جراحة تخفيف الضغط والاندماج الهجين العنقي الأمامي لعلاج اعتلال النخاع الفقاري العنقي متعدد المستويات

Summary

تصف هذه الورقة تقنية جراحية هجينة تجمع بين استئصال القرص العنقي الأمامي والاندماج مع استئصال جسيمة عنق الرحم الأمامي والاندماج لعلاج المرضى الذين يعانون من اعتلال النخاع الفقاري العنقي متعدد المستويات.

Abstract

اعتلال النخاع الفقاري العنقي (CSM) هو مرض شائع ينتج عن فتق القرص الفقري ، وتعظم الرباط الطولي الخلفي ، والتغيرات المرضية الأخرى التي تسبب ضغط الحبل الشوكي. يتطور CSM بشكل خبيث مع خدر خفيف في الأطراف العلوية ، والذي يميل المرضى إلى تجاهله. مع تفاقم الحالة ، قد يعاني المرضى من نشاط حركي دقيق ضعيف ومحدود ، وفي النهاية فقدان النشاط اليومي. غالبا ما تكون العلاجات التحفظية، مثل العلاج الطبيعي والأدوية، غير فعالة للنخاع الشوكي الشوكي. بمجرد اعتبار الجراحة مطلوبة ، فإن جراحة تخفيف الضغط هي الخيار الأفضل. حتى الآن ، تم استخدام كل من استئصال القرص العنقي الأمامي والاندماج (ACDF) واستئصال جسيمة عنق الرحم الأمامي والاندماج (ACCF) بشكل شائع لعلاج CSM. بالإضافة إلى ذلك ، تم استخدام نوع من الإجراءات الهجينة التي تجمع بين ACDF و ACCF لعلاج بعض حالات CSM وتحقيق نتائج مرضية. وبالتالي ، تهدف هذه الدراسة إلى إدخال هذه التقنية الجراحية الهجينة والدعوة إليها بناء على نجاح المريض.

Introduction

اعتلال النخاع الفقاري العنقي (CSM) هو سبب شائع لخلل العصب العنقي. يتميز بتضيق مكتسب في القناة الشوكية العنقية ، أو تنكس مفصل العظام ، أو انحرافات أربطة العمود الفقري¹. نظرا للخصائص المرضية للمرض ، فإن العلاجات المحافظة غير فعالة في إزالة الضغط المتزايد ، ويلزم التدخل الجراحي الفوري. في الممارسة السريرية ، عادة ما تكون جراحة استئصال القرص العنقي الأمامي والاندماج (ACDF) هي الخيار الأول ل CSM² أحادي المستوى. على الرغم من تنوع الإجراءات المتاحة ، إلا أن أفضل إجراء لاعتلال النخاع الفقاري العنقي متعدد المستويات (MCSM) لا يزال قابلا للنقاش.

في حالات MCSM ، يأتي الضغط النموذجي للحبل الشوكي من الجانب البطني ، ويسبب هذا الضغط أعراض إصابة الأعصاب المركزية والطرفية. عادة ما تكون جراحات عنق الرحم ضرورية لعلاج MCSM. هناك طريقتان جراحيتان شائعتان: العمليات الجراحية الأمامية والخلفية. يشمل النهج الأمامي ACDF ، واستئصال جسيمة عنق الرحم الأمامي والاندماج (ACCF) ، وتخفيف الضغط الهجين عنق الرحم الأمامي وجراحة الاندماج (ACHDF ، مزيج من ACDF و ACCF). هذه العمليات الجراحية الأمامية مناسبة ل MCSM مع الضغط البطني على النخاع الشوكي. تشمل فوائد ACHDF كتقنية جراحية هجينة الحفاظ على العمودين الأمامي والأوسط للعمود الفقري العنقي مع ضمان أكبر قدر ممكن من تخفيف الضغط والسماح للجراحين بتخصيص استراتيجيتهم الجراحية. في هذه الدراسة ، نهدف إلى تقديم تقنية ACHDF التي تجمع بين ACDF و ACCF لعلاج MCSM.

عرض الحالة
تم إدخال مريضة تبلغ من العمر 50 عاما اشتكت من آلام في الرقبة لمدة 1.5 سنة وتنميل في أطرافها اليسرى لمدة 7 أشهر في قسم جراحة العمود الفقري في المستشفى الثالث بجامعة خبي الطبية. تم الحصول على موافقة المريضة لاستخدام تاريخها الطبي في هذه الدراسة. تفاقمت الأعراض الرئيسية لهذا المريض بسبب الأنشطة اليومية وتخفف من الراحة ولا علاقة لها بالتغيرات في درجات الحرارة. خضعت المريضة لعلاجات محافظة في عيادة محلية ، بما في ذلك العلاج بنقل الدم والوخز بالإبر ، ولكن دون أي تخفيف ناجح لأعراضها. كشف الفحص البدني عن انخفاض القوة في العضلة ذات الرأسين اليسرى والعضلة ثلاثية الرؤوس (الدرجة 3) ومجموعات العضلات في الطرف السفلي الأيسر (الدرجة 4) ، بالإضافة إلى تضاؤل ردود الفعل في العضلة ذات الرأسين وثلاثية الرؤوس. كانت علامة هوفمان وعلامة بابينسكي سلبية.

التشخيص والتقييم والتخطيط
خضع المريض للأشعة السينية لعنق الرحم والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي والفحوصات المعملية استعدادا للجراحة. كشفت الفحوصات الإشعاعية عن استقامة الانحناء الفسيولوجي للعمود الفقري العنقي ، والأقراص الفقرية المنفتقة ، وضغط الحبل الشوكي. كان المقياس التناظري البصري للمريضة (VAS) 5 ، وكانت درجة جمعية جراحة العظام اليابانية في عنق الرحم (JOA) 7. تم تشخيص اعتلال النخاع الفقاري العنقي وفقا لأعراض انخفاض قوة العضلات وانخفاض ردود أفعال الأوتار وخدر الأطراف. نظرا لأن المريض لم يظهر أي علامات على ضغط الأعصاب الطرفية ، فقد تم استبعاد اعتلال الجذور الفقاري العنقي. بالإضافة إلى ذلك ، تم استبعاد الألم الناجم عن إجهاد العضلات والأمراض الروماتيزمية لأنه لم يكن هناك ارتباط واضح بين أعراض الألم والتغيرات في درجة الحرارة لدى المريض^3،4.

نظرا لأن العلاج المحافظ كان غير فعال ، فقد أوصى المريض بالعلاج الجراحي. تم اختيار جراحة ACHDF لعلاج المرض لأنه يمكن ملاحظة نبات عظمي في الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب للمريض في الجزء C6 / 7 (الشكل 1 أ ، ب ، السهم الأصفر). وفي الوقت نفسه ، يمكن ملاحظة ظل إشارة منخفضة بارز للخلف ويضغط على الكيس الجاففي في التصوير بالرنين المغناطيسي في C6 / 7 (الشكل 1C ، السهم الأصفر). كشف التصوير المقطعي المحوسب السهمي عن نبات عظمي بارز من الهامش الخلفي للجسم الفقري بمقدار ~ 5.7 مم ، مما أدى إلى ضغط الحبل الشوكي ليس فقط على مستويات القرص ولكن أيضا خلف الجسم الفقري العنقي في C6 و C7. يمكن ملاحظة انزلاق غضروفي في C5 / 6 ، بينما عانى C4 / 5 من فتق قرصي خفيف نسبيا. تماشيا مع توصيات لجنة العمود الفقري WFNS⁵ ، تم إجراء استئصال الجسيمات C6 واستئصال القرص C4 / 5 لعلاج المرض. تحسن آلام الرقبة والخدر بعد الجراحة ، وعلى الرغم من أن الفحص البدني لم يكشف عن أي انتعاش كبير لقوة العضلات ، إلا أن المريضة أبلغت عن تحسن في تصورها لقوة عضلاتها. لم تلاحظ مضاعفات رئيسية بعد الجراحة.

Protocol

تمت الموافقة على البروتوكول واتبع إرشادات لجنة الأخلاقيات في المستشفى الثالث بجامعة خبي الطبية. تم الحصول على موافقة مستنيرة من المرضى لإدراجهم والبيانات التي تم إنشاؤها كجزء من هذه الدراسة.

1. التحضير قبل الجراحة

1. تطبيق معايير التضمين التالية.
   1. تأكد من أن الفحص الإشعاعي يظهر ثلاثة مستويات مرضية أو أكثر.
   2. تأكد من أن الأعراض ناتجة عن التغيرات المرضية في فقرات عنق الرحم مع استبعاد الأمراض الجهازية الأخرى.
   3. ابحث عن فرط التوتر أو فرط المنعكسات أو العلامات المرضية الإيجابية أو أعراض إصابة الخلايا العصبية الحركية العلوية.
2. تطبيق معايير الاستبعاد التالية.
   1. استبعاد أولئك الذين تم تشخيص إصابتهم باعتلال الجذور الفقاري العنقي.
   2. استبعاد المرضى الذين خضعوا لجراحة عنق الرحم أو لديهم تاريخ من إصابة عنق الرحم.
   3. استبعاد المرضى الذين يعانون من ورم أو التهاب في عنق الرحم.
   4. استبعاد المرضى الذين يعانون من تعظم خطير في الرباط الطولي الخلفي.
3. بعد إجراء التخدير العام والتنبيب الرغامي ، ضع المريض في وضع الاستلقاء على طاولة العمليات.
4. ضع وسادة أسطوانية على مؤخرة رقبة المريض للحفاظ على العمود الفقري العنقي في وضع فرط التمدد.
5. تطهير منطقة الجراحة باليود والكحول ، ثم وضع الملاءات المعقمة على المريض.

2. التعرض للآفة

1. قم بعمل شق عرضي أو طولي يمين (حسب تفضيل الجراح) متمركزا على أجزاء الاندماج (التوطين وفقا لعلامات سطح الجسم).
2. استخدم مشرطا لقطع الجلد ، واستخدم إلكتوتوم التخثير الكهربائي لعزل الأنسجة تحت الجلد وقطع العضلات العضلية (قطع العضلة الأوموهيويد إذا كان نطاق الجراحة كبيرا ولا داعي لخياطة العضلات).
3. حدد نبض الشريان السباتي وموقع غمد الشريان السباتي بإصبع. قم بإجراء تشريح حاد للعضلات الإنسية إلى غمد الشريان السباتي حتى اللفافة السابقة للفقرة.
4. استخدم فاصلا للسمحاق لفصل العضلة على طول نقاط التعلق. استخدم ضام تضخم الغدة الدرقية لسحب هياكل الغدة الدرقية والقصبة الهوائية المريئية إلى الجانب الأيسر للمريض.
5. استخدام قطب التخثير الكهربائي لقطع اللفافة الفقرية وفضح الجسم الفقري. ثم استخدم موزعة عنق الرحم لتوسيع المساحة الفقرية.

3. تخفيف الضغط

1. جراحة ACDF
   1. استخدم مشرطا لقطع الكمية المطلوبة من الحلقة الليفية. بعد ذلك ، استخدم مكشطة ومشبك نواة لب لإزالة النواة اللبية حتى تتعرض الجافة. استخدم استئصال الصفيحة الفقرية لإزالة الصفائح الطرفية والعظام شديدة التنسج.
   2. استخدم تسلح الأعصاب للبحث عن الضغط المحتمل ، واستخدمه لإزالة جزء من حافة الجسم الفقري الخلفي لتخفيف الضغط.
   3. أدخل قفص اندماج بين الأجسام بحجم مناسب مملوء بعظم ذاتي في الفضاء الفقري.
2. جراحة ACCF
   1. استخدم ملقط rongeur لإزالة الجسم الفقري الموجود بين قرصين مصابين. استخدم مكشطة ومشبك لب النواة لإزالة القرصين والألواح الطرفية المعدلة ، على غرار الخطوة 3.1.1.
   2. بعد الكشف عن الجافية ، استخدم تسلح الأعصاب للبحث عن الضغط المحتمل. استخدم إسفنج الجيلاتين أو الجيلاتين السائل مصحوبا بقطع قطن في الدماغ لوقف النزيف.
   3. أدخل قفصا شبكيا من التيتانيوم بحجم مناسب مملوءا بعظم ذاتي في الفراغ بين الفقرتين.

4. تثبيت لوحة التيتانيوم

1. اختر صفيحة من التيتانيوم بطول مناسب لتغطية الجزء الجراحي. ازرع ستة براغي في الفقرات لتثبيت صفيحة التيتانيوم.

5. إغلاق الشق

1. استخدم المحلول الملحي لشطف المنطقة الجراحية ، واستنباط الإرقاء بالتخثير الكهربائي ثنائي القطب. املأ الفراغ باستخدام إسفنج الجيلاتين ، وأدخل أنبوب تصريف.
2. استخدم خياطة متقطعة لإغلاق اللفافة السطحية والجلد (مقاس 2-0 مادة خياطة).

ملاحظة: يمكن اختيار طريقة الخياطة وفقا لتفضيل المشغل أو طلب المريض.

6. رعاية ما بعد الجراحة

1. قم بقياس فقدان الدم من خلال زجاجة التصريف كل يوم. عندما يكون فقدان الدم اليومي أقل من 50 مل ، يمكن إزالة أنبوب التصريف.
2. اسمح للمريض بالمشي مع دعامة طوق منفصلة في اليوم التالي للجراحة. نصح المريض بالاستمرار في ارتداء الدعامة لمدة 1.5 شهر.

النتائج

كشفت فحوصات التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي عن فتق القرص في أجزاء عنق الرحم C3-C7 والتعظم في C6-C7 (الشكل 1). على الرغم من أن C3-C4 كان لديه تغيرات مرضية ، إلا أنه لم يلاحظ ضغط الحبل الشوكي. نتيجة لذلك ، تم اختيار C4-C7 كجزء جراحي. انخفضت درجة VAS بع...

Discussion

اعتلال النخاع الفقاري العنقي متعدد المستويات هو مرض يصيب العديد من الأقراص الفقرية. هذا يزيد من شدة الاضطراب ، ويجعل من الصعب الحصول على تشخيص جيد ، ويجعل تحديد الجزء المسؤول أكثر صعوبة من تحديد CSM أحادي المستوى. سريريا ، تستخدم درجة mJOA بشكل شائع لتصنيف CSM. تعتبر درجة mJOA ≤...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adhesive	Biatain	3420	12.5 x 12.5 cm
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 x 190 mm
Bone wax	ETHICON	W810T	2.5 g
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
interbody fusion cage	WEGO	900200013	5 x 16 x 13 mm
Laminectomy rongeur	Qingniu	2051.03	220 x 1.5 x 130°
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.01	220 x 3.0 mm
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.02	220 x 3.0 mm
self-tapping screw	WEGO	700054012	4.0 x 12 mm
spreader	WEGO	818-021	-
Surgical drainage catheter set	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 mL
Surgical film	3L	SP4530	45 x 30 cm
titanium plate	WEGO	700000057	57.5 mm
Titanium cage	WEGO	9051028	10 x 28 mm