Método de adquisición de imágenes para la evaluación ecográfica de la vena cava inferior

Resumen

La evaluación ecográfica en el punto de atención de la vena cava inferior (VCI) se utiliza comúnmente para identificar, entre otras cosas, el estado del volumen. Las imágenes deben realizarse sistemáticamente para garantizar la repetibilidad. Este manuscrito revisa los métodos y las trampas del examen ecográfico de IVC.

Resumen

En las últimas décadas, los médicos han incorporado varias aplicaciones del ultrasonido de diagnóstico en el punto de atención (POCUS) en la toma de decisiones médicas. Entre las aplicaciones de POCUS, la imagen de la vena cava inferior (VCI) es practicada por una amplia variedad de especialidades, como nefrología, medicina de emergencia, medicina interna, cuidados críticos, anestesiología, neumología y cardiología. Aunque cada especialidad utiliza los datos de la VCI de maneras ligeramente diferentes, la mayoría de las especialidades médicas, como mínimo, intentan utilizar los datos de la VCI para hacer predicciones sobre el estado del volumen intravascular. Si bien la relación entre los datos ecográficos de la VCI y el estado del volumen intravascular es compleja y depende en gran medida del contexto, todos los médicos deben recopilar los datos ecográficos de manera estandarizada para garantizar la repetibilidad. Este documento describe la adquisición estandarizada de imágenes IVC, incluido el posicionamiento del paciente, la selección del transductor, la colocación de la sonda, la optimización de la imagen y las trampas y limitaciones de las imágenes ecográficas IVC. Este documento también describe la vista de eje largo de la VCI anterior comúnmente realizada y otras tres vistas de la VCI que pueden proporcionar información diagnóstica útil cuando la vista de eje largo anterior es difícil de obtener o interpretar.

Introducción

En las últimas décadas, la accesibilidad del ultrasonido en el punto de atención (POCUS) ha aumentado drásticamente. Los proveedores de todas las disciplinas médicas ahora pueden integrar POCUS en sus exámenes de cabecera e identificar más fácilmente los contribuyentes importantes a las condiciones de los pacientes¹. Por ejemplo, en entornos de cuidados intensivos, una de las áreas de enfoque más importantes es la evaluación y el manejo del estado del volumen². La rehidratación inadecuada puede provocar hipoperfusión tisular, disfunción de órganos terminales y anomalías ácido-base graves. Sin embargo, la administración excesiva de líquidos se asocia con un empeoramiento de la mortalidad³. La determinación del estado del volumen se ha logrado principalmente utilizando la combinación de los hallazgos del examen físico y las medidas hemodinámicas dinámicas, incluida la variación de la presión del pulso, la presión venosa central y / o los desafíos de líquidos a través de pruebas pasivas de elevación de la pierna o bolos de líquidos intravenosos⁴. Con la creciente disponibilidad de dispositivos POCUS, algunos proveedores buscan utilizar imágenes de ultrasonido para complementar estas medidas⁵. La evaluación ecográfica de la dimensión anterior-posterior de la VCI y el cambio respiratorio en esa dimensión pueden ayudar en la evaluación de la presión auricular derecha y, posiblemente, del estado del volumen intravascular 6,7,8,9.

En particular, sin embargo, la relación entre los parámetros de la VCI (es decir, el tamaño y el cambio respiratorio) y la capacidad de respuesta al volumen está distorsionada en muchas situaciones comunes, que incluyen, entre otras, las siguientes: (1) pacientes con ventilación pasiva que reciben presión positiva alta al final de la espiración (PEEP) o volúmenes corrientes bajos; (2) pacientes que respiran espontáneamente haciendo un esfuerzo respiratorio pequeño o grande; (3) hiperinsuflación pulmonar; (4) condiciones que afectan el retorno venoso (por ejemplo, disfunción ventricular derecha, neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, etc.); y (5) aumento de la presión abdominal¹⁰.

Si bien se debate la utilidad de la ecografía IVC como medida independiente para evaluar el estado del volumen intravascular 5,10,11,12^, no hay debate sobre el hecho de que su uso como herramienta de diagnóstico requiere imágenes de manera estandarizada y la capacidad de utilizar vistas alternativas cuando un solo punto de vista resulta ser inadecuado² . Con este fin, este manuscrito define las cuatro vistas ecográficas de la CIV, ilustra las trampas ecográficas comunes y cómo evitarlas, y proporciona ejemplos de estados ecográficos típicos y extremos de la CIV. Hay cuatro vistas en las que la VCI se puede visualizar adecuadamente mediante ecografía transabdominal: eje corto anterior, eje largo anterior, eje largo lateral derecho y eje corto lateral derecho. El siguiente protocolo describe un método estandarizado de adquisición de imágenes.

Protocolo

Todos los procedimientos realizados en los estudios con participantes humanos se llevaron a cabo de acuerdo con los estándares éticos del Comité de Investigación Institucional del Sistema de Salud de la Universidad de Duke y con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables. El protocolo fue realizado utilizando aportes de varios artículos revisados por pares en la literatura académica 2,13,14,15. Las imágenes se realizaron en los propios autores para las imágenes normales y como parte de las ecografías educativas de rutina realizadas con fines de enseñanza para las imágenes positivas, con el consentimiento verbal previo obtenido según los estándares institucionales. Los pacientes fueron seleccionados en base a ciertos criterios. Específicamente, el criterio de inclusión fue cualquier paciente con hipotensión, y el criterio de exclusión fue la negativa del paciente a someterse a un examen ecográfico.

1. Procedimientos de seguridad

1. Utilice guantes de nitrilo o látex no estériles dependiendo de las alergias del paciente. Es posible que se requieran precauciones de seguridad adicionales según el contexto clínico. Consulte las políticas de control de infecciones de la institución respectiva y siga las precauciones vigentes.

2. Selección de la sonda

1. Para los bebés (es decir, niños menores de 1 año de edad), realice la evaluación ecográfica de la VCI con un transductor de ultrasonido de baja frecuencia o alta frecuencia (>5 MHz), dependiendo del tamaño corporal del bebé.
   NOTA: La evaluación de la VCI en lactantes es un tema pediátrico especializado más allá del alcance de esta revisión. El resto de esta revisión se centra únicamente en la obtención de imágenes de la VCI en individuos mayores de 1 año de edad.
2. Para las personas mayores de 1 año de edad, visualice la VCI con cualquier transductor de ultrasonido de baja frecuencia (≤5 MHz), como una sonda de arco de sector de matriz en fase lineal o una sonda curvilínea.
   NOTA: La sonda de arco de sector de matriz en fase lineal se conoce comúnmente como sonda de matriz en fase. Este término es engañoso, ya que todos los transductores de ultrasonido modernos utilizan fases para dirigir el haz de ultrasonido^16,17. Sin embargo, en aras de la brevedad, a lo largo de esta revisión, utilizaremos el término sonda de matriz en fase en lugar de sonda de arco de sector de matriz en fase lineal.
   1. La sonda phased-array es la sonda óptima para los dos tipos principales de ecografía cardíaca externa: ecocardiografía transtorácica (TTE) y ecografía cardíaca focalizada (FoCUS)¹⁸. Cuando realice TTE o FoCUS para evaluar el corazón, continúe usando el transductor de matriz en fase para la parte IVC de cada examen en lugar de cambiar a otra sonda de baja frecuencia.

3. Preajuste de la máquina

1. Ajuste la máquina a la convención de cardiología mediante la función Ajuste preestablecido cardíaco , que establece el indicador a la izquierda de la pantalla. Ajuste la frecuencia de actualización de la pantalla a >20 Hz.
   NOTA: La evaluación IVC se puede realizar en el modo abdominal. Sin embargo, para los mismos puntos mencionados en el paso 2.2.1, es mucho más conveniente utilizar los mismos ajustes preestablecidos tanto para un examen FoCUS como para un examen POCUS IVC.
2. Establezca el modo en modo B (escala de grises de 2 dimensiones). Establezca la profundidad en 6-20 cm, dependiendo de la profundidad de la VCI en cada paciente.

4. Técnica de escaneo

1. Aplique gel de ultrasonido al transductor.
2. Obtenga la vista de eje corto IVC ANTERIOR (ANT IVC SAX).
   1. Coloque al paciente en posición supina con ambas caderas flexionadas, si el paciente lo tolera.
   2. Coloque la sonda de ultrasonido centrada en la línea media anterior del paciente justo caudal a la apófisis xifoidea en el plano coronal, con la marca indicadora del transductor apuntando hacia la izquierda del paciente (Figura 1).
   3. Ajuste la profundidad para que la VCI y la aorta aparezcan en el tercio medio de la pantalla y la columna vertebral sea visible (Video 1).
   4. Para ajustar el eje, abanicar el haz de ultrasonido craneal o caudalmente hasta que tanto la VCI como la aorta abdominal aparezcan en la sección transversal del eje corto como estructuras redondeadas (Video 1).
   5. Disminuya la ganancia hasta que la sangre en la VCI sea completamente negra o solo se vean unas pocas manchas de gris (Video 1).
   6. Una vez que se hayan realizado todos los ajustes, haga clic en Adquirir.
3. Obtenga la vista de eje largo de la IVC ANTERIOR (ANT IVC LAX).
   1. Coloque al paciente en posición supina con ambas caderas flexionadas, si el paciente lo tolera.
   2. Coloque la sonda para obtener la vista ANT IVC SAX como se describe en el paso 4.2, centre la vista en la IVC y gire la sonda de ultrasonido 90° en sentido contrario a las agujas del reloj, sin traducir la sonda, de modo que el indicador de la sonda mire cranealmente al final de la rotación (Figura 2).
   3. Ajuste la profundidad para que la VCI aparezca en el tercio medio de la pantalla y el tejido hepático sea visible más profundo que la VCI (Video 2).
   4. Para ajustar el eje, abanica el haz de ultrasonido hacia la izquierda o derecha del paciente hasta que la VCI aparezca como una estructura intrahepática rectangular que abarca desde el cráneo hasta el caudal en la pantalla. (Video 2).
   5. Disminuya la ganancia hasta que la sangre en la VCI sea completamente negra o solo se vean unas pocas manchas de gris (Video 2).
   6. Una vez que se hayan realizado todos los ajustes, haga clic en Adquirir.
   7. Opcional: Cuantificar el diámetro de la VCI de anterior a posterior (PA) (Figura 3).
      1. Con una imagen en vivo de la IVC optimizada según el paso 4.3.6, haga clic en Congelar. Haga clic en Caliper o Measure, dependiendo del botón de medición de la máquina.
      2. Mueva el trackball a la pared anterior de la VCI aproximadamente 1-2 cm caudal desde la confluencia de la vena hepática. Haga clic en Seleccionar.
      3. Mueva el trackball a la pared posterior de la IVC opuesta al punto del paso 4.3.7.2, de modo que la línea entre los dos puntos sea aproximadamente perpendicular al eje largo de la IVC. Haga clic en Seleccionar y luego haga clic en Adquirir.
4. Obtenga la vista lateral derecha de eje largo IVC (RL IVC LAX).
   1. Coloque al paciente en posición supina con las piernas planas y el brazo derecho alejado del lado del paciente, ya sea por encima de la cabeza o extendido lateralmente, para permitir el acceso al flanco derecho.
   2. Coloque el transductor de la sonda en el plano coronal con el indicador apuntando cranealmente en el sexto o séptimo espacio intercostal derecho justo anterior a la línea axilar media derecha (Figura 4).
   3. Ajuste la profundidad para que la VCI aparezca en el tercio medio de la pantalla y el tejido hepático sea visible más profundo que la VCI (Video 3).
   4. Para establecer el eje, abanicen el haz de ultrasonido anterior o posteriormente hasta que la VCI se visualice como una estructura intrahepática rectangular que abarca desde craneal hasta caudal en la pantalla (Video 3).
   5. Disminuya la ganancia hasta que la sangre en la VCI sea completamente negra o solo se vean unas pocas manchas de gris (Video 3). Haga clic en Adquirir.
5. Obtenga la vista lateral derecha de eje corto IVC (RL IVC SAX).
   1. Continuar posicionando al paciente en decúbito supino con las piernas planas y el brazo derecho alejado del lado del paciente, ya sea por encima de la cabeza o extendido lateralmente, para permitir el acceso al flanco derecho.
   2. Continúe colocando la sonda en la posición utilizada para obtener la vista RL IVC LAX (consulte el paso 4.4), centre la vista en la IVC y gire la sonda de ultrasonido 90° en el sentido de las agujas del reloj, sin traducir la sonda, de modo que el indicador de la sonda mire hacia atrás al final de la rotación (Figura 5).
   3. Ajuste la profundidad para que la VCI aparezca en el tercio medio de la pantalla y el tejido hepático, la aorta y la columna vertebral sean visibles más profundos que la VCI (Video 4).
   4. Para ajustar el eje, abanicen el haz de ultrasonido craneal o caudalmente hasta que la VCI y la aorta abdominal sean visibles en la vista de eje corto como estructuras redondeadas (Video 4).
   5. Disminuya la ganancia hasta que la sangre en la VCI sea completamente negra o solo se vean unas pocas manchas de gris (Video 4). Haga clic en Adquirir.

Resultados

Examen adecuado
No existe un solo calibre o comportamiento respiratorio de la VCI que pueda considerarse universalmente normal en todas las circunstancias. Por ejemplo, la IVC vista en los videos 1-4 y la figura 3 se visualizó en un hombre sano e hidratado que no experimentaba una enfermedad aguda. Sin embargo, en particular, la VCI "normal" de este paciente tiene un diámetro AP relativamente grande, >2 cm en la vista A...

Discusión

Incluso cuando se obtienen imágenes adecuadas, la información obtenida de la CIV no debe ser el único punto de datos utilizado para guiar el tratamiento. El mismo tamaño de la VCI y los cambios respiratorios se pueden ver tanto en estados normales como en condiciones patológicas. Por lo tanto, el contexto clínico es de importancia crítica para guiar cómo interpretar los datos de la CIV. Además, cuando se utiliza el ultrasonido para evaluar el estado del volumen intravascular de un paciente, la literatura publica...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain all adequate and inadequate images/clips