Метод получения изображения для сонографической оценки нижней полой вены

Резюме

Ультразвуковая оценка нижней полой вены (НПВ) в месте оказания медицинской помощи обычно используется для определения, среди прочего, объемного состояния. Визуализация должна выполняться систематически, чтобы обеспечить повторяемость. В данной рукописи рассматриваются методы и подводные камни сонографического исследования НПВ.

Аннотация

За последние несколько десятилетий клиницисты включили несколько применений диагностического ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи (POCUS) в процесс принятия медицинских решений. Среди применений POCUS визуализация нижней полой вены (IVC) практикуется в самых разных специальностях, таких как нефрология, неотложная медицина, внутренняя медицина, интенсивная терапия, анестезиология, пульмонология и кардиология. Хотя каждая специальность использует данные IVC немного по-разному, большинство медицинских специальностей, как минимум, пытаются использовать данные IVC для прогнозирования состояния внутрисосудистого объема. Хотя взаимосвязь между сонографическими данными IVC и состоянием внутрисосудистого объема сложна и сильно зависит от контекста, все клиницисты должны собирать сонографические данные стандартизированными способами, чтобы обеспечить повторяемость. В этой статье описывается стандартизированное получение изображений IVC, включая позиционирование пациента, выбор датчика, размещение зонда, оптимизацию изображения, а также подводные камни и ограничения сонографической визуализации IVC. В этой статье также описывается обычно выполняемый вид передней длинной оси IVC и три других вида IVC, каждый из которых может предоставить полезную диагностическую информацию, когда вид передней длинной оси трудно получить или интерпретировать.

Введение

За последние несколько десятилетий доступность ультразвукового исследования в местах оказания медицинской помощи (POCUS) резко возросла. Поставщики медицинских услуг в медицинских дисциплинах теперь могут интегрировать POCUS в свои прикроватные осмотры и с большей готовностью выявлять важные факторы, влияющие на состояние пациентов¹. Например, в учреждениях неотложной помощи одним из наиболее важных направлений деятельности является оценка и управление состоянием объема². Неадекватная инфузионная реанимация может привести к гипоперфузии тканей, дисфункции органов-мишеней и тяжелым кислотно-щелочным аномалиям. Однако чрезмерное введение жидкости связано с ухудшением смертности³. Определение объемного статуса в основном было выполнено с использованием комбинации результатов физикального обследования и динамических гемодинамических измерений, включая изменение пульсового давления, центральное венозное давление и/или проблемы с жидкостью с помощью либо пассивного теста на подъем ног, либо внутривенного введения болюсов⁴. В связи с растущей доступностью устройств POCUS некоторые поставщики стремятся использовать ультразвуковую визуализацию в дополнение к этим мерам⁵. Сонографическая оценка переднего и заднего размера НПВ и респирофазного изменения в этом измерении может помочь в оценке давления в правом предсердии и, возможно, состояния внутрисосудистого объема 6,7,8,9.

Примечательно, однако, что взаимосвязь между параметрами НПВ (т.е. размером и респирофазным изменением) и реакцией на объем искажается во многих распространенных ситуациях, включая, помимо прочего, следующие: (1) пассивно вентилируемые пациенты, получающие либо высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP), либо низкие дыхательные объемы; (2) спонтанно дышащие пациенты, совершающие небольшое или большое дыхательное усилие; (3) гиперинфляция легких; (4) состояния, нарушающие венозный возврат (например, дисфункция правого желудочка, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца и т. д.); и (5) повышенное давление в брюшной полости¹⁰.

В то время как полезность сонографии IVC в качестве самостоятельной меры для оценки состояния внутрисосудистого объема обсуждается 5,10,11,12, нет никаких сомнений в том^, что ее использование в качестве диагностического инструмента требует визуализации стандартизированными способами и возможности использовать альтернативные взгляды, когда одна точка обзора оказывается неадекватной 2 . С этой целью в данной рукописи определяются четыре сонографических вида IVC, иллюстрируются распространенные сонографические ловушки и способы их избежания, а также приводятся примеры как типичных, так и экстремальных сонографических состояний IVC. Существует четыре вида, на которых НПВ может быть адекватно визуализирован с помощью трансабдоминальной сонографии: передняя короткая ось, передняя длинная ось, правая боковая длинная ось и правая боковая короткая ось. Приведенный ниже протокол описывает стандартизированный метод получения изображений.

протокол

Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, проводились в соответствии с этическими стандартами Комитета по институциональным исследованиям системы здравоохранения Университета Дьюка и с Хельсинкской декларацией 1964 года и более поздними поправками к ней или сопоставимыми этическими стандартами. Протокол был выполнен с использованием материалов из нескольких рецензируемых статей в научной литературе 2,13,14,15. Визуализация была выполнена на самих авторах для нормальных изображений и в рамках обычного образовательного ультразвукового сканирования, проводимого в учебных целях для положительных изображений, с предварительным устным согласием, полученным в соответствии с институциональными стандартами. Пациенты отбирались на основе определенных критериев. В частности, критерием включения был любой пациент с гипотензией, а критерием исключения был отказ пациента от прохождения ультразвукового исследования.

1. Процедуры безопасности

1. Используйте нестерильные нитриловые или латексные перчатки в зависимости от аллергии пациента. В зависимости от клинического контекста могут потребоваться дополнительные меры предосторожности. Пожалуйста, ознакомьтесь с политикой инфекционного контроля соответствующего учреждения и соблюдайте все меры предосторожности.

2. Выбор зонда

1. Для младенцев (т.е. детей в возрасте до 1 года) выполните сонографическую оценку IVC с помощью низкочастотного или высокочастотного (>5 МГц) ультразвукового датчика, в зависимости от размера тела младенца.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Оценка IVC у младенцев является специализированной педиатрической темой, выходящей за рамки этого обзора. Остальная часть этого обзора посвящена исключительно визуализации НПВ у лиц старше 1 года.
2. Для лиц старше 1 года визуализируйте IVC с помощью любого низкочастотного (≤5 МГц) ультразвукового преобразователя, такого как датчик секторной дуги с линейной фазированной решеткой или криволинейный датчик.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Зонд секторной дуги с линейной фазированной решеткой обычно называют зондом с фазированной решеткой. Этот термин вводит в заблуждение, так как все современные ультразвуковые преобразователи используют фазировку для направления ультразвукового луча^16,17. Однако для краткости в этом обзоре мы будем использовать термин зонд с фазированной решеткой вместо линейного зонда с фазированной решеткой.
   1. Датчик с фазированной решеткой является оптимальным зондом для обоих основных типов внешнего ультразвукового исследования сердца: трансторакальной эхокардиографии (TTE) и сфокусированного ультразвукового исследования сердца (FoCUS)¹⁸. При выполнении TTE или FoCUS для оценки сердца продолжайте использовать датчик с фазированной решеткой для части IVC каждого исследования, а не переключайтесь на другой низкочастотный датчик.

3. Предустановка машины

1. Установите аппарат в соответствии с кардиологическим соглашением с помощью функции предварительной настройки сердца , которая устанавливает индикатор слева от экрана. Установите частоту обновления экрана на >20 Гц.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Оценка IVC может быть выполнена в абдоминальном режиме. Однако для тех же пунктов, упомянутых в шаге 2.2.1, гораздо удобнее использовать одни и те же пресеты как для экзамена FoCUS, так и для экзамена POCUS IVC.
2. Установите режим B-Mode (2-мерные оттенки серого). Установите глубину 6-20 см, в зависимости от глубины НПВ у каждого пациента.

4. Техника сканирования

1. Нанесите ультразвуковой гель на датчик.
2. Получите вид передней короткой оси НПВ (ANT IVC SAX).
   1. Расположите пациента в положении лежа на спине с согнутыми обоими бедрами, если пациент терпит это.
   2. Поместите ультразвуковой датчик в центр передней средней линии пациента каудально к мечевидному отростку в корональной плоскости, указав метку индикатора датчика, указывающую слева от пациента (рис. 1).
   3. Отрегулируйте глубину так, чтобы НПВ и аорта находились в средней трети экрана, а позвоночник был виден (Видео 1).
   4. Для установки оси обдувайте ультразвуковой луч краниально или каудально до тех пор, пока и IVC, и брюшная аорта не появятся в поперечном сечении короткой оси в виде закругленных структур (видео 1).
   5. Уменьшайте прирост до тех пор, пока кровь в IVC не станет полностью черной или не будет видно всего несколько серых пятнышек (видео 1).
   6. После того, как все настройки будут выполнены, нажмите «Приобрести».
3. Получите вид передней длинной оси НПВ (ANT IVC LAX).
   1. Расположите пациента в положении лежа на спине с согнутыми обоими бедрами, если пациент терпит это.
   2. Расположите датчик для получения вида ANT IVC SAX, как описано в шаге 4.2, отцентрируйте вид на IVC и поверните ультразвуковой датчик на 90° против часовой стрелки, не перемещая датчик, таким образом, чтобы индикатор датчика был обращен краниально в конце вращения (рис. 2).
   3. Отрегулируйте глубину так, чтобы НПВ появлялся в средней трети экрана, а ткань печени была видна глубже, чем НПВ (Видео 2).
   4. Для установки оси направляйте ультразвуковой луч влево или вправо пациента до тех пор, пока НПВ не появится на экране в виде прямоугольной внутрипеченочной структуры, охватывающей от краниальной до каудальной. (Видео 2).
   5. Уменьшайте прирост до тех пор, пока кровь в IVC не станет полностью черной или не будет видно всего несколько серых пятнышек (видео 2).
   6. После того, как все настройки будут выполнены, нажмите «Приобрести».
   7. Дополнительно: Количественно определите диаметр IVC от переднего до заднего (AP) (рис. 3).
      1. С живым изображением IVC, оптимизированным в соответствии с шагом 4.3.6, нажмите «Заморозить». Нажмите « Штангенциркуль » или «Измерение» в зависимости от кнопки измерения машины.
      2. Переместите трекбол к передней стенке НПВ примерно на 1-2 см каудально от места слияния печеночной вены. Нажмите « Выбрать».
      3. Переместите трекбол к задней стенке IVC, противоположной точке, указанной на шаге 4.3.7.2, таким образом, чтобы линия между двумя точками была примерно перпендикулярна длинной оси IVC. Нажмите « Выбрать», а затем нажмите « Приобрести».
4. Получите вид правой боковой длинной оси IVC (RL IVC LAX).
   1. Расположите пациента в положении лежа на спине с плоскими ногами и правой рукой, отодвинутой от бока пациента, либо над головой, либо вытянутой вбок, чтобы обеспечить доступ к правому боку.
   2. Поместите датчик зонда в коронарную плоскость так, чтобы индикатор был направлен краниально в шестое или седьмое правое межреберье непосредственно перед правой средней подмышечной линией (рис. 4).
   3. Отрегулируйте глубину так, чтобы НПВ появлялся в средней трети экрана, а ткань печени была видна глубже, чем НПВ (Видео 3).
   4. Для установки оси обдувайте ультразвуковой луч спереди или сзади до тех пор, пока НПВ не будет визуализирована на экране в виде прямоугольной внутрипеченочной структуры, охватывающей от краниального до каудального (видео 3).
   5. Уменьшайте прирост до тех пор, пока кровь в IVC не станет полностью черной или не будет видно всего несколько серых пятнышек (видео 3). Нажмите « Приобрести».
5. Получите вид правой боковой короткой оси IVC (RL IVC SAX).
   1. Продолжайте позиционировать пациента лежа на спине, расставив ноги и отодвинув правую руку от бока пациента, либо над головой, либо вытянув вбок, чтобы обеспечить доступ к правому боку.
   2. Продолжайте устанавливать датчик в положение, используемое для получения вида RL IVC LAX (см. шаг 4.4), центрируйте вид на IVC и поверните ультразвуковой датчик на 90° по часовой стрелке, не переводя датчик, таким образом, чтобы индикатор датчика был направлен вперед в конце вращения (рис. 5).
   3. Отрегулируйте глубину так, чтобы НПВ отображалась в средней трети экрана, а ткань печени, аорта и позвоночник были видны глубже, чем НПВ (видео 4).
   4. Для установки оси обдувайте ультразвуковой луч краниально или каудально до тех пор, пока НПВ и брюшная аорта не станут видны на короткой оси в виде закругленных структур (Видео 4).
   5. Уменьшайте прирост до тех пор, пока кровь в IVC не станет полностью черной или не будет видно всего несколько серых пятнышек (видео 4). Нажмите « Приобрести».

Результаты

Адекватный экзамен
Не существует единого калибра или респираторофазного поведения НПВ, которое можно было бы считать универсально нормальным при любых обстоятельствах. Например, IVC, показанный на видео 1-4 и рисунке 3, был изображен ...

Обсуждение

Даже при правильном изображении информация, полученная от IVC, не должна быть единственной точкой данных, используемой для руководства лечением. Один и тот же размер НПВ и респирофазные изменения могут наблюдаться как в нормальных состояниях, так и в патологических состояниях. Таким обр...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain all adequate and inadequate images/clips