Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

يستخدم تقييم الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية للوريد الأجوف السفلي (IVC) بشكل شائع لتحديد ، من بين أمور أخرى ، حالة الحجم. يجب إجراء التصوير بشكل منهجي لضمان التكرار. تستعرض هذه المخطوطة طرق ومخاطر فحص IVC بالموجات فوق الصوتية.

Abstract

على مدى العقود العديدة الماضية ، قام الأطباء بدمج العديد من تطبيقات الموجات فوق الصوتية التشخيصية في نقطة الرعاية (POCUS) في صنع القرار الطبي. من بين تطبيقات POCUS ، يمارس تصوير الوريد الأجوف السفلي (IVC) من قبل مجموعة متنوعة من التخصصات ، مثل أمراض الكلى وطب الطوارئ والطب الباطني والرعاية الحرجة والتخدير وأمراض الرئة وأمراض القلب. على الرغم من أن كل تخصص يستخدم بيانات IVC بطرق مختلفة قليلا ، إلا أن معظم التخصصات الطبية ، على الأقل ، تحاول استخدام بيانات IVC لعمل تنبؤات حول حالة الحجم داخل الأوعية. في حين أن العلاقة بين بيانات التصوير بالموجات فوق الصوتية IVC وحالة الحجم داخل الأوعية معقدة وتعتمد بشكل كبير على السياق ، يجب على جميع الأطباء جمع بيانات التصوير بالموجات فوق الصوتية بطرق موحدة لضمان التكرار. تصف هذه الورقة الحصول على صورة IVC الموحدة بما في ذلك وضع المريض ، واختيار محول الطاقة ، ووضع المسبار ، وتحسين الصورة ، ومخاطر وقيود التصوير بالموجات فوق الصوتية IVC. تصف هذه الورقة أيضا عرض المحور الطويل IVC الأمامي الذي يتم إجراؤه بشكل شائع وثلاث طرق عرض أخرى ل IVC يمكن أن يوفر كل منها معلومات تشخيصية مفيدة عندما يصعب الحصول على رؤية المحور الطويل الأمامي أو تفسيرها.

Introduction

على مدى العقود العديدة الماضية ، زادت إمكانية الوصول إلى الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) بشكل كبير. يمكن لمقدمي الخدمات عبر التخصصات الطبية الآن دمج POCUS في فحوصات السرير الخاصة بهم وتحديد المساهمين المهمين في حالات المرضى بسهولةأكبر 1. على سبيل المثال ، في أماكن الرعاية الحادة ، أحد أهم مجالات التركيز هو تقييم وإدارة حالة الحجم2. يمكن أن يؤدي الإنعاش غير الكافي للسوائل إلى نقص تروية الأنسجة ، وخلل وظيفي في العضو النهائي ، وتشوهات شديدة في الحمض القاعدي. ومع ذلك ، يرتبط إعطاء السوائل المفرطة بتفاقم معدل الوفيات3. تم تحديد حالة الحجم بشكل أساسي باستخدام مزيج من نتائج الفحص البدني ومقاييس الدورة الدموية الديناميكية الديناميكية ، بما في ذلك اختلاف ضغط النبض والضغط الوريدي المركزي و / أو تحديات السوائل إما عن طريق اختبار رفع الساق السلبي أو بلعات السوائل الوريدية4. مع تزايد توافر أجهزة POCUS ، يسعى بعض مقدمي الخدمة إلى استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية لاستكمال هذه التدابير5. يمكن أن يساعد التقييم بالموجات فوق الصوتية للبعد الأمامي إلى الخلفي لل IVC والتغير التنفسي في هذا البعد في تقييم الضغط الأذيني الأيمن ، وربما حالة الحجم داخل الأوعيةالدموية 6،7،8،9.

ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن العلاقة بين معلمات IVC (أي الحجم وتغير التنفس) واستجابة الحجم مشوهة في العديد من المواقف الشائعة ، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر ، ما يلي: (1) المرضى الذين يتم تهويتهم بشكل سلبي ويتلقون إما ضغط الزفير الإيجابي المرتفع (PEEP) أو أحجام المد والجزر المنخفضة ؛ (2) المرضى الذين يتنفسون تلقائيا يبذلون جهدا تنفسيا صغيرا أو كبيرا ؛ (3) تضخم الرئة. (4) الظروف التي تضعف العودة الوريدية (على سبيل المثال ، ضعف البطين الأيمن ، استرواح الصدر التوتر ، دكاك القلب ، إلخ) ؛ و (5) زيادة ضغط البطن10.

في حين أن فائدة التصوير بالموجات فوق الصوتية IVC كمقياس مستقل لتقييم حالة الحجم داخل الأوعية الدموية تناقش5،10،11،12 ، لا يوجد نقاش حول حقيقة أن استخدامه كأداة تشخيصية يتطلب التصوير بطرق موحدة والقدرة على استخدام وجهات نظر بديلة عندما تثبت وجهة نظر واحدة أنها غير كافية2 . تحقيقا لهذه الغاية ، تحدد هذه المخطوطة وجهات النظر الأربعة للتصوير بالموجات فوق الصوتية ل IVC ، وتوضح المزالق الشائعة بالموجات فوق الصوتية وكيفية تجنبها ، وتقدم أمثلة على كل من حالات التصوير بالموجات فوق الصوتية IVC النموذجية والمتطرفة. هناك أربع وجهات نظر يمكن من خلالها تصور IVC بشكل كاف عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البطن: المحور القصير الأمامي ، المحور الطويل الأمامي ، المحور الطويل الجانبي الأيمن ، والمحور القصير الجانبي الأيمن. يصف البروتوكول أدناه طريقة موحدة للحصول على الصور.

Protocol

أجريت جميع الإجراءات التي أجريت في الدراسات التي شملت المشاركين البشريين وفقا للمعايير الأخلاقية للجنة البحوث المؤسسية للنظام الصحي بجامعة ديوك ومع إعلان هلسنكي لعام 1964 وتعديلاته اللاحقة أو المعايير الأخلاقية المماثلة. تم تنفيذ البروتوكول باستخدام مدخلات من العديد من الأوراق التي تمت مراجعتها من قبل الأقران في الأدبيات الأكاديمية2،13،14،15. تم إجراء التصوير على المؤلفين أنفسهم للصور العادية وكجزء من فحوصات الموجات فوق الصوتية التعليمية الروتينية التي أجريت لأغراض التدريس للصور الإيجابية ، مع الحصول على موافقة شفهية مسبقة وفقا للمعايير المؤسسية. تم اختيار المرضى بناء على معايير معينة. على وجه التحديد ، كان معيار التضمين هو أي مريض يعاني من انخفاض ضغط الدم ، وكان معيار الاستبعاد هو رفض المريض الخضوع لفحص الموجات فوق الصوتية.

1. إجراءات السلامة

  1. استخدم قفازات النتريل أو اللاتكس غير المعقمة اعتمادا على حساسية المريض. قد تكون هناك حاجة إلى احتياطات سلامة إضافية بناء على السياق السريري. يرجى الرجوع إلى سياسات مكافحة العدوى الخاصة بالمؤسسة المعنية ، واتباع أي احتياطات مطبقة.

2. اختيار التحقيق

  1. بالنسبة للرضع (أي الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 1 سنة من العمر) ، قم بإجراء تقييم التصوير بالموجات فوق الصوتية ل IVC إما باستخدام محول طاقة بالموجات فوق الصوتية منخفض التردد أو عالي التردد (>5 ميجاهرتز) ، اعتمادا على حجم جسم الرضيع.
    ملاحظة: تقييم IVC عند الرضع هو موضوع متخصص في طب الأطفال خارج نطاق هذه المراجعة. يركز ما تبقى من هذه المراجعة فقط على تصوير IVC في الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 1 سنة.
  2. بالنسبة للأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 1 سنة ، تصور IVC مع أي محول طاقة بالموجات فوق الصوتية منخفض التردد (≤5 ميجاهرتز) ، مثل مسبار قوس قطاع الصفيف الخطي المرحلي أو مسبار منحني.
    ملاحظة: يشار عادة إلى مسبار قوس قطاع الصفيف المرحلي الخطي باسم مسبار الصفيف المرحلي. هذا المصطلح مضلل ، لأن جميع محولات الطاقة الحديثة بالموجات فوق الصوتية تستخدم المراحل لتوجيه شعاع الموجات فوق الصوتية16,17. ومع ذلك ، من أجل الإيجاز ، خلال هذه المراجعة ، سنستخدم مصطلح مسبار الصفيف المرحلي بدلا من مسبار قوس قطاع الصفيف المرحلي الخطي.
    1. مسبار المصفوفة المرحلية هو المسبار الأمثل لكلا النوعين الرئيسيين من الموجات فوق الصوتية الخارجية للقلب: تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE) والموجات فوق الصوتية المركزة للقلب (FoCUS)18. عند إجراء TTE أو FoCUS لتقييم القلب ، استمر في استخدام محول المصفوفة المرحلية لجزء IVC من كل اختبار بدلا من التبديل إلى مسبار آخر منخفض التردد.

3. آلة الإعداد المسبق

  1. اضبط الجهاز على اصطلاح أمراض القلب باستخدام وظيفة الضبط المسبق للقلب ، التي تقوم بتعيين المؤشر على يسار الشاشة. اضبط معدل تحديث الشاشة على >20 هرتز.
    ملاحظة: يمكن إجراء تقييم IVC في وضع البطن. ومع ذلك ، بالنسبة لنفس النقاط المذكورة في الخطوة 2.2.1 ، من الأنسب استخدام نفس الإعدادات المسبقة لكل من اختبار FoCUS واختبار POCUS IVC.
  2. اضبط الوضع على B-Mode (2-الأبعاد تدرج الرمادي). اضبط العمق على 6-20 سم ، اعتمادا على عمق IVC في كل مريض.

4. تقنية المسح

  1. تطبيق هلام الموجات فوق الصوتية على محول الطاقة.
  2. احصل على عرض المحور القصير IVC (ANT IVC SAX).
    1. ضع المريض في وضع الاستلقاء مع ثني كلا الوركين ، إذا تحمله المريض.
    2. ضع مسبار الموجات فوق الصوتية المتمركز على خط الوسط الأمامي للمريض فقط ذيليا لعملية الخنجري في المستوى الإكليلي ، مع توجيه علامة مؤشر محول الطاقة نحو يسار المريض (الشكل 1).
    3. اضبط العمق بحيث يظهر IVC والشريان الأورطي في الثلث الأوسط من الشاشة ويكون العمود الفقري مرئيا (فيديو 1).
    4. لتحديد المحور ، قم بتهوية شعاع الموجات فوق الصوتية بشكل قحفي أو ذيلي حتى يظهر كل من IVC والشريان الأورطي البطني في المقطع العرضي للمحور القصير كهياكل مستديرة (الفيديو 1).
    5. قلل الكسب حتى يصبح الدم في IVC إما أسود تماما أو تظهر بضع بقع رمادية (فيديو 1).
    6. بمجرد الانتهاء من جميع الإعدادات ، انقر فوق اكتساب.
  3. احصل على عرض المحور الطويل IVC الأمامي (ANT IVC LAX).
    1. ضع المريض في وضع الاستلقاء مع ثني كلا الوركين ، إذا تحمله المريض.
    2. ضع المسبار للحصول على عرض ANT IVC SAX كما هو موضح في الخطوة 4.2 ، وقم بتوسيط العرض على IVC ، وقم بتدوير مسبار الموجات فوق الصوتية 90 درجة عكس اتجاه عقارب الساعة ، دون ترجمة المسبار ، بحيث يواجه مؤشر المسبار الجمجمة في نهاية الدوران (الشكل 2).
    3. اضبط العمق بحيث يظهر IVC في الثلث الأوسط من الشاشة ويكون نسيج الكبد مرئيا أعمق من IVC (فيديو 2).
    4. لضبط المحور ، قم بمروحة شعاع الموجات فوق الصوتية باتجاه يسار المريض أو يمينه حتى يظهر IVC كهيكل مستطيل داخل الكبد يمتد من الجمجمة إلى الذيلية على الشاشة. (فيديو 2).
    5. قلل الكسب حتى يصبح الدم في IVC إما أسود تماما أو تظهر بضع بقع رمادية (فيديو 2).
    6. بمجرد الانتهاء من جميع الإعدادات ، انقر فوق اكتساب.
    7. اختياري: تحديد قطر IVC الأمامي إلى الخلفي (AP) (الشكل 3).
      1. مع صورة حية ل IVC محسنة وفقا للخطوة 4.3.6 ، انقر فوق تجميد. انقر فوق الفرجار أو القياس ، اعتمادا على زر القياس الخاص بالماكينة.
      2. انقل كرة التتبع إلى الجدار الأمامي لل IVC حوالي 1-2 سم ذيلية من التقاء الوريد الكبدي. انقر فوق تحديد.
      3. حرك كرة التتبع إلى الجدار الخلفي ل IVC المقابل للنقطة في الخطوة 4.3.7.2 ، بحيث يكون الخط الفاصل بين النقطتين عموديا تقريبا على المحور الطويل ل IVC. انقر فوق تحديد ، ثم انقر فوق اكتساب.
  4. احصل على عرض IVC طويل المحور الجانبي الأيمن (RL IVC LAX).
    1. ضع المريض في وضع الاستلقاء مع وضع الساقين بشكل مسطح والذراع اليمنى مبتعدة عن جانب المريض ، إما فوق الرأس أو ممدودة بشكل جانبي ، وذلك للسماح بالوصول إلى الجناح الأيمن.
    2. ضع محول المسبار في المستوى الإكليلي مع توجيه المؤشر بشكل جملجي في الفضاء الوربي الأيمن السادس أو السابع أمام الخط الإبطي الأوسط الأيمن (الشكل 4).
    3. اضبط العمق بحيث يظهر IVC في الثلث الأوسط من الشاشة ويكون نسيج الكبد مرئيا أعمق من IVC (فيديو 3).
    4. لضبط المحور ، قم بتهوية شعاع الموجات فوق الصوتية الأمامي أو الخلفي حتى يتم تصور IVC كهيكل مستطيل داخل الكبد يمتد من الجمجمة إلى الذيلية على الشاشة (فيديو 3).
    5. قلل الكسب حتى يصبح الدم في IVC إما أسود تماما أو تظهر بضع بقع رمادية (فيديو 3). انقر فوق اكتساب.
  5. احصل على عرض IVC قصير المحور الجانبي الأيمن (RL IVC SAX).
    1. استمر في وضع المريض مستلقا مع وضع الساقين بشكل مسطح وتحريك الذراع اليمنى بعيدا عن جانب المريض ، إما فوق الرأس أو ممدودا بشكل جانبي ، وذلك للسماح بالوصول إلى الجناح الأيمن.
    2. استمر في وضع المسبار في الموضع المستخدم للحصول على عرض RL IVC LAX (انظر الخطوة 4.4) ، وقم بتوسيط العرض على IVC ، وقم بتدوير مسبار الموجات فوق الصوتية 90 درجة في اتجاه عقارب الساعة ، دون ترجمة المسبار ، بحيث يواجه مؤشر المسبار الأمامي في نهاية الدوران (الشكل 5).
    3. اضبط العمق بحيث يظهر IVC في الثلث الأوسط من الشاشة وتكون أنسجة الكبد والشريان الأورطي والعمود الفقري مرئية أعمق من IVC (فيديو 4).
    4. لتحديد المحور ، قم بتهوية شعاع الموجات فوق الصوتية بشكل قحفي أو ذيلي حتى يظهر IVC والشريان الأورطي البطني في عرض المحور القصير كهياكل مستديرة (فيديو 4).
    5. قلل الكسب حتى يصبح الدم في IVC إما أسود تماما أو تظهر بضع بقع رمادية (فيديو 4). انقر فوق اكتساب.

النتائج

امتحان مناسب
لا يوجد عيار واحد أو سلوك تنفسي ل IVC يمكن اعتباره طبيعيا عالميا في جميع الظروف. على سبيل المثال ، تم تصوير IVC الذي شوهد في مقاطع الفيديو 1-4 والشكل 3 في ذكر يتمتع بصحة جيدة ورطب ولا يعاني من مرض حاد. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أ?...

Discussion

حتى عند تصويرها بشكل صحيح ، لا ينبغي أن تكون المعلومات التي تم الحصول عليها من IVC هي نقطة البيانات الوحيدة المستخدمة لتوجيه العلاج. يمكن رؤية نفس حجم IVC بالضبط والتغيرات التنفسية في كل من الحالات الطبيعية وفي الظروف المرضية. لذلك ، فإن السياق السريري مهم للغاية لتوجيه كيفية تفسير بيانات IVC. ...

Disclosures

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

Acknowledgements

ليس لدى المؤلفين أي اعترافات.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Edge 1 ultrasound machineSonoSiten/aUsed to obtain all adequate and inadequate images/clips

References

  1. Hashim, A., et al. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Annals of Medicine and Surgery. 71, 102982 (2021).
  2. Finnerty, N. M., et al. Inferior vena cava measurement with ultrasound: What is the best view and best mode. The Western Journal of Emergency Medicine. 18 (3), 496-501 (2017).
  3. Aslan, Y., Arslan, G., Saracoglu, K. T., Eler Cevik, B. The effect of ultrasonographic measurement of vena cava inferior diameter on the prediction of post-spinal hypotension in geriatric patients undergoing spinal anaesthesia. International Journal of Clinical Practice. 75 (10), 14622 (2021).
  4. Vander Mullen, J., Wise, R., Vermeulen, G., Moonen, P. J., Malbrain, M. Assessment of hypovolaemia in the critically ill. Anaesthesiology Intensive Therapy. 50 (2), 141-149 (2018).
  5. Orso, D., et al. Accuracy of ultrasonographic measurements of inferior vena cava to determine fluid responsiveness: A systematic review and meta-analysis. Journal of Intensive Care Medicine. 35 (4), 354-363 (2020).
  6. Caplan, M., et al. Measurement site of inferior vena cava diameter affects the accuracy with which fluid responsiveness can be predicted in spontaneously breathing patients: A post hoc analysis of two prospective cohorts. Annals of Intensive Care. 10 (1), 168 (2020).
  7. Griffin, M., et al. Inferior vena cava diameter measurement provides distinct and complementary information to right atrial pressure in acute decompensated heart failure. Journal of Cardiac Failure. 28 (7), 1217-1221 (2022).
  8. Mugloo, M. M., Malik, S., Akhtar, R. Echocardiographic inferior vena cava measurement as an alternative to central venous pressure measurement in neonates. Indian Journal of Pediatrics. 84 (10), 751-756 (2017).
  9. Namendys-Silva, S. A., et al. Usefulness of ultrasonographic measurement of the diameter of the inferior vena cava to predict responsiveness to intravascular fluid administration in patients with cancer. Proceedings. 29 (4), 374-377 (2016).
  10. Via, G., Tavazzi, G., Price, S. Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsiveness: A physiologically based point of view. Intensive Care Medicine. 42 (7), 1164-1167 (2016).
  11. Lee, C. W., Kory, P. D., Arntfield, R. T. Development of a fluid resuscitation protocol using inferior vena cava and lung ultrasound. Journal of Critical Care. 31 (1), 96-100 (2016).
  12. Ruge, M., Marhefka, G. D. IVC measurement for the noninvasive evaluation of central venous pressure. Journal of Echocardiography. 20 (3), 133-143 (2022).
  13. Privratsky, J. R., Schroder, V. T., Hashmi, N., Bronshteyn, Y. S. Initial evaluation for low-pressure cardiac tamponade using focused cardiac ultrasound. A&A Practice. 11 (12), 356-358 (2018).
  14. Rudski, L. G., et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 23 (7), 685-713 (2010).
  15. Blehar, D. J., Resop, D., Chin, B., Dayno, M., Gaspari, R. Inferior vena cava displacement during respirophasic ultrasound imaging. Critical Ultrasound Journal. 4 (1), 18 (2012).
  16. Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
  17. vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
  18. Via, G., et al. International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. Journal of the American Society of Echocardiography. 27 (7), 1-33 (2014).
  19. Bhardwaj, V., et al. Combination of inferior vena cava diameter, hepatic venous flow, and portal vein pulsatility index: Venous excess ultrasound score (VEXUS score) in predicting acute kidney injury in patients with cardiorenal syndrome: A prospective cohort study. Indian Journal of Critical Care Medicine. 24 (9), 783-789 (2020).
  20. Klein, A. L., et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: Endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. Journal of the American Society of Echocardiography. 26 (9), 965-1012 (2013).
  21. Au, A. K., Matthew Fields, J. Ultrasound measurement of inferior vena cava collapse predicts propofol induced hypotension. American Journal of Emergency Medicine. 35 (3), 508-509 (2017).
  22. Szabó, M., Bozó, A., Darvas, K., Horváth, A., Iványi, Z. D. Role of inferior vena cava collapsibility index in the prediction of hypotension associated with general anesthesia: An observational study. BMC Anesthesiology. 19 (1), 139 (2019).
  23. Chaudhry, S. R., Nahian, A., Chaudhry, K. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Pelvis. StatPearls. , (2022).
  24. Abdomen. POCUSMedEd Available from: https://www.pocusmeded.com/abdominal (2022)
  25. Do not mistake aorta for the IVC. NephroPOCUS Available from: https://nephropocus.com/2020/05/14/do-not-mistake-aorta-for-the-ivc/ (2022)
  26. Pinsky, M. R. Cardiopulmonary interactions: Physiologic basis and clinical applications. Annals of the American Thoracic Society. 15, 45-48 (2018).
  27. Levitov, A., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part II: Cardiac ultrasonography. Critical Care Medicine. 44 (6), 1206-1227 (2016).
  28. Kaptein, M. J., Kaptein, E. M. Inferior vena cava collapsibility index: Clinical validation and application for assessment of relative intravascular volume. Advances in Chronic Kidney Disease. 28 (3), 218-226 (2021).
  29. Wallace, D. J., Allison, M., Stone, M. B. Inferior vena cava percentage collapse during respiration is affected by the sampling location: An ultrasound study in healthy volunteers. Academic Emergency Medicine. 17 (1), 96-99 (2010).
  30. Yamaguchi, Y., et al. Ultrasound assessment of the inferior vena cava in children: A comparison of sub-xiphoid and right lateral coronal views. Journal of Clinical Ultrasound. 50 (4), 575-580 (2022).
  31. Yamanoglu, A., et al. The value of the inferior vena cava ultrasound in the decision to hospitalise in patients with acute decompensated heart failure; The best sonographic measurement method. Acta Cardiologica. 76 (3), 245-257 (2021).
  32. Kulkarni, A. P., et al. Agreement between inferior vena cava diameter measurements by subxiphoid versus transhepatic views. Indian Journal of Critical Care Medicine. 19 (12), 719-722 (2015).
  33. De Backer, D., Vincent, J. L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions. Critical Care. 22 (1), 43 (2018).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

JoVE 191

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved