Bakım Noktası Ultrasonu: Zor Hava Yollarını Tahmin Etmek İçin Ultrason Parametrelerinin Gözden Geçirilmesi

Özet

Bakım noktası ultrasonu (POCUS), dinamik hava yolu değerlendirmesini sağlayan basit, invaziv olmayan ve taşınabilir bir araçtır. Çeşitli çalışmalar, zor laringoskopileri öngörmede klinik muayeneye ek olarak ultrason parametrelerinin rolünü belirlemeye çalışmıştır.

Özet

Hava yolu yönetimi, perioperatif bakımın çok önemli bir parçası olmaya devam etmektedir. Potansiyel olarak zor hava yollarını değerlendirmeye yönelik geleneksel yaklaşım, Mallampati sınıflandırmasını, tıkanıklık belirtilerini ve boyun hareketliliğini arayan ve değerlendiren LEMON yöntemini vurgular. Klinik bulgular zor trakeal entübasyon olasılığının daha yüksek olduğunu tahmin etmeye yardımcı olur, ancak hiçbir klinik sonuç zor entübasyonu güvenilir bir şekilde dışlamaz. Klinik muayeneye ek olarak ultrason, klinisyene tek başına klinik muayene ile imkansız olan dinamik bir anatomik hava yolu değerlendirmesi sağlayabilir. Anestezistlerin elinde, ultrason perioperatif dönemde daha popüler hale geliyor. Bu yöntem, özellikle morbid obez olanlar ve baş ve boyun kanseri veya travması olan hastalar gibi belirli hasta popülasyonlarında uygun endotrakeal tüp konumlandırmasını belirlemek için geçerlidir. Odak noktası normal anatomiyi tanımlamak, endotrakeal tüpü doğru konumlandırmak ve zor entübasyonu öngören parametreleri iyileştirmektir. Çeşitli ultrason ölçümleri literatürde zor direkt laringoskopinin klinik göstergeleridir. Bir meta-analiz, deriden epiglot (DSE) ile olan mesafenin en çok zor bir laringoskopi ile ilişkili olduğunu ortaya koydu. Hava yolunun ultrasonu rutin uygulamada klinik muayeneye ek olarak uygulanabilir. Dolu bir mide, hızlı sekans entübasyonu, kaba görsel anatomik anormallikler ve kısıtlı boyun esnekliği, hava yolunu değerlendirmek için ultrason kullanılmasını engeller. Hava yolu değerlendirmesi, hasta sırtüstü pozisyonda, yastıksız ve baş ve boyun nötral pozisyonda olacak şekilde 12-4 MHz'lik bir lineer dizi dönüştürücü ile gerçekleştirilir. Boynun merkezi ekseni, ultrason parametrelerinin ölçüldüğü yerdir. Bu görüntü elde edilen görüntüler, hava yolunun standart ultrason muayenesine rehberlik eder.

Giriş

Hava yolu yönetimi, hastanın perioperatif bakımının çok önemli bir parçasıdır ve bir anestezi uzmanı için temel bir beceridir. Uygun bir hava yolunun sağlanamaması, planlanmamış yoğun bakım kabullerine ve komplikasyonlara, uzun süreli hastanede kalışlara ve beyin hasarı ve ölüm riskinin artmasına neden olabilir. Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) 2022 zor hava yolu görev gücü, zor hava yolu tanımını aşağıdakileri içerecek şekilde güncelledi: zor maske ventilasyonu, zor laringoskopi görünümü, çok sayıda entübasyon girişimi, gelişmiş hava yolu yardımcılarının kullanımı ve zor ekstübasyon veya ventilasyon¹. Entübasyondan önce hava yolunun görsel değerlendirmesi, bir Mallampati skorunun aranmasını, değerlendirilmesini ve tahsis edilmesini, tıkanıklık belirtilerinin gözlemlenmesini ve boyun hareketliliğinin değerlendirilmesini içerir. Bu genellikle LEMON yöntemi olarak bilinir. Ek değerlendirmeler radyografik, orofaringeal veya dış anatomik hava yolu yapısı değerlendirmelerini ve üst dudak ısırma testini^{içerir 2}. Hiçbir yöntem, önemli entübasyon zorluğunun bir göstergesi olarak sınırsız değildir. Bu birçok kalite değerlendirmesi, zor hava yollarının insidansının neden %5 ila %22 arasında değiştiğini ve pozitif prediktif değerin (PPV) düşük olduğunu açıklayabilir. Yakın tarihli bir meta-analiz, Mallampati skoru III veya IV olan hastalarda düşük bir zor entübasyon prevalansı gösterdi ve bu da Mallampatti skorlama sistemini ölçülen ultrason parametrelerinden daha az hassas ve spesifik hale getirdi³. Ultrasonda sağlanan hava yolu görüntüleri, radyografi ile karşılaştırılabilir ve bu da onu çekici bir alternatif haline getirir. Travma hastalarında endotrakeal tüp yerleşiminin belirlenmesine dayanan klinik verilerle desteklendiği, hasta başı ultrason protokollerinin tanıtılmasından bu yana hava yolu tedavisinde yardımcı olarak hava yolu ultrasonu ivme kazanmaktadır⁴. Ultrason, klinisyene tek başına klinik muayene ile imkansız olan dinamik bir anatomik değerlendirme sağlar.

Çalışmalar, zor bir laringoskopi görselleştirmesinin belirlenmesinde spesifik ultrason parametrelerinin katma değerini göstermektedir. Perioperatif ortamda hava yolu yönetimi için hasta başı ultrasonun (POCUS) fizibilitesi hala büyük ilgi alanıdır. Ultrason, BT ile görüntülenen tüm yapıları güvenilir bir şekilde görüntüler ve infrahyoid hava yolu yapıları, BT⁵ ile ölçülen parametrelerle iyi uyum sağlar. Boynun farklı seviyelerinde çeşitli ultrason ölçümleri incelenmiştir. Aşağıdaki ölçümler zor doğrudan laringoskopi ile ilişkilidir: (1) hiyomental mesafe (HMD); (2) tirohyoid membran (THM); (3) deriden epiglot (DSE) ile olan mesafe; (4) deriden hyoid kemiğe (SHB) olan mesafe; ve (5) deriden ses tellerine (SVC) olan mesafe. Bu yöntem, genel popülasyonlar ve obezitesi olanlar gibi belirli popülasyonlar için uygundur. Dolu bir mide, hızlı sekans entübasyonu, kaba görsel anatomik anormallikler ve farklı nedenlerden kaynaklanan kısıtlı boyun hareketliliği, hava yolunu değerlendirmek için ultrason kullanımını engeller.

Bu anlatı derlemesi, hava yolunun POCUS'undaki önemli ultrason parametrelerini tartışmakta ve günlük pratikte kullanılabilecek eğitim önerileri sunmaktadır. Ultrason basit, taşınabilir, kolaydır ve kısa bir öğrenme eğrisine sahiptir.

20 MHz'lik bir frekansın üzerindeki sese ultrason denir ve tıbbi görüntüleme 2-15 MHz kullanır. Ultrason dalgaları, genellikle ultrason probu olarak adlandırılan bir ultrason dönüştürücü tarafından iletilir ve alınır. Ultrason dalgasının dokudan geçen direncine akustik empedans denir. Ultrason dalgaları doku-hava arayüzünden dönüştürücüye geri yansır ve farklı dokuların farklı akustik empedansları vardır. Kemik güçlü bir yankı verir, yani hiperekoik olarak adlandırılır ve beyaz görünür. Ek olarak, kemik ultrason dalgalarını emer ve hiçbir şey bunun ötesine geçmez. Bu fenomen akustik gölgeleme olarak tanımlanır. Kıkırdak içeren hava yolu yapıları küçük bir yankı oluşturur; Hipoekoik yapılar olarak tanımlanırlar ve ultrason görüntüsünde karanlık görünürler. Yaşlanma ile birlikte kireçlenmeler geliştikçe bu yapılar daha ekojenik görünmektedir⁵. Kas ve bağ dokusu ile daha heterojen bir görünüm görülür. Glandüler doku daha parlak görünür, yani bu doku hiperekoiktir. Hava-doku sınırı kavramını anlamak çok önemlidir. Ultrason dalgaları havada dolaşmaz, ancak dönüştürücüye geri dönerek güçlü bir yansıma oluşturur. Geri dönen yankı sinyali bir dağılım artefaktıdır - birden fazla beyaz çizgiye neden olan bir yankılanma. Hava-mukoza arayüzündeki ultrason ışını parlak beyaz bir çizgi oluşturur. Daha yoğun doku ekranda daha parlak görünür ve ötesindeki yapılar gözlemlenemez. Klinik olarak sadece deriden solid dokunun anterior luminal yüzeyine kadar olan doku görüntülenir. Farenks ve gırtlağın arka duvarı görüntülenemez. Akustik gölgeleme, proba⁶ geri dönen ultrason ışınlarını yansıtır.

Ultrason transdüserleri, kavisli bir düşük frekanslı (C5-1 MHz) dönüştürücü, bir yüksek frekanslı doğrusal dizi (L12-4 MHz), (L12-5) MHz veya (L13-6 MHz) dönüştürücü içerir. Hava yolu yapıları ciltten 2-3 cm içinde yüzeyseldir ancak obez hastalarda artmış boyun ön yağ dokusu nedeniyle daha derindir. Kavisli düşük frekanslı C5-1 MHz dönüştürücü, daha iyi bir submandibular görünüm için daha geniş bir görüş alanı görüntüler. Yalnızca bir dönüştürücü mevcutsa, yüksek frekanslı lineer dizi, hava yolu değerlendirmesi ile ilgili tüm ultrason muayenelerini gerçekleştirir. Dönüştürücü cilt ile tam temas etmelidir. Cilt temasını sürdürmek için bol miktarda iletken jel gereklidir. Erkeklerde, belirgin tiroid kıkırdağı nedeniyle havanın cilt ile dönüştürücü arasında sıkışmasını önlemek zordur. Bu durumda, görüntüyü optimize etmek için minimum kaudal ve kraniyal ayarlamalar kullanılabilir.

Protokol

Bu tarama protokolü klinik eğitim içindir ve başka bir yerde yayınlanmamıştır. Ultrason görüntüleri bir gönüllüden alındı ve kimliği gizlendi. Kurumsal yönergelere göre, bu protokol, insan araştırma konusunun Ortak Kural ve FDA tanımının ötesindedir ve resmi IRB onayı gerekli değildir.

1. Dönüştürücü ve görüntü optimizasyonu

1. Doğrusal dizi 12-4 MHz dönüştürücü kullanın. Bu, yüzeysel görüntüleme yapıları için yüksek frekanslı bir dönüştürücüdür.
2. Dönüştürücüyü iki elinizle cilde 90° açıyla tutma ve hastanın her iki yanında durma alıştırması yapın, bu sınırlı bir alanda çalışırken gerekli olabilir. Boyuna hafif baskı uygulayın. Aksi takdirde görüntü bozulur.
3. Görüntü optimizasyonu için ince hareketlerle dönüştürücü manipülasyonu uygulayın.
   1. Daha iyi bir görüntü elde etmek için genellikle küçük ayarlamalar gerekir. Probu kalem gibi tutmayı deneyin. Görüntüyü bozduğu için el kısmını boyuna koymayın.
4. Farklı ağırlıklara uyum sağlamak için farklı doğrusal dizilere, 12-4 MHz veya 12-5 MHz, 13-6 MHz veya eğrisel C5-1 MHz dönüştürücülere sahip farklı ultrason makinesi modellerini kullanarak pratik yapın.
5. Görüntü optimizasyonu alıştırması yapın.
   1. Odak, kazanç, zaman telafisi (TGC), derinlik ve yakınlaştırma kullanarak optimum görüntü için topuzoloji manipülasyonu uygulayın.
      NOT: İdeal derinlik 3,5-4 cm'dir.
      1. Kötü bir görüntü oluşturan çok fazla ve çok az kazançtan kaçının.
      2. Yakın/uzak alan kazancını ayarlamak için zaman kazancı telafisi (TGC) kullanın. Bu, en iyi görüntü için belirli bir gri tonlama derinliğinde kazançta ince ayar yapar.
      3. İstediğiniz ilgi alanını yakınlaştırın.
6. Görüntüleri dondurma, ölçme ve elde etme alıştırması yapın.

2. Hasta pozisyonu

1. Hastayı yastıksız sırtüstü pozisyona getirin.
2. Standardizasyonu sağlamak için hastadan baş ve boynu nötr bir pozisyonda tutmasını isteyin. Koklama pozisyonu baş ve boyun kanseri hastalarında elde edilemez olabilir ve nötr pozisyon en iyi ölçümleri sağlar.
3. Hastadan dilini alt kesici dişlere koymasını isteyin. Ağız içindeki dil pozisyonu yumuşak dokuların kalınlığını değiştirir; Bu nedenle, tutarlılığı sağlamak için ultrason muayenesi sırasında dil her zaman aynı pozisyonda olmalıdır.

3. Görüntü optimizasyonu için dönüştürücü tekniği

1. Dönüştürücü ile cilt arasına bir jel ortamı uygulayın, böylece arada hava kalmaz.
   NOT: Ultrason dalgaları havada dolaşmaz.
2. Dönüştürücüyü minimum basınçla enine ön boyna yerleştirin ve cilt temasını koruyun.
   NOT: Boynun ön kısmına uygulanan basınç üst solunum yolunu daraltabilir, doku ölçülerini değiştirebilir, öksürüğe neden olabilir ve hastayı rahatsız edebilir.
3. Dönüştürücü orta hattını merkezi eksen üzerinde enine konumda yerleştirin.
4. Submandibular boşluktan başlayın ve yavaş ince hareketlerle dönüştürücüyü kaudal olarak hareket ettirin.
   NOT: Gırtlağın yüzeysel konumu, yapılarının tanımlanmasına yardımcı olur. Ön boyun yumuşak doku kalınlığı beş noktada elde edilir.

4. Hyomental mesafe (HMD, Şekil 1)

1. Submandibular bir görüntü elde etmek için dönüştürücüyü vücudun merkezi ekseni boyunca submental boşluğa uzunlamasına yerleştirin.
   NOT: Ağız tabanı görüntüsü, mentumun akustik gölgeleri ile hyoid kemiği arasında ince bir doku ekojenitesi gösterir. Sert damak hiperekoiktir ve beyaz bir çizgi olarak tasvir edilir.
2. Dondur'a tıklayın.
3. Ölç'e tıklayın. Mentumun dış sınırından hyoid kemiğe kadar ölçün. Ekranda santimetre (cm) cinsinden mesafe belirecektir.
4. Edin'e tıklayın.
5. Dönüştürücüyü enine konumda döndürün ve boynun orta ekseni üzerine yerleştirin.
6. Aşağıdaki yapıları görselleştirmek için dönüştürücüyü kaudal olarak ince yavaş hareketlerle manipüle edin⁷.

5. Tirohyoid membran (THM, Şekil 2)

1. Tiroid kıkırdağını ve hyoid kemiği palpe edin ve dönüştürücüyü enine pozisyonda yerleştirin ve boynun orta ekseninde kaldığından emin olun.
   NOT: Tirohyoid membran, hyoid kemiğin kaudal sınırından tiroid kıkırdağının sefalad sınırına kadar genişler. Epiglottis hipoekoik eğrisel bir yapı olarak görünür ve karanlık bir alandır.
2. Dondur'a tıklayın.
3. Ölç'e tıklayın. Deriden merkezdeki epiglotun ön sınırına kadar ölçün. Ekranda santimetre (cm) cinsinden mesafe belirecektir.
4. Edin'e tıklayın.
5. Dönüştürücüyü 1 cm sağa hareket ettirin.
6. Dondur'a tıklayın.
7. Ölç'e tıklayın. Deriden epiglotun ön sınırına olan mesafeyi ölçün. Mesafe ekranda santimetre (cm) olarak açılacaktır.
8. Edin'e tıklayın.
9. Dönüştürücüyü merkezin 1 cm soluna hareket ettirin ve 5.6-5.8 arasındaki adımları tekrarlayın.
10. THM^8'i elde etmek için üç ölçümün ortalamasını alın.

6. Deriden epiglot ile olan mesafe (DSE, Şekil 3)

1. Dönüştürücüyü aynı konumda tutun ve boynun orta ekseninde kalın.
   NOT: Epiglot görünürde olmalıdır. Epiglott, karanlık bir alan olarak görülen hipoekoik eğrisel bir yapıdır ve hastanın yaşamı boyunca öyle kalır. Posteriorda, hava mukozal arayüzü parlak beyaz bir çizgidir.
2. Dondur'a tıklayın.
3. Ölç'e tıklayın. Deriden parlak beyaz çizginin ortasına kadar ölçün. Ekranda santimetre (cm) cinsinden mesafe belirecektir.
4. Edin'e tıklayın.
5. Probu orta hattın 1 cm soluna hareket ettirin.
6. Dondur'a tıklayın.
7. Ölç'e tıklayın. Deriden parlak beyaz çizgiye kadar ölçün. Ekranda santimetre (cm) cinsinden mesafe belirecektir.
8. Edin'e tıklayın.
9. Dönüştürücüyü orta hattın 1 cm sağına hareket ettirin ve 6.6-6.8 arasındaki adımları tekrarlayın.
10. DSE^9'u elde etmek için üç ölçümün ortalamasını alın.

7. Deriden hyoid kemiğe olan mesafe (SHB, Şekil 4)

1. Dönüştürücü kuyruğunu hafifçe aşağı doğru (yaklaşık 20°) açın, hyoid kemiği palpe edin ve dönüştürücüyü doğrudan hyoid kemiğin üzerine yerleştirin, boynun orta ekseninde kaldığından emin olun.
   NOT: Hyoid kemik, baş aşağı kıvrılmış parlak bir ekojenik çizgi olarak görülür. Aşağıda hipoekoik bir gölge var.
2. Dondur'a tıklayın.
3. Ölç'e tıklayın. Deriden hyoid kemiğin merkezine kadar ölçün. Ekranda santimetre (cm) cinsinden mesafe belirecektir.
4. Edin'e tıklayın.
5. Probu soldaki orta çizgiye 1 cm yanal hareket ettirin.
6. Dondur'a tıklayın.
7. Ölç'e tıklayın. Deriden hyoid kemiğe kadar ölçün. Ekranda santimetre (cm) cinsinden bir mesafe belirecektir.
8. Edin'e tıklayın.
9. Dönüştürücüyü orta hattın 1 cm sağına hareket ettirin ve 7.6-7.8 arasındaki adımları tekrarlayın
10. SHB mesafesini¹⁰ elde etmek için üç ölçümün ortalamasını alın.

8. Ciltten ses tellerine olan uzaklık (SVC, Şekil 5)

1. Ultrason probunu tiroid kıkırdağının üzerine enine yerleştirin ve boynun orta ekseninde kaldığından emin olun.
   NOT: Tiroid kıkırdağı, ince doku ekojenitesine sahip büyük, baş aşağı V şeklinde bir yapı olarak görselleştirilir. Ses telleri, V şeklindeki yapı içinde iki üçgen şeklindedir.
2. Dondur'a tıklayın.
3. Ölç'e tıklayın. Deriden sağ ses telinin üst sınırına kadar ölçün. Ekranda santimetre (cm) cinsinden mesafe belirecektir.
4. Edin'e tıklayın.
5. Sol ses telindeki 8.2-8.4 adımlarını tekrarlayın.
6. SVC^11'i elde etmek için iki ölçümün ortalamasını alın.

Sonuçlar

Bu yazıda zor bir laringoskopinin öngörücüsü olan önemli ultrason parametrelerinin sağlanması amaçlanmıştır. Bugüne kadar, 30 çalışma birkaç farklı ultrason parametresini analiz etti. İki meta-analiz, kolay ve zor direkt laringoskopi görünümleri arasında önemli ölçüde farklılık gösteren ve klasik Mallampatti sınıflandırmasından daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olan en çok çalışılan beş parametreyi tanımlamıştır¹². Bu anlatı incelemesi, ...

Tartışmalar

Hava yolunun ultrasonu, hava yolunu incelemek için etkili bir metodolojidir. Amaç, anestezi indüksiyonundan önce hava yolunun standart anestezi öncesi değerlendirmesine ek değer kazandırmak için hava yolu muayenesini günlük pratiğe dahil etmektir.

Tarama protokolünü submandibular boşluktan, transdüser vücudun uzun ekseni boyunca konumlandırılmış - sagital düzlem ile başlatmak en iyisidir. Oradan, dönüştürücü orta hat boyunca enine konumda döndürülür ve her para...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Gel-Lubricant jelly	MediChoice	13143 gram, LUB Sterile	Bacteriostatic,water soluble-alcohol free.
Philips SPARQ Point of Care System	Philips	Transducer L12-4 MHz	Broadband linear. 128elements. 38.4 mm.