Bildaufnahmeverfahren zur sonographischen Beurteilung der Vena cava inferior

Zusammenfassung

Die Point-of-Care-Ultraschalluntersuchung der unteren Hohlvene (IVC) wird häufig verwendet, um unter anderem den Volumenstatus zu identifizieren. Die Bildgebung sollte systematisch durchgeführt werden, um die Wiederholbarkeit zu gewährleisten. Dieses Manuskript gibt einen Überblick über die Methoden und Fallstricke der sonographischen IVC-Untersuchung.

Zusammenfassung

In den letzten Jahrzehnten haben Ärzte mehrere Anwendungen des diagnostischen Point-of-Care-Ultraschalls (POCUS) in die medizinische Entscheidungsfindung integriert. Zu den Anwendungen von POCUS gehört die Bildgebung der unteren Hohlvene (IVC), die von einer Vielzahl von Fachgebieten wie Nephrologie, Notfallmedizin, Innere Medizin, Intensivmedizin, Anästhesiologie, Pneumologie und Kardiologie praktiziert wird. Obwohl jedes Fachgebiet IVC-Daten auf leicht unterschiedliche Weise verwendet, versuchen die meisten medizinischen Fachgebiete zumindest, IVC-Daten zu verwenden, um Vorhersagen über den intravaskulären Volumenstatus zu treffen. Obwohl die Beziehung zwischen den sonographischen IVC-Daten und dem intravaskulären Volumenstatus komplex und stark kontextabhängig ist, sollten alle Ärzte die sonographischen Daten auf standardisierte Weise erfassen, um die Wiederholbarkeit zu gewährleisten. In diesem Artikel wird die standardisierte IVC-Bildaufnahme beschrieben, einschließlich der Patientenpositionierung, der Auswahl des Schallkopfs, der Sondenplatzierung, der Bildoptimierung sowie der Fallstricke und Einschränkungen der sonographischen IVC-Bildgebung. In diesem Artikel werden auch die häufig durchgeführte anteriore IVC-Längsachsenansicht und drei weitere Ansichten der IVC beschrieben, die jeweils hilfreiche diagnostische Informationen liefern können, wenn die anteriore Längsachsenansicht schwer zu erhalten oder zu interpretieren ist.

Einleitung

In den letzten Jahrzehnten hat die Zugänglichkeit von Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) dramatisch zugenommen. Leistungserbringer aller medizinischen Disziplinen können nun POCUS in ihre Untersuchungen am Krankenbett integrieren und wichtige Faktoren für den Zustand der Patienten leichter identifizieren¹. In der Akutversorgung ist beispielsweise die Beurteilung und das Management des Volumenstatus² einer der wichtigsten Schwerpunkte. Eine unzureichende Flüssigkeitsreanimation kann zu einer Minderdurchblutung des Gewebes, Funktionsstörungen der Endorgane und schweren Säure-Basen-Anomalien führen. Eine übereifrige Flüssigkeitsgabe ist jedoch mit einer verschlechterten Mortalität verbunden³. Die Bestimmung des Volumenstatus erfolgte in erster Linie durch die Kombination von Befunden der körperlichen Untersuchung und dynamischen hämodynamischen Messungen, einschließlich Pulsdruckvariation, zentralvenösem Druck und/oder Flüssigkeitsproblemen entweder durch passive Beinhebetests oder intravenöse Flüssigkeitsboli⁴. Mit der zunehmenden Verfügbarkeit von POCUS-Geräten versuchen einige Anbieter, die Ultraschallbildgebung zu nutzen, um diese Maßnahmen zu ergänzen⁵. Die sonographische Beurteilung der anterior-posterioren Dimension des IVC und der respirophasischen Veränderung in dieser Dimension kann bei der Beurteilung des rechten Vorhofdrucks und möglicherweise des intravaskulären Volumenstatus helfen 6,7,8,9.

Bemerkenswert ist jedoch, dass die Beziehung zwischen IVC-Parametern (d. h. Größe und respirophasische Veränderung) und der Volumenreagibilität in vielen häufigen Situationen verzerrt ist, einschließlich, aber nicht beschränkt auf die folgenden: (1) passiv beatmete Patienten, die entweder einen hohen positiven End-Exspirationsdruck (PEEP) oder ein niedriges Tidalvolumen erhalten; (2) spontan atmende Patienten, die entweder kleine oder große Atemanstrengungen unternehmen; (3) Überblähung der Lunge; (4) Erkrankungen, die den venösen Rückfluss beeinträchtigen (z. B. rechtsventrikuläre Dysfunktion, Spannungspneumothorax, Herztamponade usw.); und (5) erhöhter Druck auf das abdominale Kompartiment¹⁰.

Während der Nutzen der IVC-Sonographie als eigenständiges Maß zur Beurteilung des intravaskulären Volumenstatus umstritten ist 5,10,11,12, gibt es keine Debatte über die Tatsache, dass ihre Verwendung als diagnostisches Instrument eine standardisierte Bildgebung und die Möglichkeit erfordert, alternative Ansichten zu nutzen^, wenn sich ein einzelner Blickwinkel als unzureichend erweist 2 . Zu diesem Zweck definiert dieses Manuskript die vier sonographischen Ansichten des IVC, veranschaulicht häufige sonographische Fallstricke und wie man sie vermeidet, und liefert Beispiele für typische und extreme sonographische Zustände des IVC. Es gibt vier Ansichten, in denen der IVC durch transabdominelle Sonographie adäquat dargestellt werden kann: vordere Kurzachse, vordere Längsachse, rechte laterale Längsachse und rechte laterale kurze Achse. Das folgende Protokoll beschreibt eine standardisierte Methode der Bildaufnahme.

Protokoll

Alle Verfahren, die in den Studien mit menschlichen Teilnehmern durchgeführt wurden, wurden in Übereinstimmung mit den ethischen Standards des Duke University Health System Institutional Research Committee und mit der Deklaration von Helsinki von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards durchgeführt. Das Protokoll wurde unter Verwendung von Beiträgen aus mehreren von Experten begutachteten Arbeiten in der wissenschaftlichen Literatur^{durchgeführt} 2,13,14,15. Die Bildgebung wurde an den Autoren selbst für die normalen Bilder und als Teil von routinemäßigen Ultraschalluntersuchungen durchgeführt, die zu Lehrzwecken für die positiven Bilder durchgeführt wurden, wobei zuvor eine mündliche Zustimmung gemäß den institutionellen Standards eingeholt wurde. Die Auswahl der Patienten erfolgte nach bestimmten Kriterien. Konkret war das Einschlusskriterium jeder Patient mit Hypotonie, und das Ausschlusskriterium war die Weigerung des Patienten, sich einer Ultraschalluntersuchung zu unterziehen.

1. Sicherheitsverfahren

1. Verwenden Sie unsterile Nitril- oder Latexhandschuhe, je nach Allergie des Patienten. Je nach klinischem Kontext können zusätzliche Sicherheitsvorkehrungen erforderlich sein. Bitte beachten Sie die Infektionsschutzrichtlinien der jeweiligen Einrichtung und befolgen Sie alle Vorsichtsmaßnahmen.

2. Auswahl der Sonde

1. Bei Säuglingen (d. h. Kindern unter 1 Jahr) wird die sonographische Auswertung des IVC je nach Körpergröße des Säuglings entweder mit einem Niederfrequenz- oder einem Hochfrequenz-Ultraschallwandler (>5 MHz) durchgeführt.
   HINWEIS: Die IVC-Bewertung bei Säuglingen ist ein spezialisiertes pädiatrisches Thema, das den Rahmen dieses Reviews sprengen würde. Der Rest dieser Übersichtsarbeit konzentriert sich ausschließlich auf die Bildgebung des IVC bei Personen über 1 Jahr.
2. Bei Personen über 1 Jahr ist die IVC mit einem beliebigen Niederfrequenz-Ultraschallwandler (≤5 MHz) zu visualisieren, z. B. einer linearen Phased-Array-Sektorlichtbogensonde oder einer krummlinigen Sonde.
   Anmerkungen: Die lineare Phased-Array-Sektorlichtbogensonde wird allgemein als Phased-Array-Sonde bezeichnet. Dieser Begriff ist irreführend, da alle modernen Ultraschallwandler Phasenweise verwenden, um den Ultraschallstrahl^16,17 zu steuern. Der Kürze halber werden wir in diesem Bericht jedoch den Begriff Phased-Array-Sonde anstelle von linearer Phased-Array-Sektorlichtbogensonde verwenden.
   1. Die Phased-Array-Sonde ist die optimale Sonde für beide Haupttypen des externen Herzultraschalls: die transthorakale Echokardiographie (TTE) und den fokussierten Herzultraschall (FoCUS)¹⁸. Wenn Sie entweder TTE oder FoCUS zur Beurteilung des Herzens durchführen, verwenden Sie weiterhin den Phased-Array-Schallkopf für den IVC-Teil jeder Untersuchung, anstatt zu einer anderen Niederfrequenzsonde zu wechseln.

3. Maschinen-Voreinstellung

1. Stellen Sie das Gerät auf die kardiologische Konvention ein, indem Sie die Funktion "Herzvoreinstellung " verwenden, mit der die Anzeige auf der linken Seite des Bildschirms eingestellt wird. Stellen Sie die Bildwiederholfrequenz des Bildschirms auf >20 Hz ein.
   HINWEIS: Die IVC-Auswertung kann im Abdominal-Modus durchgeführt werden. Für die gleichen Punkte, die in Schritt 2.2.1 erwähnt wurden, ist es jedoch weitaus bequemer, die gleichen Voreinstellungen sowohl für eine FoCUS-Prüfung als auch für eine POCUS-IVC-Prüfung zu verwenden.
2. Stellen Sie den Modus auf B-Modus (2-dimensionale Graustufen) ein. Stellen Sie die Tiefe auf 6-20 cm ein, abhängig von der Tiefe des IVC bei jedem Patienten.

4. Scan-Technik

1. Tragen Sie Ultraschallgel auf den Schallkopf auf.
2. Abrufen der Ansicht der vorderen IVC-Kurzachse (ANT IVC SAX).
   1. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage mit gebeugten Hüften, wenn dies vom Patienten toleriert wird.
   2. Platzieren Sie die Ultraschallsonde zentriert auf der vorderen Mittellinie des Patienten direkt kaudal zum Processus xiphoideus in der koronalen Ebene, wobei die Indikatormarkierung des Schallkopfs nach links vom Patienten zeigt (Abbildung 1).
   3. Passen Sie die Tiefe so an, dass IVC und Aorta im mittleren Drittel des Bildschirms erscheinen und die Wirbelsäule sichtbar ist (Video 1).
   4. Zum Einstellen der Achse wird der Ultraschallstrahl kranial oder kaudal aufgefächert, bis sowohl der IVC als auch die Bauchschlagader im Kurzachsenquerschnitt als abgerundete Strukturen erscheinen (Video 1).
   5. Verringern Sie die Verstärkung, bis das Blut im IVC entweder vollständig schwarz ist oder nur noch ein paar graue Flecken sichtbar sind (Video 1).
   6. Wenn Sie alle Einstellungen vorgenommen haben, klicken Sie auf Erwerben.
3. Erhalten Sie die anteriore IVC-Längsachse (ANT IVC LAX) Ansicht.
   1. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage mit gebeugten Hüften, wenn dies vom Patienten toleriert wird.
   2. Positionieren Sie die Sonde zum Abrufen der ANT IVC SAX-Ansicht wie in Schritt 4.2 beschrieben, zentrieren Sie die Ansicht auf dem IVC und drehen Sie die Ultraschallsonde um 90° gegen den Uhrzeigersinn, ohne die Sonde zu verschieben, so dass die Anzeige der Sonde am Ende der Drehung nach kranial zeigt (Abbildung 2).
   3. Passen Sie die Tiefe so an, dass der IVC im mittleren Drittel des Bildschirms erscheint und das Lebergewebe tiefer als der IVC sichtbar ist (Video 2).
   4. Zum Einstellen der Achse fächern Sie den Ultraschallstrahl nach links oder rechts des Patienten auf, bis der IVC als rechteckige, intrahepatische Struktur erscheint, die sich von kranial bis kaudal auf dem Bildschirm erstreckt. (Video 2).
   5. Verringern Sie die Verstärkung, bis das Blut im IVC entweder vollständig schwarz ist oder nur noch ein paar graue Flecken sichtbar sind (Video 2).
   6. Wenn Sie alle Einstellungen vorgenommen haben, klicken Sie auf Erwerben.
   7. Optional: Quantifizieren Sie den IVC-Durchmesser von anterior nach posterior (AP) (Abbildung 3).
      1. Mit einem Live-Bild des IVC, das gemäß Schritt 4.3.6 optimiert wurde, klicken Sie auf Einfrieren. Klicken Sie auf Messschieber oder Messen, je nach Messtaste der Maschine.
      2. Bewegen Sie den Trackball etwa 1-2 cm kaudal von der Lebervenenkonfluenz entfernt zur Vorderwand des IVC. Klicken Sie auf Auswählen.
      3. Bewegen Sie den Trackball an die hintere Wand des IVC gegenüber dem Punkt in Schritt 4.3.7.2, so dass die Linie zwischen den beiden Punkten ungefähr senkrecht zur Längsachse des IVC steht. Klicken Sie auf Auswählen und dann auf Erwerben.
4. Erhalten Sie die richtige seitliche IVC-Längsachsenansicht (RL IVC LAX).
   1. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage, wobei die Beine flach sind und der rechte Arm von der Seite des Patienten wegbewegt wird, entweder über Kopf oder seitlich ausgestreckt, um den Zugang zur rechten Flanke zu ermöglichen.
   2. Platzieren Sie den Sondenkopf in der koronalen Ebene, wobei der Indikator kranial in den sechsten oder siebten rechten Interkostalraum zeigt, direkt vor der rechten mittleren Achsellinie (Abbildung 4).
   3. Passen Sie die Tiefe so an, dass der IVC im mittleren Drittel des Bildschirms erscheint und das Lebergewebe tiefer als der IVC sichtbar ist (Video 3).
   4. Zum Einstellen der Achse fächern Sie den Ultraschallstrahl nach vorne oder hinten auf, bis der IVC als rechteckige, intrahepatische Struktur dargestellt wird, die sich von kranial bis kaudal auf dem Bildschirm erstreckt (Video 3).
   5. Verringern Sie die Verstärkung, bis das Blut im IVC entweder vollständig schwarz ist oder nur noch ein paar graue Flecken sichtbar sind (Video 3). Klicken Sie auf Erwerben.
5. Erhalten Sie die rechte seitliche IVC-Kurzachsenansicht (RL IVC SAX).
   1. Positionieren Sie den Patienten weiterhin in Rückenlage, wobei die Beine flach sind und der rechte Arm von der Seite des Patienten wegbewegt wird, entweder über Kopf oder seitlich ausgestreckt, um den Zugang zur rechten Flanke zu ermöglichen.
   2. Positionieren Sie die Sonde weiterhin in der Position, die für die LAX-Ansicht des RL IVC verwendet wurde (siehe Schritt 4.4), zentrieren Sie die Ansicht auf dem IVC und drehen Sie die Ultraschallsonde um 90° im Uhrzeigersinn, ohne die Sonde zu verschieben, so dass der Indikator der Sonde am Ende der Drehung nach vorne zeigt (Abbildung 5).
   3. Passen Sie die Tiefe so an, dass der IVC im mittleren Drittel des Bildschirms erscheint und das Lebergewebe, die Aorta und die Wirbelsäule tiefer als der IVC sichtbar sind (Video 4).
   4. Zum Einstellen der Achse wird der Ultraschallstrahl kranial oder kaudal aufgefächert, bis IVC und Bauchschlagader in der Kurzachsenansicht als abgerundete Strukturen sichtbar sind (Video 4).
   5. Verringern Sie die Verstärkung, bis das Blut im IVC entweder vollständig schwarz ist oder nur noch ein paar graue Flecken sichtbar sind (Video 4). Klicken Sie auf Erwerben.

Ergebnisse

Adäquate Prüfung
Es gibt kein einzelnes Kaliber oder respirophasisches Verhalten des IVC, das unter allen Umständen als universell normal angesehen werden kann. Zum Beispiel wurde der IVC, der in den Videos 1-4 und Abbildung 3 zu sehen ist, bei einem gesunden, hydratisierten Mann abgebildet, der keine akute Krankheit hatte. Bemerkenswert ist jedoch, dass das "normale" IVC dieses Patienten einen relativ großen AP-Durch...

Diskussion

Selbst wenn sie richtig abgebildet sind, sollten die vom IVC gesammelten Informationen nicht der einzige Datenpunkt sein, der für die Steuerung der Behandlung verwendet wird. Die exakt gleiche IVC-Größe und respirophasische Veränderungen können sowohl im Normalzustand als auch in pathologischen Zuständen beobachtet werden. Daher ist der klinische Kontext von entscheidender Bedeutung für die Interpretation der IVC-Daten. Darüber hinaus ist die veröffentlichte Literatur bei der Verwendung von Ultraschall zur Beurt...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain all adequate and inadequate images/clips