Ultrassom Point-of-Care: Uma Revisão dos Parâmetros Ultrassonográficos para Predição de Vias Aéreas Difíceis

Resumo

A ultrassonografia point-of-care (POCUS) é uma ferramenta simples, não invasiva e portátil que permite a avaliação dinâmica das vias aéreas. Vários estudos têm tentado determinar o papel dos parâmetros ultrassonográficos como adjuvantes do exame clínico na predição de laringoscopias difíceis.

Resumo

O manejo das vias aéreas continua sendo uma parte crucial dos cuidados perioperatórios. A abordagem convencional para avaliação de vias aéreas potencialmente difíceis enfatiza o método LIMON, que busca e avalia a classificação de Mallampati, sinais de obstrução e mobilidade cervical. Os achados clínicos ajudam a prever uma maior probabilidade de intubação traqueal difícil, mas nenhum resultado clínico exclui de forma confiável a intubação difícil. A ultrassonografia como adjuvante ao exame clínico pode fornecer ao clínico uma avaliação anatômica dinâmica das vias aéreas, o que é impossível apenas com o exame clínico. Nas mãos dos anestesiologistas, a ultrassonografia está se tornando mais popular no período perioperatório. Esse método é particularmente aplicável para identificar o posicionamento adequado do tubo endotraqueal em populações específicas de pacientes, como obesos mórbidos e pacientes com câncer ou trauma de cabeça e pescoço. O foco é identificar a anatomia normal, posicionar corretamente o tubo endotraqueal e refinar os parâmetros que predizem dificuldade de intubação. Várias medidas ultrassonográficas são indicadores clínicos de dificuldade à laringoscopia direta na literatura. Uma metanálise revelou que a distância da pele à epiglote (EED) está mais associada à dificuldade da laringoscopia. A ultrassonografia das vias aéreas poderia ser aplicada na prática rotineira como coadjuvante ao exame clínico. Estômago cheio, intubação em sequência rápida, anormalidades anatômicas visuais grosseiras e flexibilidade restrita do pescoço impedem o uso da ultrassonografia para avaliar as vias aéreas. A avaliação das vias aéreas é realizada com transdutor linear de 12-4 MHz, com o paciente em decúbito dorsal, sem travesseiro e com cabeça e pescoço neutros. O eixo central do pescoço é onde os parâmetros ultrassonográficos são medidos. Essas aquisições de imagens orientam o exame ultrassonográfico padrão das vias aéreas.

Introdução

O manejo das vias aéreas é uma parte crucial dos cuidados perioperatórios do paciente e é uma habilidade essencial para um anestesiologista. A falha em assegurar uma via aérea adequada pode resultar em internações e complicações não planejadas em terapia intensiva, internações hospitalares prolongadas e aumento do risco de danos cerebrais e morte. A força-tarefa de vias aéreas difíceis 2022 da American Society of Anesthesiologists (ASA) atualizou a definição de via aérea difícil para incluir o seguinte: ventilação por máscara difícil, visão difícil da laringoscopia, alto número de tentativas de intubação, uso de adjuntos avançados das vias aéreas e extubação ou ventilação difíceis¹. A avaliação visual da via aérea antes da intubação inclui procurar, avaliar e atribuir um escore de Mallampati, observar sinais de obstrução e avaliar a mobilidade do pescoço. Isso é comumente conhecido como o método LIMON. Avaliações adicionais incluem avaliações radiográficas, orofaríngeas ou anatômicas das estruturas das vias aéreas externas e o teste da mordida do lábio superior². Nenhum método está isento de limitações como preditor de dificuldade significativa de intubação. Essas diversas avaliações de qualidade podem explicar por que a incidência de via aérea difícil varia de 5% a 22% e o valor preditivo positivo (VPP) é baixo. Uma metanálise recente mostrou baixa prevalência de intubação difícil em pacientes com escore de Mallampati III ou IV, tornando o escore de Mallampatti menos sensível e específico do que os parâmetros ultrassonográficos medidos³. As imagens da via aérea fornecidas pela ultrassonografia são comparáveis às radiografias, tornando-a uma alternativa atraente. A ultrassonografia das vias aéreas vem ganhando força como coadjuvante no manejo das vias aéreas desde que protocolos de ultrassom no local de atendimento foram introduzidos e mostraram-se apoiados por dados clínicos baseados na identificação da colocação de tubo endotraqueal em pacientes traumatizados⁴. A ultrassonografia fornece ao clínico uma avaliação anatômica dinâmica, o que é impossível apenas com o exame clínico.

Estudos indicam o valor agregado de parâmetros específicos da ultrassonografia na determinação de uma laringoscopia de difícil visualização. A viabilidade do ultrassom point-of-care (POCUS) para o manejo das vias aéreas no perioperatório ainda é uma área de grande interesse. A ultrassonografia obtém imagens confiáveis de todas as estruturas visualizadas pela TC, e as estruturas infra-hioias das vias aéreas concordam bem com os parâmetros medidos pela TC⁵. Várias medidas ultrassonográficas em diferentes níveis do pescoço têm sido estudadas. As seguintes medidas correlacionam-se com a dificuldade da laringoscopia direta: (1) distância hiomentoniana (DMH); (2) membrana tireo-hióidea (THM); (3) a distância da pele à epiglote (EED); (4) a distância da pele ao osso hioide (SHB); e (5) a distância da pele às pregas vocais (CVL). Este método é adequado para populações gerais e populações específicas, como aqueles com obesidade. Estômago cheio, intubação em sequência rápida, anormalidades anatômicas visuais grosseiras e mobilidade cervical restrita por diferentes causas impedem o uso da ultrassonografia para avaliar a via aérea.

Esta revisão narrativa discute os parâmetros ultrassonográficos significativos na POCUS da via aérea e fornece sugestões de treinamento que podem ser usadas na prática diária. O ultrassom é simples, portátil, fácil e tem uma curva de aprendizado curta.

O som acima de uma frequência de 20 MHz é chamado de ultrassom, e as imagens médicas usam 2-15 MHz. As ondas de ultrassom são transmitidas e recebidas por um transdutor de ultrassom, comumente chamado de sonda de ultrassom. A resistência da onda de ultrassom que viaja através do tecido é chamada de impedância acústica. As ondas de ultrassom refletem da interface tecido-ar de volta para o transdutor, e diferentes tecidos têm diferentes impedâncias acústicas. O osso dá um eco forte, o que significa que é referido como sendo hiperecoico e parece branco. Além disso, o osso absorve as ondas de ultrassom, e nada passa além dele. Este fenômeno é descrito como sombreamento acústico. As estruturas das vias aéreas que contêm cartilagem criam um pequeno eco; São descritas como estruturas hipoecoicas e aparecem escuras na imagem ultrassonográfica. À medida que as calcificações se desenvolvem com o envelhecimento, essas estruturas parecem mais ecogênicas5. Uma aparência mais heterogênea é vista com o músculo e o tecido conjuntivo. O tecido glandular parece mais brilhante, o que significa que este tecido é hiperecoico. É essencial compreender o conceito de borda ar-tecido. As ondas de ultrassom não viajam pelo ar, mas retornam ao transdutor, criando uma forte reflexão. O sinal de eco que retorna é um artefato de dispersão - uma reverberação que causa múltiplas linhas brancas. O feixe de ultrassom na interface ar-mucosa cria uma linha branca brilhante. O tecido mais denso aparece mais brilhante na tela, e as estruturas além não podem ser observadas. Clinicamente, visualiza-se apenas o tecido da pele até a superfície luminal anterior do tecido sólido. A parede posterior da faringe e laringe não pode ser visualizada. O sombreamento acústico reflete o retorno dos feixes de ultrassom à sonda⁶.

Os transdutores de ultrassom incluem um transdutor curvo de baixa frequência (C5-1 MHz), um transdutor de matriz linear de alta frequência (L12-4 MHz), (L12-5) MHz ou (L13-6 MHz). As estruturas das vias aéreas são superficiais a 2-3 cm da pele, mas são mais profundas em pacientes obesos devido ao aumento do tecido adiposo cervical anterior. O transdutor curvo de baixa frequência C5-1 MHz exibe um campo de visão mais amplo para uma melhor visão submandibular. Se apenas um transdutor estiver disponível, o arranjo linear de alta frequência realiza todos os exames de ultrassom relevantes para a avaliação das vias aéreas. O transdutor deve ter contato completo com a pele. Uma quantidade generosa de gel condutor é necessária para manter o contato com a pele. Nos homens, é um desafio evitar que o ar fique preso entre a pele e o transdutor devido à cartilagem tireoide proeminente. Nesse caso, ajustes mínimos de caudal e craniano podem ser usados para otimizar a imagem.

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Protocolo

Este protocolo de varredura é para treinamento clínico e não foi publicado em outro artigo. As imagens de ultrassom foram obtidas de um voluntário e desidentificadas. De acordo com as diretrizes institucionais, este protocolo está além da Regra Comum e da definição da FDA do sujeito de pesquisa em seres humanos, e a aprovação formal do IRB não é necessária.

1. Transdutor e otimização de imagem

1. Use um transdutor de matriz linear de 12-4 MHz. Trata-se de um transdutor de alta frequência para estruturas superficiais de imagem.
2. Pratique segurar o transdutor em um ângulo de 90° em relação à pele com as duas mãos e ficar em pé em ambos os lados do paciente, o que pode ser necessário quando se trabalha em um espaço limitado. Aplique uma leve pressão no pescoço. Caso contrário, a imagem fica distorcida.
3. Pratique a manipulação do transdutor com movimentos finos para otimização da imagem.
   1. Pequenos ajustes são muitas vezes necessários para obter uma imagem melhor. Tente segurar a sonda como um lápis. Não apoie a parte da mão no pescoço, pois isso distorce a imagem.
4. Pratique o uso de diferentes modelos de máquinas de ultrassom com diferentes matrizes lineares, transdutores de 12-4 MHz ou 12-5 MHz, 13-6 MHz ou curvilíneos C5-1 MHz para ajustar a diferentes pesos.
5. Pratique a otimização de imagens.
   1. Pratique a manipulação de knobology para obter uma imagem ideal usando foco, ganho, compensação de tempo (TGC), profundidade e zoom.
      NOTA: A profundidade ideal é de 3,5-4 cm.
      1. Evite muito e pouco ganho, o que cria uma imagem ruim.
      2. Use a compensação de ganho de tempo (TGC) para ajustar o ganho de campo próximo/distante. Isso ajusta o ganho em uma profundidade de escala de cinza específica para uma imagem ideal.
      3. Aumente o zoom para a área de interesse desejada.
6. Pratique o congelamento, a medição e a aquisição das imagens.

2. Posição do paciente

1. Coloque o paciente em decúbito dorsal sem travesseiro.
2. Peça ao paciente que mantenha a cabeça e o pescoço em posição neutra para garantir a padronização. A posição de farejamento pode ser inatingível em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, e a posição neutra atinge as melhores medidas.
3. Peça ao paciente que apoie a língua nos incisivos inferiores. A posição da língua dentro da boca altera a espessura dos tecidos moles; Portanto, a língua deve estar sempre na mesma posição durante o exame de ultrassom para garantir a consistência.

3. Técnica do transdutor para otimização da imagem

1. Aplique um meio de gel entre o transdutor e a pele para que não haja ar entre eles.
   NOTA: As ondas de ultrassom não viajam pelo ar.
2. Colocar o transdutor transversalmente na região anterior do pescoço, com mínima pressão, e preservar o contato com a pele.
   OBS: A pressão aplicada na região anterior do pescoço pode estreitar a via aérea superior, alterar as medidas teciduais, provocar tosse e deixar o paciente desconfortável.
3. Coloque a linha média do transdutor no eixo central na posição transversal.
4. Iniciar a partir do espaço submandibular e, com movimentos lentos e finos, movimentar o transdutor caudalmente.
   OBS: A localização superficial da laringe auxilia na identificação de suas estruturas. A espessura anterior dos tecidos moles do pescoço é obtida em cinco pontos.

4. Distância hiomentoniana (DMH, Figura 1)

1. Posicionar o transdutor longitudinalmente no espaço submentoniano ao longo do eixo central do corpo para obter uma imagem submandibular.
   OBS: A imagem do assoalho da boca mostra uma fina ecogenicidade tecidual entre as sombras acústicas do mento e do osso hioide. O palato duro é hiperecoico e é representado como uma linha branca.
2. Clique em Congelar.
3. Clique em Medir. Meça da borda externa do mento até o osso hioide. A distância em centímetros (cm) aparecerá na tela.
4. Clique em Adquirir.
5. Gire o transdutor na posição transversal e coloque-o sobre o eixo central do pescoço.
6. Manipular o transdutor com movimentos finos e lentos caudalmente para visualizar as seguintes estruturas⁷.

5. Membrana tireo-hióidea (THM, Figura 2)

1. Palpar a cartilagem tireóidea e o osso hioide e colocar o transdutor intermediário na posição transversal, certificando-se de permanecer no eixo central do pescoço.
   OBS: A membrana tireo-hióidea expande-se da borda caudal do osso hioide até a borda cefálica da cartilagem tireoide. A epiglote aparece como uma estrutura curvilínea hipoecoica, e é um espaço escuro.
2. Clique em Congelar.
3. Clique em Medir. Meça da pele até a borda anterior da epiglote no centro. A distância em centímetros (cm) aparecerá na tela.
4. Clique em Adquirir.
5. Mova o transdutor 1 cm para a direita.
6. Clique em Congelar.
7. Clique em Medir. Medir a distância da pele à borda anterior da epiglote. A distância aparecerá em centímetros (cm) na tela.
8. Clique em Adquirir.
9. Mova o transdutor 1 cm para a esquerda do centro e repita as etapas 5.6-5.8.
10. Média das três medidas para obtenção do THM⁸.

6. Distância da pele à epiglote (EED, Figura 3)

1. Mantenha o transdutor na mesma posição e permaneça no eixo central do pescoço.
   NOTA: A epiglote deve estar em vista. A epiglote é uma estrutura curvilínea hipoecoica vista como um espaço escuro, e assim permanece durante toda a vida do paciente. Posteriormente, a interface da mucosa aérea é uma linha branca brilhante.
2. Clique em Congelar.
3. Clique em Medir. Meça da pele até o centro da linha branca brilhante. A distância em centímetros (cm) aparecerá na tela.
4. Clique em Adquirir.
5. Mova a sonda 1 cm para a esquerda da linha média.
6. Clique em Congelar.
7. Clique em Medir. Meça desde a pele até a linha branca brilhante. A distância em centímetros (cm) aparecerá na tela.
8. Clique em Adquirir.
9. Mover o transdutor 1 cm para a direita da linha média e repetir os passos 6.6-6.8.
10. Média das três medidas para obtenção do EED⁹.

7. Distância da pele ao osso hioide (SHB, Figura 4)

1. Inclinar a cauda do transdutor levemente para baixo (cerca de 20°), palpar o osso hioide e colocar o transdutor diretamente sobre o osso hioide, certificando-se de permanecer no eixo central do pescoço.
   NOTA: O osso hioide é visto como uma linha ecogênica brilhante curvada de cabeça para baixo. Abaixo está uma sombra hipoecoica.
2. Clique em Congelar.
3. Clique em Medir. Meça da pele até o centro do osso hioide. A distância em centímetros (cm) aparecerá na tela.
4. Clique em Adquirir.
5. Mova a sonda 1 cm lateralmente para a linha média à esquerda.
6. Clique em Congelar.
7. Clique em Medir. Meça desde a pele até o osso hioide. Uma distância em centímetros (cm) aparecerá na tela.
8. Clique em Adquirir.
9. Mova o transdutor 1 cm para a direita da linha média e repita os passos 7.6-7.8
10. Média das três medidas para obtenção da distância SHB¹⁰.

8. Distância da pele às pregas vocais (CVL, Figura 5)

1. Coloque a sonda de ultrassom transversalmente sobre a cartilagem tireoide, certificando-se de permanecer no eixo central do pescoço.
   NOTA: A cartilagem tireoide é visualizada como uma grande estrutura em forma de V de cabeça para baixo com ecogenicidade de tecido fino. As cordas vocais são duas formas triangulares dentro da estrutura em forma de V.
2. Clique em Congelar.
3. Clique em Medir. Meça da pele até a borda superior da prega vocal direita. A distância em centímetros (cm) aparecerá na tela.
4. Clique em Adquirir.
5. Repita os passos 8.2-8.4 na prega vocal esquerda.
6. Média das duas medidas para obtenção da CVL¹¹.

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Resultados

O objetivo deste trabalho é fornecer parâmetros ultrassonográficos significativos que sejam preditivos de dificuldade à laringoscopia. Até o momento, 30 estudos analisaram vários parâmetros ultrassonográficos diferentes. Duas metanálises identificaram os cinco parâmetros mais estudados que diferem significativamente entre as incidências simples e difíceis da laringoscopia direta e apresentam maior sensibilidade e especificidade do que a classificação clássica de^{Mallampatti12}. Esta r...

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Discussão

A ultrassonografia da via aérea é uma metodologia eficaz para examinar a via aérea. O objetivo é incorporar o exame das vias aéreas na prática diária para conferir valor aditivo à avaliação pré-anestésica padrão das vias aéreas antes da indução anestésica.

O melhor é iniciar o protocolo de varredura a partir do espaço submandibular com o transdutor posicionado ao longo do longo eixo do corpo - o plano sagital. A partir daí, o transdutor é girado na posição transversal ao...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Gel-Lubricant jelly	MediChoice	13143 gram, LUB Sterile	Bacteriostatic,water soluble-alcohol free.
Philips SPARQ Point of Care System	Philips	Transducer L12-4 MHz	Broadband linear. 128elements. 38.4 mm.