하대정맥의 초음파 평가를 위한 영상 획득 방법

요약

하대정맥(IVC)의 현장 진료 초음파 평가는 일반적으로 무엇보다도 용적 상태를 식별하는 데 사용됩니다. 반복성을 보장하기 위해 이미징을 체계적으로 수행해야 합니다. 이 원고는 초음파 IVC 검사의 방법과 함정을 검토합니다.

초록

지난 수십 년 동안 임상의들은 진단 현장 진료 초음파(POCUS)의 여러 응용 프로그램을 의료 의사 결정에 통합했습니다. POCUS의 응용 분야 중 하대정맥(IVC) 영상은 신장학, 응급의학, 내과, 중환자실, 마취과, 호흡기내과, 심장학 등 다양한 전문 분야에서 시행됩니다. 각 전문 분야는 IVC 데이터를 약간 다른 방식으로 사용하지만 대부분의 의료 전문 분야는 최소한 IVC 데이터를 사용하여 혈관 내 용적 상태를 예측하려고 시도합니다. IVC 초음파 데이터와 혈관 내 용적 상태 간의 관계는 복잡하고 상황에 따라 크게 다르지만 모든 임상의는 반복성을 보장하기 위해 표준화된 방식으로 초음파 데이터를 수집해야 합니다. 이 백서에서는 환자 위치 지정, 변환기 선택, 프로브 배치, 이미지 최적화, IVC 초음파 이미징의 함정과 한계를 포함한 표준화된 IVC 이미지 획득에 대해 설명합니다. 이 논문은 또한 일반적으로 수행되는 전방 IVC 장축 보기와 전방 장축 보기를 얻거나 해석하기 어려울 때 각각 유용한 진단 정보를 제공할 수 있는 IVC의 세 가지 다른 보기에 대해 설명합니다.

서문

지난 수십 년 동안 현장 진료 초음파(POCUS)의 접근성이 크게 향상되었습니다. 의료 분야 전반의 의료 서비스 제공자는 이제 POCUS를 병상 검사에 통합하고 환자 상태에 중요한 기여자를 보다 쉽게 식별할 수 있습니다¹. 예를 들어, 급성기 치료 환경에서 가장 중요한 초점 영역 중 하나는 볼륨 상태²의 평가 및 관리입니다. 부적절한 수액 소생술은 조직 관류 저하, 말단 기관 기능 장애 및 심각한 산-염기 이상을 초래할 수 있습니다. 그러나 과도한 수분 투여는 사망률 악화와 관련이 있다³. 체적 상태의 결정은 주로 신체 검사 소견과 맥압 변화, 중심 정맥압 및/또는 수동 다리 올리기 검사 또는 정맥 수액 볼루스를 통한 체액 문제를 포함한 동적 혈역학적 측정의 조합을 사용하여 수행되었습니다⁴. POCUS 장치의 가용성이 높아짐에 따라 일부 제공업체는 이러한 조치를 보완하기 위해 초음파 영상을 사용하려고 합니다⁵. IVC의 전방에서 후방 차원의 초음파 평가와 그 차원의 호흡 변화는 우심방 압력 및 혈관 내 용적 상태 6,7,8,9의 평가에 도움이 될 수 있습니다.

그러나 특히, IVC 매개변수(즉, 크기 및 호흡 변화)와 용적 반응성 사이의 관계는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 많은 일반적인 상황에서 왜곡됩니다: (1) 높은 호기말 양압(PEEP) 또는 낮은 일회 호흡량을 받는 수동적으로 환기된 환자; (2) 작거나 큰 호흡 노력을 하는 자발 호흡 환자; (3) 폐 초인플레이션; (4) 정맥 환류를 손상시키는 상태(예: 우심실 기능 장애, 긴장성 기흉, 심장 압전 등); (5) 복부 압력 증가¹⁰.

혈관 내 용적 상태를 평가하기 위한 독립적인 척도로서 IVC 초음파 검사의 유용성에 대해서는 논란의 여지가 있지만(5,10,11,12), 진단 도구로서의 사용은 표준화된 방식의 이미징을 필요로 하고 단일 유리한 지점이 부적절하다고 판명되었을 때 대안적 관점을 활용할 수 있는 능력에 대해서는 논쟁의 여지가 없습니다 2 . 이를 위해 이 원고는 IVC의 4가지 초음파 보기를 정의하고, 일반적인 초음파 함정과 이를 피하는 방법을 설명하고, 전형적인 IVC 초음파 상태의 예를 제공합니다. 경복부 초음파 검사로 IVC를 적절하게 시각화할 수 있는 4가지 보기가 있습니다: 전방 단축, 전방 장축, 우측 측면 장축, 우측 측면 단축. 아래 프로토콜은 표준화된 이미지 획득 방법을 설명합니다.

프로토콜

인간 참가자를 대상으로 한 연구에서 수행된 모든 절차는 듀크 대학 보건 시스템 기관 연구 위원회의 윤리 기준과 1964년 헬싱키 선언 및 이후 개정 또는 유사한 윤리 기준에 따라 수행되었습니다. 프로토콜은 학술 문헌 2,13,14,15에 있는 여러 동료 검토 논문의 입력을 사용하여 수행되었습니다. 이미징은 정상적인 이미지에 대해 저자 자신에게 수행되었으며 양성 이미지에 대한 교육 목적으로 수행되는 일상적인 교육용 초음파 스캔의 일부로 수행되었으며 기관 표준에 따라 사전 구두 동의를 얻었습니다. 환자는 특정 기준에 따라 선택되었습니다. 구체적으로 포함기준은 저혈압 환자였고, 제외기준은 초음파 검사를 거부하는 환자였다.

1. 안전 절차

1. 환자의 알레르기에 따라 멸균되지 않은 니트릴 또는 라텍스 장갑을 사용하십시오. 임상적 맥락에 따라 추가적인 안전 예방 조치가 필요할 수 있습니다. 해당 기관의 감염 관리 정책을 참조하고 예방 조치를 따르십시오.

2. 프로브 선택

1. 영아(즉, 1세 미만 어린이)의 경우 영아의 신체 크기에 따라 저주파 또는 고주파(>5MHz) 초음파 변환기를 사용하여 IVC의 초음파 평가를 수행합니다.
   참고: 영아의 IVC 평가는 이 검토의 범위를 벗어나는 소아과 전문 주제입니다. 이 검토의 나머지 부분은 1세 이상의 개인에서 IVC를 이미징하는 데에만 초점을 맞춥니다.
2. 1세 이상의 개인의 경우 선형 위상 배열 섹터 아크 프로브 또는 곡선 프로브와 같은 저주파(≤5MHz) 초음파 변환기를 사용하여 IVC를 시각화합니다.
   참고: 선형 위상 배열 섹터 아크 프로브는 일반적으로 위상 배열 프로브라고 합니다. 이 용어는 오해의 소지가 있는데, 모든 현대의 초음파 트랜스듀서가 초음파 빔을 조종하기 위해 위상을 사용하기 때문이다^(16,17). 그러나 간결함을 위해 이 검토 전체에서 선형 위상 배열 섹터 아크 프로브 대신 위상 배열 프로브라는 용어를 사용합니다.
   1. 위상 배열 프로브는 경흉부 심초음파(TTE)와 집속 심장 초음파(FoCUS)의 두 가지 주요 유형의 외부 심장 초음파에 대한 최적의 프로브입니다¹⁸. 심장을 평가하기 위해 TTE 또는 FoCUS를 수행할 때 다른 저주파 프로브로 전환하지 않고 각 검사의 IVC 부분에 위상 배열 변환기를 계속 사용하십시오.

3. 기계 프리셋

1. 표시기를 화면 왼쪽으로 설정하는 Cardiac Preset 기능을 사용하여 기계를 심장학 규칙으로 설정합니다. 화면 재생 빈도를 >20Hz로 설정합니다.
   참고: IVC 평가는 복부 모드에서 수행할 수 있습니다. 그러나 2.2.1단계에서 언급한 동일한 사항에 대해서는 FoCUS 시험과 POCUS IVC 시험 모두에 동일한 사전 설정을 사용하는 것이 훨씬 더 편리합니다.
2. 모드를 B 모드(2차원 회색조)로 설정합니다. 각 환자의 IVC 깊이에 따라 깊이를 6-20cm로 설정하십시오.

4. 스캐닝 기술

1. 변환기에 초음파 젤을 바릅니다.
2. 전방 IVC 단축(ANT IVC SAX) 보기를 얻습니다.
   1. 환자가 견딜 수 있는 경우 양쪽 엉덩이를 구부린 상태에서 환자를 앙와위 자세로 배치합니다.
   2. 초음파 프로브를 관상면의 검상돌기 바로 꼬리에 있는 환자의 전방 정중선 중앙에 놓고 변환기 표시기 표시가 환자의 왼쪽을 가리키도록 합니다(그림 1).
   3. IVC와 대동맥이 화면의 중간 1/3에 나타나고 척추가 보이도록 깊이를 조정합니다(비디오 1).
   4. 축을 설정하려면 IVC와 복부 대동맥이 모두 단축 단면에 둥근 구조로 나타날 때까지 초음파 빔을 두개골 또는 꼬리 방향으로 부채질합니다(비디오 1).
   5. IVC의 혈액이 완전히 검거나 약간의 회색 반점이 보일 때까지 게인을 줄입니다(비디오 1).
   6. 모든 설정이 완료되면 Acquire를 클릭합니다.
3. 전방 IVC 장축(ANT IVC LAX) 보기를 얻습니다.
   1. 환자가 견딜 수 있는 경우 양쪽 엉덩이를 구부린 상태에서 환자를 앙와위 자세로 배치합니다.
   2. 4.2 단계에 설명 된대로 ANT IVC SAX 뷰를 얻기 위해 프로브를 배치하고, IVC의 중앙에 view 프로브를 변환하지 않고 초음파 프로브를 시계 반대 방향으로 90 ° 회전시켜 프로브의 표시기가 회전 끝에서 두개골을 향하도록합니다 (그림 2).
   3. IVC가 화면의 중간 1/3에 나타나고 간 조직이 IVC보다 더 깊게 보이도록 깊이를 조정합니다(비디오 2).
   4. 축을 설정하기 위해 IVC가 화면에서 두개골에서 꼬리까지 이어지는 직사각형의 간내 구조로 나타날 때까지 초음파 빔을 환자의 왼쪽 또는 오른쪽으로 부채질합니다. (동영상 2).
   5. IVC의 혈액이 완전히 검거나 약간의 회색 반점만 보일 때까지 게인을 줄입니다(비디오 2).
   6. 모든 설정이 완료되면 Acquire를 클릭합니다.
   7. 선택 사항: IVC 전방에서 후방(AP) 직경을 정량화합니다(그림 3).
      1. 4.3.6 단계에 따라 최적화 된 IVC의 라이브 이미지를 사용하여 Freeze를 클릭하십시오. 기계의 측정 버튼에 따라 Caliper 또는 Measure를 클릭합니다.
      2. 트랙볼을 간정맥 합류점에서 약 1-2cm 꼬리 IVC의 전벽으로 옮깁니다. 선택을 클릭합니다.
      3. 4.3.7.2 단계에서 트랙볼을 IVC의 후벽으로 이동시켜 두 점 사이의 선이 IVC의 장축에 대략 수직이 되도록 합니다. Select( 선택)를 클릭한 다음 Acquire(획득)를 클릭합니다.
4. 오른쪽 측면 IVC 장축(RL IVC LAX) 뷰를 얻습니다.
   1. 다리를 평평하게 하고 오른팔을 머리 위로 또는 옆으로 뻗어 환자의 옆구리에서 멀어지게 하여 오른쪽 측면에 접근할 수 있도록 환자를 앙와위 자세로 배치합니다.
   2. 표시기가 오른쪽 중간 겨드랑이 라인 바로 앞쪽의 여섯 번째 또는 일곱 번째 오른쪽 늑간 공간에서 두개골을 가리키도록 하여 프로브 변환기를 관상면에 배치합니다(그림 4).
   3. IVC가 화면의 중간 1/3에 나타나고 간 조직이 IVC보다 더 깊게 보이도록 깊이를 조정합니다(비디오 3).
   4. 축을 설정하기 위해 IVC가 화면에서 두개골에서 꼬리까지 이어지는 직사각형의 간내 구조로 시각화될 때까지 초음파 빔을 전방 또는 후방으로 부채질합니다(비디오 3).
   5. IVC의 혈액이 완전히 검거나 약간의 회색 반점이 보일 때까지 게인을 줄입니다(비디오 3). Acquire( 획득)를 클릭합니다.
5. 오른쪽 측면 IVC 단축(RL IVC SAX) 뷰를 얻습니다.
   1. 다리를 평평하게 하고 오른팔을 머리 위로 또는 옆으로 뻗은 상태에서 환자를 앙와위 자세로 계속 배치하여 오른쪽 측면에 접근할 수 있도록 합니다.
   2. RL IVC LAX 를 얻는 데 사용되는 위치에 프로브를 계속 배치합니다 view(4.4단계 참조), 중앙에 view IVC를 켠 다음 프로브를 이동하지 않고 초음파 프로브를 시계 방향으로 90° 회전하여 프로브의 표시기가 회전 끝에서 앞쪽을 향하도록 합니다(그림 5).
   3. IVC가 화면의 중간 1/3에 나타나고 간 조직, 대동맥 및 척추가 모두 IVC보다 더 깊게 보이도록 깊이를 조정합니다(비디오 4).
   4. 축을 설정하려면 IVC와 복부 대동맥이 짧은 축에서 둥근 구조로 보일 때까지 초음파 빔을 두개골 또는 꼬리 쪽으로 부채질합니다(비디오 4).
   5. IVC의 혈액이 완전히 검거나 약간의 회색 반점만 보일 때까지 게인을 줄입니다(비디오 4). Acquire( 획득)를 클릭합니다.

결과

적절한 시험
모든 상황에서 보편적으로 정상으로 간주될 수 있는 IVC의 단일 구경 또는 호흡 혐오 행동은 없습니다. 예를 들어, 비디오 1-4 및 그림 3에서 볼 수 있는 IVC는 급성 질환을 경험하지 않은 건강하고 수분이 공급된 남성에서 이미지화되었습니다. 그러나 특히 이 환자의 "정상" IVC는 ANT IVC LAX 보기에서 >2cm로 비교적 ...

토론

적절하게 이미지화되더라도 IVC에서 얻은 정보가 치료를 안내하는 데 사용되는 유일한 데이터 포인트가 되어서는 안 됩니다. 정확히 동일한 IVC 크기와 호흡 학적 변화는 정상 상태와 병리학 적 상태 모두에서 볼 수 있습니다. 따라서 임상적 맥락은 IVC 데이터를 해석하는 방법을 안내하는 데 매우 중요합니다. 또한, 환자의 혈관 내 용적 상태를 평가하기 위해 초음파를 사용할 때, IVC 크기 및 호흡 ?...

자료

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