Échographie au point d’intervention : examen des paramètres échographiques pour prédire les voies respiratoires difficiles

Résumé

L’échographie au point d’intervention (POCUS) est un outil simple, non invasif et portable qui permet une évaluation dynamique des voies respiratoires. Plusieurs études ont tenté de déterminer le rôle des paramètres échographiques en complément de l’examen clinique dans la prédiction des laryngoscopies difficiles.

Résumé

La gestion des voies respiratoires reste un élément crucial des soins périopératoires. L’approche conventionnelle de l’évaluation des voies respiratoires potentiellement difficiles met l’accent sur la méthode LEMON, qui recherche et évalue la classification de Mallampati, les signes d’obstruction et la mobilité du cou. Les signes cliniques aident à prédire une probabilité plus élevée d’intubation trachéale difficile, mais aucun résultat clinique n’exclut de manière fiable une intubation difficile. L’échographie en complément de l’examen clinique peut fournir au clinicien une évaluation anatomique dynamique des voies respiratoires, ce qui est impossible avec l’examen clinique seul. Entre les mains des anesthésistes, l’échographie est de plus en plus populaire en période périopératoire. Cette méthode est particulièrement applicable pour identifier le positionnement correct de la sonde endotrachéale dans des populations de patients spécifiques, telles que celles qui souffrent d’obésité morbide et les patients atteints d’un cancer de la tête et du cou ou d’un traumatisme. L’accent est mis sur l’identification de l’anatomie normale, le positionnement correct de la sonde endotrachéale et l’affinement des paramètres qui prédisent une intubation difficile. Plusieurs mesures échographiques sont des indicateurs cliniques de laryngoscopie directe difficile dans la littérature. Une méta-analyse a révélé que la distance entre la peau et l’épiglotte (DSE) est la plus associée à une laryngoscopie difficile. Une échographie des voies respiratoires pourrait être appliquée dans la pratique courante en complément de l’examen clinique. Un estomac plein, une intubation à séquence rapide, des anomalies anatomiques visuelles macroscopiques et une flexibilité limitée du cou empêchent l’utilisation d’ultrasons pour évaluer les voies respiratoires. L’évaluation des voies respiratoires est réalisée à l’aide d’un transducteur linéaire de 12-4 MHz, avec le patient en décubitus dorsal, sans oreiller, et avec la tête et le cou en position neutre. L’axe central du cou est l’endroit où les paramètres échographiques sont mesurés. Ces acquisitions d’images guident l’examen échographique standard des voies respiratoires.

Introduction

La gestion des voies respiratoires est un élément crucial des soins périopératoires d’un patient et constitue une compétence essentielle pour un anesthésiste. L’incapacité à sécuriser des voies respiratoires adéquates peut entraîner des admissions imprévues aux soins intensifs et des complications, des séjours prolongés à l’hôpital et un risque accru de lésions cérébrales et de décès. Le groupe de travail 2022 de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) sur les voies respiratoires difficiles a mis à jour la définition d’une voie respiratoire difficile pour inclure les éléments suivants : une ventilation difficile par masque, une vue laryngoscopique difficile, un nombre élevé de tentatives d’intubation, l’utilisation d’adjuvants avancés des voies respiratoires et une extubation ou une ventilation difficile¹. L’évaluation visuelle des voies respiratoires avant l’intubation comprend la recherche, l’évaluation et l’attribution d’un score de Mallampati, l’observation des signes d’obstruction et l’évaluation de la mobilité du cou. C’est ce qu’on appelle communément la méthode LEMON. Les évaluations supplémentaires comprennent des évaluations radiographiques, oropharyngées ou anatomiques externes de la structure des voies respiratoires et le test d’occlusion de la lèvre supérieure². Aucune méthode n’est sans limites en tant que prédicteur d’une difficulté d’intubation importante. Ces nombreuses évaluations de la qualité peuvent expliquer pourquoi l’incidence des voies respiratoires difficiles varie de 5 % à 22 % et que la valeur prédictive positive (VPP) est faible. Une méta-analyse récente a montré une faible prévalence d’intubation difficile chez les patients ayant un score de Mallampati III ou IV, ce qui rend le système de notation de Mallampatti moins sensible et moins spécifique que les paramètres échographiques mesurés³. Les images des voies respiratoires fournies à l’échographie sont comparables à celles de la radiographie, ce qui en fait une alternative attrayante. L’échographie des voies respiratoires a pris de l’ampleur en tant qu’adjuvant dans la gestion des voies respiratoires depuis que les protocoles d’échographie au point de service ont été introduits et qu’ils se sont avérés étayés par des données cliniques basées sur l’identification de la mise en place d’une sonde endotrachéale chez les patients traumatisés⁴. L’échographie fournit au clinicien une évaluation anatomique dynamique, ce qui est impossible avec l’examen clinique seul.

Des études indiquent la valeur ajoutée de paramètres échographiques spécifiques dans la détermination d’une visualisation laryngoscopique difficile. La faisabilité de l’échographie au point d’intervention (POCUS) pour la gestion des voies respiratoires en milieu périopératoire est toujours un domaine de grand intérêt. L’échographie permet d’obtenir des images fiables de toutes les structures visualisées par TDM, et les structures des voies respiratoires infrahyoïdiennes sont en accord avec les paramètres mesurés par la TDM⁵. Diverses mesures échographiques à différents niveaux du cou ont été étudiées. Les mesures suivantes sont corrélées avec la laryngoscopie directe difficile : (1) la distance hyomentale (HMD) ; (2) la membrane thyrohyoïdienne (THM) ; 3° la distance entre la peau et l’épiglotte (DSE) ; 4° la distance entre la peau et l’os hyoïde (PCR) ; et (5) la distance entre la peau et les cordes vocales (SVC). Cette méthode convient aux populations générales et à des populations spécifiques, telles que celles souffrant d’obésité. Un estomac plein, une intubation à séquence rapide, des anomalies anatomiques visuelles macroscopiques et une mobilité limitée du cou due à différentes causes empêchent l’utilisation d’ultrasons pour évaluer les voies respiratoires.

Cette revue narrative discute des paramètres échographiques significatifs dans le POCUS des voies respiratoires et fournit des suggestions d’entraînement qui peuvent être utilisées dans la pratique quotidienne. L’échographie est simple, portable, facile et a une courbe d’apprentissage courte.

Le son au-dessus d’une fréquence de 20 MHz est appelé ultrason, et l’imagerie médicale utilise 2-15 MHz. Les ondes ultrasonores sont transmises et reçues par un transducteur à ultrasons, communément appelé sonde à ultrasons. La résistance de l’onde ultrasonore qui traverse les tissus est appelée impédance acoustique. Les ondes ultrasonores se réfléchissent de l’interface tissu-air vers le transducteur, et différents tissus ont des impédances acoustiques différentes. L’os donne un écho fort, ce qui signifie qu’il est qualifié d’hyperéchogène et qu’il apparaît blanc. De plus, l’os absorbe les ondes ultrasonores, et rien ne passe au-delà. Ce phénomène est décrit sous le nom d’ombrage acoustique. Les structures des voies respiratoires qui contiennent du cartilage créent un petit écho ; Ils sont décrits comme des structures hypoéchogènes et apparaissent sombres sur l’image échographique. Au fur et à mesure que les calcifications se développent avec le vieillissement, ces structures apparaissent plus échogènes⁵. Un aspect plus hétérogène est observé avec le muscle et le tissu conjonctif. Le tissu glandulaire apparaît plus brillant, ce qui signifie que ce tissu est hyperéchogénique. Il est essentiel de comprendre le concept de bordure air-tissu. Les ondes ultrasonores ne voyagent pas dans l’air mais retournent vers le transducteur, créant une forte réflexion. Le signal d’écho de retour est un artefact de dispersion, c’est-à-dire une réverbération provoquant de multiples lignes blanches. Le faisceau d’ultrasons à l’interface air-muqueuse crée une ligne blanche brillante. Les tissus plus denses apparaissent plus brillants à l’écran et les structures au-delà ne peuvent pas être observées. Cliniquement, seul le tissu allant de la peau à la surface luminale antérieure du tissu solide est visualisé. La paroi postérieure du pharynx et du larynx ne peut pas être visualisée. L’ombrage acoustique réfléchit les faisceaux d’ultrasons qui reviennent vers la sonde⁶.

Les transducteurs à ultrasons comprennent un transducteur incurvé basse fréquence (C5-1 MHz), un transducteur linéaire haute fréquence (L12-4 MHz), (L12-5) MHz ou (L13-6 MHz). Les structures des voies respiratoires sont superficielles à moins de 2-3 cm de la peau, mais sont plus profondes chez les patients obèses en raison de l’augmentation du tissu adipeux antérieur du cou. Le transducteur basse fréquence incurvé C5-1 MHz affiche un champ de vision plus large pour une meilleure vue sous-maxillaire. S’il n’y a qu’un seul transducteur, le réseau linéaire à haute fréquence effectue tous les examens échographiques pertinents pour l’évaluation des voies respiratoires. Le transducteur doit être en contact complet avec la peau. Une quantité généreuse de gel conducteur est nécessaire pour maintenir le contact avec la peau. Chez les hommes, il est difficile d’empêcher l’air d’être emprisonné entre la peau et le transducteur en raison du cartilage thyroïdien proéminent. Dans ce cas, des ajustements caudaux et crâniens minimaux peuvent être utilisés pour optimiser l’image.

Protocole

Ce protocole d’analyse est destiné à la formation clinique et n’a pas été publié ailleurs. Les images échographiques ont été obtenues auprès d’un volontaire et anonymisées. Selon les lignes directrices de l’établissement, ce protocole va au-delà de la règle commune et de la définition de la FDA du sujet de recherche humain, et l’approbation formelle de l’IRB n’est pas requise.

1. Optimisation du transducteur et de l’image

1. Utilisez un transducteur linéaire de 12 à 4 MHz. Il s’agit d’un transducteur haute fréquence pour les structures d’imagerie superficielles.
2. Entraînez-vous à tenir le transducteur à un angle de 90° par rapport à la peau avec les deux mains et debout des deux côtés du patient, ce qui peut être nécessaire lorsque vous travaillez dans un espace limité. Appliquez une légère pression sur le cou. Dans le cas contraire, l’image est déformée.
3. Entraînez-vous à manipuler le transducteur avec des mouvements fins pour optimiser l’image.
   1. De petits ajustements sont souvent nécessaires pour obtenir une meilleure image. Essayez de tenir la sonde comme un crayon. Ne posez pas la partie main sur le cou, car cela déforme l’image.
4. Entraînez-vous à utiliser différents modèles d’appareils à ultrasons avec différents réseaux linéaires, des transducteurs 12-4 MHz ou 12-5 MHz, 13-6 MHz ou curvilignes C5-1 MHz pour s’adapter à différents poids.
5. Pratiquez l’optimisation de l’image.
   1. Entraînez-vous à manipuler les boutons pour obtenir une image optimale à l’aide de la mise au point, du gain, de la compensation temporelle (TGC), de la profondeur et du zoom.
      REMARQUE : La profondeur idéale est de 3,5 à 4 cm.
      1. Évitez trop et trop peu de gain, ce qui crée une mauvaise image.
      2. Utilisez la compensation de gain de temps (TGC) pour ajuster le gain de champ proche/lointain. Cela permet d’affiner le gain à une profondeur de gris spécifique pour une image optimale.
      3. Effectuez un zoom avant sur la zone d’intérêt souhaitée.
6. Entraînez-vous à figer, à mesurer et à acquérir les images.

2. Position du patient

1. Placez le patient en décubitus dorsal sans oreiller.
2. Demandez au patient de maintenir la tête et le cou dans une position neutre pour assurer la normalisation. La position de reniflement peut être inaccessible chez les patients atteints d’un cancer de la tête et du cou, et la position neutre permet d’obtenir les meilleures mesures.
3. Demandez au patient de poser sa langue sur les incisives inférieures. La position de la langue dans la bouche modifie l’épaisseur des tissus mous ; Par conséquent, la langue doit toujours être dans la même position lors de l’examen échographique pour assurer la cohérence.

3. Technique du transducteur pour l’optimisation de l’image

1. Appliquez un gel entre le transducteur et la peau afin qu’il n’y ait pas d’air entre les deux.
   REMARQUE : Les ondes ultrasonores ne se propagent pas dans l’air.
2. Placez le transducteur transversalement sur la partie antérieure du cou avec une pression minimale et préservez le contact avec la peau.
   REMARQUE : La pression appliquée sur la partie antérieure du cou peut rétrécir les voies respiratoires supérieures, modifier les mesures des tissus, provoquer une toux et mettre le patient mal à l’aise.
3. Placez la ligne médiane du transducteur sur l’axe central en position transversale.
4. Commencez par l’espace sous-maxillaire et, avec des mouvements lents et fins, déplacez le transducteur dans le sens caudaire.
   REMARQUE : L’emplacement superficiel du larynx aide à l’identification de ses structures. L’épaisseur des tissus mous de la partie antérieure du cou est obtenue en cinq points.

4. Distance hyomentale (HMD, Figure 1)

1. Placez le transducteur longitudinalement dans l’espace sous-mentonnier le long de l’axe central du corps pour obtenir une image sous-maxillaire.
   NOTE : L’image du plancher de la bouche montre une échogénicité tissulaire fine entre les ombres acoustiques du mentum et de l’os hyoïde. Le palais dur est hyperéchogène et est représenté par une ligne blanche.
2. Cliquez sur Geler.
3. Cliquez sur Mesurer. Mesurez à partir du bord externe du mentum jusqu’à l’os hyoïde. La distance en centimètres (cm) apparaîtra à l’écran.
4. Cliquez sur Acquérir.
5. Faites pivoter le transducteur en position transversale et placez-le sur l’axe central du cou.
6. Manipulez le transducteur avec des mouvements lents et fins pour visualiser les structures suivantes⁷.

5. Membrane thyrohyoïdienne (THM, Figure 2)

1. Palpez le cartilage thyroïde et l’os hyoïde, et placez le transducteur entre les deux en position transversale, en veillant à rester dans l’axe central du cou.
   REMARQUE : La membrane thyrohyoïdienne s’étend du bord caudal de l’os hyoïde au bord céphaladien du cartilage thyroïde. L’épiglotte apparaît comme une structure curviligne hypoéchogène et constitue un espace sombre.
2. Cliquez sur Geler.
3. Cliquez sur Mesurer. Mesurez de la peau jusqu’au bord antérieur de l’épiglotte au centre. La distance en centimètres (cm) apparaîtra à l’écran.
4. Cliquez sur Acquérir.
5. Déplacez le transducteur de 1 cm vers la droite.
6. Cliquez sur Geler.
7. Cliquez sur Mesurer. Mesurez la distance entre la peau et le bord antérieur de l’épiglotte. La distance apparaîtra en centimètres (cm) à l’écran.
8. Cliquez sur Acquérir.
9. Déplacez le transducteur de 1 cm vers la gauche du centre et répétez les étapes 5.6 à 5.8.
10. Faites la moyenne des trois mesures pour obtenir le THM⁸.

6. Distance entre la peau et l’épiglotte (DSE, Figure 3)

1. Maintenez le transducteur dans la même position et restez dans l’axe central du cou.
   REMARQUE : L’épiglotte doit être visible. L’épiglotte est une structure curviligne hypoéchogène considérée comme un espace sombre, et elle le reste tout au long de la vie du patient. Postérieurement, l’interface de la muqueuse de l’air est une ligne blanche brillante.
2. Cliquez sur Geler.
3. Cliquez sur Mesurer. Mesurez de la peau jusqu’au centre de la ligne blanche brillante. La distance en centimètres (cm) apparaîtra à l’écran.
4. Cliquez sur Acquérir.
5. Déplacez la sonde de 1 cm à gauche de la ligne médiane.
6. Cliquez sur Geler.
7. Cliquez sur Mesurer. Mesurez de la peau jusqu’à la ligne blanche brillante. La distance en centimètres (cm) apparaîtra à l’écran.
8. Cliquez sur Acquérir.
9. Déplacez le transducteur de 1 cm vers la droite de la ligne médiane et répétez les étapes 6.6 à 6.8.
10. Faites la moyenne des trois mesures pour obtenir le DSE⁹.

7. Distance entre la peau et l’os hyoïde (PCR, Figure 4)

1. Inclinez légèrement la queue du transducteur vers le bas (environ 20°), palpez l’os hyoïde et placez le transducteur directement sur l’os hyoïde, en veillant à rester dans l’axe central du cou.
   REMARQUE : L’os hyoïde est vu comme une ligne échogène brillante incurvée à l’envers. Ci-dessous, une ombre hypoéchochique.
2. Cliquez sur Geler.
3. Cliquez sur Mesurer. Mesurez de la peau au centre de l’os hyoïde. La distance en centimètres (cm) apparaîtra à l’écran.
4. Cliquez sur Acquérir.
5. Déplacez la sonde de 1 cm latéralement vers la ligne médiane à gauche.
6. Cliquez sur Geler.
7. Cliquez sur Mesurer. Mesurez de la peau à l’os hyoïde. Une distance en centimètres (cm) apparaîtra à l’écran.
8. Cliquez sur Acquérir.
9. Déplacez le transducteur de 1 cm vers la droite de la ligne médiane et répétez les étapes 7.6 à 7.8
10. Faites la moyenne des trois mesures pour obtenir la distance du PCR¹⁰.

8. Distance entre la peau et les cordes vocales (SVC, Figure 5)

1. Placez la sonde à ultrasons transversalement sur le cartilage thyroïdien, en veillant à rester dans l’axe central du cou.
   REMARQUE : Le cartilage thyroïdien est visualisé comme une grande structure en forme de V à l’envers avec une échogénicité fine des tissus. Les cordes vocales sont deux formes triangulaires à l’intérieur de la structure en forme de V.
2. Cliquez sur Geler.
3. Cliquez sur Mesurer. Mesurez de la peau jusqu’au bord supérieur de la corde vocale droite. La distance en centimètres (cm) apparaîtra à l’écran.
4. Cliquez sur Acquérir.
5. Répétez les étapes 8.2 à 8.4 sur la corde vocale gauche.
6. Faites la moyenne des deux mesures pour obtenir le SVC¹¹.

Résultats

L’objectif de cet article est de fournir des paramètres échographiques significatifs qui sont prédictifs d’une laryngoscopie difficile. À ce jour, 30 études ont analysé plusieurs paramètres échographiques différents. Deux méta-analyses ont identifié les cinq paramètres les plus étudiés qui diffèrent significativement entre les vues de laryngoscopie directe facile et difficile et ont une sensibilité et une spécificité plus élevées que la classification classique de Mallampatti¹²

Discussion

L’échographie des voies respiratoires est une méthodologie efficace pour examiner les voies respiratoires. L’objectif est d’intégrer l’examen des voies respiratoires dans la pratique quotidienne afin de donner une valeur ajoutée à l’évaluation pré-anesthésique standard des voies respiratoires avant l’induction de l’anesthésie.

Il est préférable de commencer le protocole de balayage à partir de l’espace sous-maxillaire avec le transducteur positionné le long de l’...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Gel-Lubricant jelly	MediChoice	13143 gram, LUB Sterile	Bacteriostatic,water soluble-alcohol free.
Philips SPARQ Point of Care System	Philips	Transducer L12-4 MHz	Broadband linear. 128elements. 38.4 mm.