.
      NOTA: La profondità ideale è di 3,5-4 cm.
      1. Evita troppo e troppo poco guadagno, che crea un'immagine scadente.
      2. Utilizzare la compensazione del guadagno temporale (TGC) per regolare il guadagno del campo vicino/lontano. In questo modo si ottimizza il guadagno a una profondità specifica della scala di grigi per ottenere un'immagine ottimale.
      3. Ingrandire l'area di interesse desiderata.
6. Esercitati a congelare, misurare e acquisire le immagini.

2. Posizione del paziente

1. Posizionare il paziente in posizione supina senza cuscino.
2. Chiedere al paziente di mantenere la testa e il collo in posizione neutra per garantire la standardizzazione. La posizione di annusare può essere irraggiungibile nei pazienti affetti da cancro della testa e del collo e la posizione neutra consente di ottenere le migliori misurazioni.
3. Chiedere al paziente di appoggiare la lingua sugli incisivi inferiori. La posizione della lingua all'interno della bocca cambia lo spessore dei tessuti molli; Pertanto, la lingua deve essere sempre nella stessa posizione durante l'esame ecografico per garantire la coerenza.

3. Tecnica del trasduttore per l'ottimizzazione dell'immagine

1. Applicare un mezzo in gel tra il trasduttore e la pelle in modo che non ci sia aria in mezzo.
   NOTA: Le onde ultrasoniche non viaggiano attraverso l'aria.
2. Posizionare il trasduttore trasversalmente sulla parte anteriore del collo con una pressione minima e preservare il contatto con la pelle.
   NOTA: La pressione applicata alla parte anteriore del collo può restringere le vie aeree superiori, modificare le misure dei tessuti, provocare tosse e mettere a disagio il paziente.
3. Posizionare la linea mediana del trasduttore sull'asse centrale in posizione trasversale.
4. Iniziare dallo spazio sottomandibolare e, con movimenti lenti e sottili, muovere il trasduttore caudalmente.
   NOTA: La posizione superficiale della laringe aiuta nell'identificazione delle sue strutture. Lo spessore dei tessuti molli del collo anteriore è ottenuto in cinque punti.

4. Distanza ionale (HMD, Figura 1)

1. Posizionare il trasduttore longitudinalmente nello spazio sottomentoniero lungo l'asse centrale del corpo per ottenere un'immagine sottomandibolare.
   NOTA: L'immagine del pavimento della bocca mostra una fine ecogenicità tissutale tra le ombre acustiche del mento e dell'osso ioide. Il palato duro è iperecogeno ed è raffigurato come una linea bianca.
2. Fare clic su Blocca.
3. Fare clic su Misura. Misura dal bordo esterno del mento all'osso ioide. La distanza in centimetri (cm) apparirà sullo schermo.
4. Fare clic su Acquisisci.
5. Ruotare il trasduttore in posizione trasversale e posizionarlo sull'asse centrale del collo.
6. Manipolare il trasduttore con movimenti lenti e fini caudalmente per visualizzare le seguenti strutture:⁷.

5. Membrana tireoioidea (THM, Figura 2)

1. Palpare la cartilagine tiroidea e l'osso ioide e posizionare il trasduttore in posizione trasversale, assicurandosi di rimanere nell'asse centrale del collo.
   NOTA: La membrana tireoioidea si espande dal bordo caudale dell'osso ioide al bordo cefalico della cartilagine tiroidea. L'epiglottide si presenta come una struttura curvilinea ipoecogena ed è uno spazio buio.
2. Fare clic su Blocca.
3. Fare clic su Misura. Misura dalla pelle al bordo anteriore dell'epiglottide al centro. La distanza in centimetri (cm) apparirà sullo schermo.
4. Fare clic su Acquisisci.
5. Spostare il trasduttore di 1 cm verso destra.
6. Fare clic su Blocca.
7. Fare clic su Misura. Misurare la distanza tra la pelle e il bordo anteriore dell'epiglottide. La distanza apparirà in centimetri (cm) sullo schermo.
8. Fare clic su Acquisisci.
9. Spostare il trasduttore di 1 cm a sinistra del centro e ripetere i passaggi 5.6-5.8.
10. Calcola la media delle tre misurazioni per ottenere il THM⁸.

6. Distanza dalla pelle all'epiglottide (DSE, Figura 3)

1. Mantenere il trasduttore nella stessa posizione e rimanere nell'asse centrale del manico.
   NOTA: L'epiglottide dovrebbe essere in vista. L'epiglottide è una struttura curvilinea ipoecogena vista come uno spazio buio, e rimane tale per tutta la vita del paziente. Posteriormente, l'interfaccia della mucosa aerea è una linea bianca brillante.
2. Fare clic su Blocca.
3. Fare clic su Misura. Misura dalla pelle al centro della linea bianca brillante. La distanza in centimetri (cm) apparirà sullo schermo.
4. Fare clic su Acquisisci.
5. Spostare la sonda di 1 cm a sinistra della linea mediana.
6. Fare clic su Blocca.
7. Fare clic su Misura. Misura dalla pelle alla linea bianca brillante. La distanza in centimetri (cm) apparirà sullo schermo.
8. Fare clic su Acquisisci.
9. Spostare il trasduttore di 1 cm a destra della linea mediana e ripetere i passaggi 6.6-6.8.
10. Calcola la media delle tre misurazioni per ottenere il DSE⁹.

7. Distanza dalla pelle all'osso ioide (SHB, Figura 4)

1. Inclinare leggermente la coda del trasduttore verso il basso (circa 20°), palpare l'osso ioide e posizionare il trasduttore direttamente sopra l'osso ioide, assicurandosi di rimanere sull'asse centrale del collo.
   NOTA: L'osso ioide è visto come una linea ecogena luminosa curva a testa in giù. Sotto c'è un'ombra ipoecogena.
2. Fare clic su Blocca.
3. Fare clic su Misura. Misura dalla pelle al centro dell'osso ioide. La distanza in centimetri (cm) apparirà sullo schermo.
4. Fare clic su Acquisisci.
5. Spostare la sonda di 1 cm lateralmente sulla linea mediana a sinistra.
6. Fare clic su Blocca.
7. Fare clic su Misura. Misura dalla pelle all'osso ioide. Sullo schermo verrà visualizzata una distanza in centimetri (cm).
8. Fare clic su Acquisisci.
9. Spostare il trasduttore di 1 cm a destra della linea mediana e ripetere i passaggi 7.6-7.8
10. Calcolare la media delle tre misurazioni per ottenere la distanza SHB¹⁰.

8. Distanza dalla pelle alle corde vocali (SVC, Figura 5)

1. Posizionare la sonda ecografica trasversalmente sulla cartilagine tiroidea, assicurandosi di rimanere nell'asse centrale del collo.
   NOTA: La cartilagine tiroidea viene visualizzata come una grande struttura a forma di V capovolta con ecogenicità tissutale fine. Le corde vocali sono due forme triangolari all'interno della struttura a forma di V.
2. Fare clic su Blocca.
3. Fare clic su Misura. Misura dalla pelle al bordo superiore della corda vocale destra. La distanza in centimetri (cm) apparirà sullo schermo.
4. Fare clic su Acquisisci.
5. Ripetere i passaggi 8.2-8.4 sulla corda vocale sinistra.
6. Calcolare la media delle due misurazioni per ottenere l'SVC¹¹.

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Risultati

Questo lavoro ha lo scopo di fornire parametri ecografici significativi che siano predittivi di una laringoscopia difficile. Ad oggi, 30 studi hanno analizzato diversi parametri ecografici. Due meta-analisi hanno identificato i cinque parametri più studiati che differiscono significativamente tra le viste di laringoscopia diretta facile e difficile e hanno una maggiore sensibilità e specificità rispetto alla classica classificazione di Mallampatti¹². Questa revisione narrativa segue i protocoll...

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Discussione

L'ecografia delle vie aeree è una metodologia efficace per esaminare le vie aeree. L'obiettivo è quello di incorporare l'esame delle vie aeree nella pratica quotidiana per dare un valore additivo alla valutazione pre-anestetica standard delle vie aeree prima dell'induzione dell'anestesia.

È meglio iniziare il protocollo di scansione dallo spazio sottomandibolare con il trasduttore posizionato lungo l'asse lungo del corpo, il piano sagittale. Da lì, il trasduttore viene ruotato in posizione...

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Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Gel-Lubricant jelly	MediChoice	13143 gram, LUB Sterile	Bacteriostatic,water soluble-alcohol free.
Philips SPARQ Point of Care System	Philips	Transducer L12-4 MHz	Broadband linear. 128elements. 38.4 mm.