Ecografía en el punto de atención: una revisión de los parámetros de la ecografía para predecir las vías respiratorias difíciles

Resumen

Una ecografía en el punto de atención (POCUS, por sus siglas en inglés) es una herramienta sencilla, no invasiva y portátil que permite una evaluación dinámica de las vías respiratorias. Varios estudios han intentado determinar el papel de los parámetros ecográficos como complemento del examen clínico en la predicción de laringoscopias difíciles.

Resumen

El manejo de las vías respiratorias sigue siendo una parte crucial de la atención perioperatoria. El enfoque convencional para evaluar las vías respiratorias potencialmente difíciles enfatiza el método LEMON, que busca y evalúa la clasificación de Mallampati, los signos de obstrucción y la movilidad del cuello. Los hallazgos clínicos ayudan a predecir una mayor probabilidad de intubación traqueal difícil, pero ningún resultado clínico excluye de manera confiable la intubación difícil. La ecografía como complemento del examen clínico puede proporcionar al médico una evaluación anatómica dinámica de las vías respiratorias, lo que es imposible con el examen clínico solo. En manos de los anestesiólogos, la ecografía es cada vez más popular en el período perioperatorio. Este método es particularmente aplicable para identificar la posición adecuada del tubo endotraqueal en poblaciones específicas de pacientes, como aquellos que tienen obesidad mórbida y pacientes con cáncer o traumatismo de cabeza y cuello. La atención se centra en identificar la anatomía normal, posicionar correctamente el tubo endotraqueal y refinar los parámetros que predicen una intubación difícil. Varias mediciones ecográficas son indicadores clínicos de laringoscopia directa difícil en la literatura. Un metaanálisis reveló que la distancia de la piel a la epiglotis (DSE) se asocia más con una laringoscopia difícil. Una ecografía de la vía aérea podría aplicarse en la práctica rutinaria como complemento del examen clínico. Un estómago lleno, una intubación de secuencia rápida, anomalías anatómicas visuales macroscópicas y flexibilidad restringida del cuello impiden el uso de ultrasonido para evaluar las vías respiratorias. La evaluación de la vía aérea se realiza con un transductor lineal de 12-4 MHz, con el paciente en decúbito supino, sin almohada, y con la cabeza y el cuello en posición neutra. El eje central del cuello es donde se miden los parámetros ecográficos. Estas adquisiciones de imágenes guían el examen ecográfico estándar de las vías respiratorias.

Introducción

El manejo de las vías respiratorias es una parte crucial de la atención perioperatoria de un paciente y es una habilidad esencial para un anestesiólogo. La falta de seguridad de las vías respiratorias adecuadas puede dar lugar a ingresos no planificados en cuidados intensivos y complicaciones, estancias prolongadas en el hospital y un mayor riesgo de daño cerebral y muerte. El grupo de trabajo de vías respiratorias difíciles de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) de 2022 actualizó la definición de vía aérea difícil para incluir lo siguiente: ventilación difícil con mascarilla, vista laringoscopia difícil, un alto número de intentos de intubación, el uso de adjuntos avanzados en las vías respiratorias y extubación o ventilación difícil¹. La evaluación visual de la vía aérea antes de la intubación incluye la búsqueda, evaluación y asignación de una puntuación de Mallampati, la observación de signos de obstrucción y la evaluación de la movilidad del cuello. Esto se conoce comúnmente como el método LEMON. Las evaluaciones adicionales incluyen evaluaciones radiográficas, orofaríngeas o de la estructura anatómica externa de la vía aérea y la prueba de mordida del labio superior². Ningún método está exento de limitaciones como predictor de dificultad significativa de intubación. Estas numerosas evaluaciones de calidad pueden explicar por qué la incidencia de vías respiratorias difíciles varía del 5% al 22% y el valor predictivo positivo (VPP) es bajo. Un metaanálisis reciente mostró una baja prevalencia de intubación difícil en pacientes con una puntuación de Mallampati III o IV, lo que hace que el sistema de puntuación de Mallampatti sea menos sensible y específico que los parámetros ecográficos medidos³. Las imágenes de las vías respiratorias proporcionadas en la ecografía son comparables a las de la radiografía, lo que la convierte en una alternativa atractiva. La ecografía de la vía aérea ha ido ganando impulso como complemento en el manejo de la vía aérea desde que se introdujeron los protocolos de ecografía en el punto de atención y se ha demostrado que está respaldada por datos clínicos basados en la identificación de la colocación de tubos endotraqueales en pacientes con traumatismos⁴. La ecografía proporciona al clínico una evaluación anatómica dinámica, que es imposible con el examen clínico por sí solo.

Los estudios indican el valor añadido de parámetros ecográficos específicos en la determinación de una visualización laringoscópica difícil. La viabilidad de la ecografía en el punto de atención (POCUS) para el tratamiento de la vía aérea en el entorno perioperatorio sigue siendo un área de gran interés. La ecografía obtiene imágenes fiables de todas las estructuras visualizadas por TC, y las estructuras infrahioideas de la vía aérea concuerdan bien con los parámetros medidos por TC⁵. Se han estudiado varias mediciones ecográficas a diferentes niveles del cuello. Las siguientes mediciones se correlacionan con la laringoscopia directa difícil: (1) la distancia hiomental (HMD); (2) la membrana tirohioidesa (THM); (3) la distancia de la piel a la epiglotis (DSE); (4) la distancia de la piel al hueso hioides (SHB); y (5) la distancia de la piel a las cuerdas vocales (VCS). Este método es adecuado para poblaciones generales y poblaciones específicas, como aquellas con obesidad. Un estómago lleno, una intubación de secuencia rápida, anomalías anatómicas visuales macroscópicas y movilidad restringida del cuello por diferentes causas impiden el uso de ultrasonido para evaluar la vía aérea.

Esta revisión narrativa discute los parámetros ecográficos significativos en el POCUS de la vía aérea y proporciona sugerencias de entrenamiento que se pueden utilizar en la práctica diaria. El ultrasonido es simple, portátil, fácil y tiene una curva de aprendizaje corta.

El sonido por encima de una frecuencia de 20 MHz se denomina ultrasonido, y las imágenes médicas utilizan de 2 a 15 MHz. Las ondas de ultrasonido son transmitidas y recibidas por un transductor de ultrasonido, comúnmente llamado sonda de ultrasonido. La resistencia de la onda ultrasónica que viaja a través del tejido se denomina impedancia acústica. Las ondas ultrasónicas se reflejan desde la interfaz tejido-aire hasta el transductor, y los diferentes tejidos tienen diferentes impedancias acústicas. El hueso emite un eco fuerte, lo que significa que se le conoce como hiperecogénico y aparece blanco. Además, el hueso absorbe las ondas de ultrasonido y nada pasa más allá de él. Este fenómeno se describe como sombreado acústico. Las estructuras de las vías respiratorias que contienen cartílago crean un pequeño eco; Se describen como estructuras hipoecogénicas y aparecen oscuras en la imagen ecográfica. A medida que las calcificaciones se desarrollan con el envejecimiento, estas estructuras parecen más ecogénicas⁵. Se observa una apariencia más heterogénea en el músculo y el tejido conectivo. El tejido glandular parece más brillante, lo que significa que este tejido es hiperecogénico. Es esencial entender el concepto de borde aire-tejido. Las ondas ultrasónicas no viajan a través del aire, sino que regresan al transductor, creando una fuerte reflexión. La señal de eco que regresa es un artefacto de dispersión, una reverberación que provoca múltiples líneas blancas. El haz de ultrasonido en la interfaz aire-mucosa crea una línea blanca brillante. El tejido más denso aparece más brillante en la pantalla y no se pueden observar las estructuras más allá. Clínicamente, solo se visualiza el tejido desde la piel hasta la superficie luminal anterior del tejido sólido. No se puede visualizar la pared posterior de la faringe y la laringe. El sombreado acústico refleja los haces de ultrasonido que regresan a la sonda⁶.

Los transductores de ultrasonido incluyen un transductor curvo de baja frecuencia (C5-1 MHz), un transductor de matriz lineal de alta frecuencia (L12-4 MHz), (L12-5) MHz o (L13-6 MHz). Las estructuras de las vías respiratorias son superficiales a 2-3 cm de la piel, pero son más profundas en los pacientes obesos debido al aumento del tejido graso de la parte anterior del cuello. El transductor curvo de baja frecuencia C5-1 MHz muestra un campo de visión más amplio para una mejor visión submandibular. Si solo se dispone de un transductor, la matriz lineal de alta frecuencia realiza todos los exámenes de ultrasonido relevantes para la evaluación de las vías respiratorias. El transductor debe tener contacto completo con la piel. Se necesita una cantidad generosa de gel conductor para mantener el contacto con la piel. En los hombres, es difícil evitar que el aire quede atrapado entre la piel y el transductor debido al prominente cartílago tiroides. En este caso, se pueden utilizar ajustes caudales y craneales mínimos para optimizar la imagen.

Protocolo

Este protocolo de exploración es para entrenamiento clínico y no se ha publicado en ningún otro lugar. Las imágenes ecográficas se obtuvieron de un voluntario y no se identificaron. De acuerdo con las pautas institucionales, este protocolo está más allá de la Regla Común y la definición de la FDA del sujeto de investigación humano, y no se requiere la aprobación formal del IRB.

1. Optimización de transductores e imágenes

1. Utilice un transductor de matriz lineal de 12-4 MHz. Se trata de un transductor de alta frecuencia para estructuras de imagen superficiales.
2. Practique sostener el transductor en un ángulo de 90° con respecto a la piel con ambas manos y de pie a ambos lados del paciente, lo que puede ser necesario cuando se trabaja en un espacio limitado. Aplica una ligera presión en el cuello. De lo contrario, la imagen se distorsiona.
3. Practique la manipulación del transductor con movimientos finos para la optimización de la imagen.
   1. A menudo se requieren pequeños ajustes para obtener una mejor imagen. Intenta sostener la sonda como si fuera un lápiz. No apoye la parte de la mano en el cuello, ya que esto distorsiona la imagen.
4. Practique el uso de diferentes modelos de máquinas de ultrasonido con diferentes matrices lineales, 12-4 MHz o 12-5 MHz, 13-6 MHz o transductores curvilíneos C5-1 MHz para ajustarse a diferentes pesos.
5. Practica la optimización de imágenes.
   1. Practique la manipulación de la perilología para obtener una imagen óptima utilizando el enfoque, la ganancia, la compensación de tiempo (TGC), la profundidad y el zoom.
      NOTA: La profundidad ideal es de 3,5-4 cm.
      1. Evite demasiada y muy poca ganancia, lo que crea una mala imagen.
      2. Utilice la compensación de ganancia de tiempo (TGC) para ajustar la ganancia de campo cercano/lejano. Esto ajusta la ganancia a una profundidad de escala de grises específica para obtener una imagen óptima.
      3. Acérquese al área de interés deseada.
6. Practica congelar, medir y adquirir las imágenes.

2. Posición del paciente

1. Coloque al paciente en decúbito supino sin almohada.
2. Pida al paciente que mantenga la cabeza y el cuello en una posición neutra para garantizar la estandarización. La posición de olfateo puede ser inalcanzable en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, y la posición neutral logra las mejores mediciones.
3. Pida al paciente que apoye la lengua en los incisivos inferiores. La posición de la lengua dentro de la boca cambia el grosor de los tejidos blandos; Por lo tanto, la lengua siempre debe estar en la misma posición durante el examen de ultrasonido para garantizar la consistencia.

3. Técnica de transductor para la optimización de imágenes

1. Aplique un medio de gel entre el transductor y la piel para que no haya aire en el medio.
   NOTA: Las ondas de ultrasonido no viajan a través del aire.
2. Coloque el transductor transversalmente en la parte anterior del cuello con una presión mínima y preserve el contacto con la piel.
   NOTA: La presión aplicada a la parte anterior del cuello puede estrechar las vías respiratorias superiores, cambiar las medidas de los tejidos, provocar tos y hacer que el paciente se sienta incómodo.
3. Coloque la línea media del transductor en el eje central en posición transversal.
4. Comience desde el espacio submandibular y, con movimientos lentos y finos, mueva el transductor caudalmente.
   NOTA: La localización superficial de la laringe ayuda en la identificación de sus estructuras. El grosor de los tejidos blandos de la parte anterior del cuello se obtiene en cinco puntos.

4. Distancia hiomental (HMD, Figura 1)

1. Coloque el transductor longitudinalmente en el espacio submentoniano a lo largo del eje central del cuerpo para obtener una imagen submandibular.
   NOTA: La imagen del suelo de la boca muestra una ecogenicidad de tejido fino entre las sombras acústicas del mentón y el hueso hioides. El paladar duro es hiperecogénico y se representa como una línea blanca.
2. Haga clic en Congelar.
3. Haga clic en Medir. Mida desde el borde exterior del mentón hasta el hueso hioides. La distancia en centímetros (cm) aparecerá en la pantalla.
4. Haga clic en Adquirir.
5. Gire el transductor en posición transversal y colóquelo sobre el eje central del cuello.
6. Manipule el transductor con movimientos finos y lentos caudalmente para visualizar las siguientes estructuras:⁷.

5. Membrana tirohioidea (THM, Figura 2)

1. Palpe el cartílago tiroides y el hueso hioides, y coloque el transductor en el medio en posición transversal, asegurándose de permanecer en el eje central del cuello.
   NOTA: La membrana tirohioidal se expande desde el borde caudal del hueso hioides hasta el borde cefálico del cartílago tiroides. La epiglotis aparece como una estructura curvilínea hipoecoica, y es un espacio oscuro.
2. Haga clic en Congelar.
3. Haga clic en Medir. Mide desde la piel hasta el borde anterior de la epiglotis en el centro. La distancia en centímetros (cm) aparecerá en la pantalla.
4. Haga clic en Adquirir.
5. Mueva el transductor 1 cm hacia la derecha.
6. Haga clic en Congelar.
7. Haga clic en Medir. Mide la distancia desde la piel hasta el borde anterior de la epiglotis. La distancia aparecerá en centímetros (cm) en la pantalla.
8. Haga clic en Adquirir.
9. Mueva el transductor 1 cm a la izquierda del centro y repita los pasos 5.6-5.8.
10. Promediar las tres mediciones para obtener el THM⁸.

6. Distancia de la piel a la epiglotis (DSE, Figura 3)

1. Mantenga el transductor en la misma posición y permanezca en el eje central del cuello.
   NOTA: La epiglotis debe estar a la vista. La epiglotis es una estructura curvilínea hipoecoica vista como un espacio oscuro, y permanece así durante toda la vida del paciente. Posteriormente, la interfase de la mucosa aérea es una línea blanca brillante.
2. Haga clic en Congelar.
3. Haga clic en Medir. Mide desde la piel hasta el centro de la línea blanca brillante. La distancia en centímetros (cm) aparecerá en la pantalla.
4. Haga clic en Adquirir.
5. Mueva la sonda 1 cm a la izquierda de la línea media.
6. Haga clic en Congelar.
7. Haga clic en Medir. Mide desde la piel hasta la línea blanca brillante. La distancia en centímetros (cm) aparecerá en la pantalla.
8. Haga clic en Adquirir.
9. Mueva el transductor 1 cm a la derecha de la línea media y repita los pasos 6.6-6.8.
10. Promedie las tres mediciones para obtener el DSE⁹.

7. Distancia de la piel al hueso hioides (SHB, Figura 4)

1. Incline la cola del transductor ligeramente hacia abajo (unos 20°), palpe el hueso hioides y coloque el transductor directamente sobre el hueso hioides, asegurándose de permanecer en el eje central del cuello.
   NOTA: El hueso hioides se ve como una línea ecogénica brillante curvada al revés. Debajo hay una sombra hipoecoica.
2. Haga clic en Congelar.
3. Haga clic en Medir. Mide desde la piel hasta el centro del hueso hioides. La distancia en centímetros (cm) aparecerá en la pantalla.
4. Haga clic en Adquirir.
5. Mueva la sonda 1 cm lateralmente a la línea media de la izquierda.
6. Haga clic en Congelar.
7. Haga clic en Medir. Mida desde la piel hasta el hueso hioides. Aparecerá una distancia en centímetros (cm) en la pantalla.
8. Haga clic en Adquirir.
9. Mueva el transductor 1 cm a la derecha de la línea media y repita los pasos 7.6-7.8
10. Promedie las tres mediciones para obtener la distancia SHB¹⁰.

8. Distancia de la piel a las cuerdas vocales (VCS, Figura 5)

1. Coloque la sonda de ultrasonido transversalmente sobre el cartílago tiroides, asegurándose de permanecer en el eje central del cuello.
   NOTA: El cartílago tiroides se visualiza como una gran estructura invertida en forma de V con ecogenicidad de tejido fino. Las cuerdas vocales son dos formas triangulares dentro de la estructura en forma de V.
2. Haga clic en Congelar.
3. Haga clic en Medir. Mide desde la piel hasta el borde superior de la cuerda vocal derecha. La distancia en centímetros (cm) aparecerá en la pantalla.
4. Haga clic en Adquirir.
5. Repita los pasos 8.2-8.4 en la cuerda vocal izquierda.
6. Promedie las dos mediciones para obtener el SVC¹¹.

Resultados

Este trabajo tiene como objetivo proporcionar parámetros ecográficos significativos que sean predictivos de una laringoscopia difícil. Hasta la fecha, 30 estudios han analizado varios parámetros ecográficos diferentes. Dos metaanálisis han identificado los cinco parámetros más estudiados que difieren significativamente entre las vistas de laringoscopia directa fácil y difícil y tienen mayor sensibilidad y especificidad que la clasificación clásica de Mallampatti¹². Esta revisión narra...

Discusión

La ecografía de las vías respiratorias es una metodología eficaz para examinar las vías respiratorias. El objetivo es incorporar el examen de la vía aérea en la práctica diaria para dar valor aditivo a la evaluación preanestésica estándar de la vía aérea antes de la inducción de la anestesia.

Lo mejor es iniciar el protocolo de exploración desde el espacio submandibular con el transductor colocado a lo largo del eje largo del cuerpo: el plano sagital. A partir de ahí, el transdu...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Gel-Lubricant jelly	MediChoice	13143 gram, LUB Sterile	Bacteriostatic,water soluble-alcohol free.
Philips SPARQ Point of Care System	Philips	Transducer L12-4 MHz	Broadband linear. 128elements. 38.4 mm.