Chirurgia di decompressione e fusione ibrida cervicale anteriore per il trattamento della mielopatia spondilotica cervicale multilivello

Riepilogo

Questo articolo descrive una tecnica chirurgica ibrida che combina la discectomia cervicale anteriore e la fusione con la corpectomia cervicale anteriore e la fusione per trattare pazienti con mielopatia spondilotica cervicale multilivello.

Abstract

La mielopatia spondilotica cervicale (CSM) è una malattia comune derivante da ernia del disco intervertebrale, ossificazione del legamento longitudinale posteriore e altre alterazioni patologiche che causano la compressione del midollo spinale. Il CSM progredisce insidiosamente con lieve intorpidimento degli arti superiori, che i pazienti tendono a ignorare. Con il peggioramento della condizione, i pazienti possono sperimentare una zoppia, un'attività motoria fine limitata e, infine, una perdita di attività quotidiana. I trattamenti conservativi, come la terapia fisica e i farmaci, sono spesso inefficaci per il CSM. Una volta che si ritiene necessario un intervento chirurgico, la chirurgia di decompressione è l'opzione migliore. Finora, sia la discectomia e la fusione cervicale anteriore (ACDF) che la corpectomia e fusione cervicale anteriore (ACCF) sono state comunemente usate per trattare la CSM. Inoltre, un tipo di procedura ibrida che combina ACDF con ACCF è stato utilizzato per trattare alcuni casi di CSM e ha ottenuto risultati soddisfacenti. Pertanto, questo studio mira a introdurre questa tecnica chirurgica ibrida e a sostenerla in base al successo del paziente.

Introduzione

La mielopatia spondilotica cervicale (CSM) è una causa comune di disfunzione del nervo cervicale. È caratterizzata da stenosi acquisita del canale spinale cervicale, degenerazione osteoartritica o aberrazioni legamentose della colonna vertebrale¹. A causa delle caratteristiche patologiche della malattia, i trattamenti conservativi sono inefficaci nel rimuovere la compressione crescente ed è necessario un intervento chirurgico tempestivo. Nella pratica clinica, la chirurgia di discectomia e fusione cervicale anteriore (ACDF) è solitamente la prima opzione per il CSM² a livello singolo. Nonostante la varietà di procedure disponibili, la migliore procedura per la mielopatia spondilotica cervicale multilivello (MCSM) rimane discutibile.

Nei casi di MCSM, la compressione tipica del midollo spinale proviene dal lato ventrale e questa compressione provoca sintomi di lesione del nervo centrale e periferico. Gli interventi chirurgici cervicali sono solitamente necessari per trattare l'MCSM. Esistono due approcci chirurgici comuni: chirurgia anteriore e posteriore. L'approccio anteriore comprende ACDF, corpectomia e fusione cervicale anteriore (ACCF) e chirurgia di decompressione e fusione ibrida cervicale anteriore (ACHDF, la combinazione di ACDF e ACCF). Questi interventi chirurgici anteriori sono adatti per MCSM con compressione ventrale al midollo spinale. I vantaggi dell'ACHDF come tecnica chirurgica ibrida includono il mantenimento delle colonne anteriori e medie del rachide cervicale, garantendo al contempo la massima decompressione possibile e consentendo ai chirurghi di personalizzare la propria strategia chirurgica. In questo studio, miriamo a introdurre la tecnica ACHDF che combina ACDF e ACCF per il trattamento dell'MCSM.

Presentazione del caso
Una paziente di 50 anni che lamentava dolore al collo da 1,5 anni e intorpidimento agli arti sinistri da 7 mesi è stata ricoverata nel reparto di chirurgia della colonna vertebrale del Terzo Ospedale dell'Università di Medicina di Hebei. È stato ottenuto il consenso della paziente per utilizzare la sua storia medica in questo studio. I sintomi principali di questo paziente erano aggravati dalle attività quotidiane e alleviati dal riposo e non correlati agli sbalzi di temperatura. La paziente era stata sottoposta a trattamenti conservativi in una clinica locale, tra cui la terapia trasfusionale e l'agopuntura, ma senza alcun sollievo dai sintomi. L'esame obiettivo ha rivelato una diminuzione della forza del bicipite sinistro e del tricipite (grado 3) e dei gruppi muscolari dell'arto inferiore sinistro (grado 4), nonché una diminuzione dei riflessi tendinei del bicipite e del tricipite. Il segno di Hoffmann e quello di Babinski erano entrambi negativi.

Diagnosi, valutazione e pianificazione
La paziente è stata sottoposta a radiografie cervicali, scansioni TC, risonanze magnetiche ed esami di laboratorio in preparazione all'intervento chirurgico. Gli esami radiologici hanno rivelato un raddrizzamento della curvatura fisiologica del rachide cervicale, ernia dei dischi intervertebrali e compressione del midollo spinale. La scala analogica visiva (VAS) della paziente era 5 e il suo punteggio dell'Associazione ortopedica giapponese cervicale (JOA) era 7. La mielopatia spondilotica cervicale è stata diagnosticata in base ai sintomi di diminuzione della forza muscolare, diminuzione dei riflessi tendinei e intorpidimento degli arti. Poiché il paziente non mostrava segni di compressione del nervo periferico, la radicolopatia spondilotica cervicale è stata esclusa. Inoltre, il dolore causato da affaticamento muscolare e malattie reumatiche è stato escluso perché non vi era alcuna correlazione evidente tra i sintomi del dolore e le variazioni di temperatura nel paziente ^3,4.

Poiché il trattamento conservativo era inefficace, è stato raccomandato al paziente un trattamento chirurgico. La chirurgia ACHDF è stata scelta per trattare la malattia perché è stato possibile osservare un osteofita nella radiografia e nella TC del paziente nel segmento C6/7 (Figura 1A, B, freccia gialla). Nel frattempo, un'ombra a basso segnale che sporge posteriormente e preme sul sacco durale è stata osservata alla risonanza magnetica in C6/7 (Figura 1C, freccia gialla). L'imaging TC sagittale ha rivelato osteofiti che sporgono dal margine posteriore del corpo vertebrale di ~5,7 mm, che comprimono il midollo spinale non solo a livello del disco, ma anche dietro il corpo vertebrale cervicale in C6 e C7. Un'ernia del disco poteva essere osservata in C5/6, mentre C4/5 ha subito un'ernia del disco relativamente lieve. In linea con le raccomandazioni del WFNS Spine Committee⁵, per il trattamento della malattia sono state eseguite la corpectomia C6 e la discectomia C4/5. Il dolore e l'intorpidimento al collo della paziente sono migliorati dopo l'intervento chirurgico e, sebbene l'esame fisico non abbia rivelato alcun recupero significativo della forza muscolare, la paziente ha riportato un miglioramento nella propria percezione della propria forza muscolare. Non sono state osservate complicanze postoperatorie maggiori.

Protocollo

Il protocollo è stato approvato e ha seguito le linee guida del Comitato Etico del Terzo Ospedale dell'Università di Medicina di Hebei. Il consenso informato è stato ottenuto dai pazienti per includerli e i dati generati come parte di questo studio.

1. Preparazione preoperatoria

1. Applicare i seguenti criteri di inclusione.
   1. Assicurarsi che l'esame radiologico mostri tre o più livelli di malattia.
   2. Assicurarsi che i sintomi siano causati da alterazioni patologiche delle vertebre cervicali con l'esclusione di altre malattie sistemiche.
   3. Cerca ipertonia, iperreflessia, segni patologici positivi o sintomi di lesione del motoneurone superiore.
2. Applicare i seguenti criteri di esclusione.
   1. Escludere quelli con diagnosi di radicolopatia spondilotica cervicale.
   2. Escludere i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico al collo dell'utero o hanno una storia di lesioni cervicali.
   3. Escludere i pazienti con un tumore cervicale o un'infiammazione.
   4. Escludere i pazienti con grave ossificazione del legamento longitudinale posteriore.
3. Dopo aver eseguito l'anestesia generale e l'intubazione tracheale, posizionare il paziente in posizione supina sul tavolo operatorio.
4. Posizionare un cuscino cilindrico sulla parte posteriore del collo del paziente per mantenere il rachide cervicale in posizione di iperestensione.
5. Disinfettare l'area chirurgica con iodio e alcol, quindi stendere i fogli sterili sul paziente.

2. Esposizione alla lesione

1. Praticare un'incisione trasversale o longitudinale destra (a seconda delle preferenze del chirurgo) centrata sui segmenti di fusione (localizzazione secondo i marcatori della superficie corporea).
2. Usa un bisturi per tagliare la pelle e usa un elettrotomo di elettrocoagulazione per isolare il tessuto sottocutaneo e tagliare il platisma mioide (tagliare il muscolo omoioideo se l'ambito dell'intervento chirurgico è ampio e non è necessario suturare il muscolo).
3. Determinare il polso carotideo e la posizione della guaina carotidea con un dito. Eseguire la dissezione smussata del muscolo mediale alla guaina carotiidea fino alla fascia prevertebrale.
4. Utilizzare un distaccatore periostale per separare il muscolo lungo i punti di attacco. Utilizzare un divaricatore a gozzo per tirare la tiroide e le strutture tracheoesofagee sul lato sinistro del paziente.
5. Utilizzare un elettrotomo di elettrocoagulazione per tagliare la fascia prevertebrale ed esporre il corpo vertebrale; Quindi, utilizzare un divaricatore cervicale per allargare lo spazio intervertebrale.

3. Decompressione

1. Chirurgia ACDF
   1. Utilizzare un bisturi per tagliare la quantità richiesta di anulus fibrosus. Quindi, utilizzare una curette e un morsetto per nucleo polposo per rimuovere il nucleo polposo fino a quando la dura madre non è esposta. Utilizzare un rongeur per laminectomia per rimuovere le placche terminali e l'osso iperplastico.
   2. Utilizzare un dissettore nervoso per cercare una potenziale compressione e utilizzare per rimuovere parte del bordo posteriore del corpo vertebrale per effettuare una decompressione.
   3. Inserire una gabbia intersomatica di dimensioni adeguate riempita di osso autologo nello spazio intervertebrale.
2. Chirurgia ACCF
   1. Usa una pinza rongeur per rimuovere il corpo vertebrale situato tra due dischi malati. Utilizzare una curetta e un morsetto per nucleo polposo per rimuovere i due dischi e le piastre terminali regolati, in modo simile al passaggio 3.1.1.
   2. Dopo che la dura madre è stata esposta, utilizzare il dissettore nervoso per cercare una potenziale compressione. Usa spugne di gelatina o gelatina fluida accompagnata da pezzi di cotone per il cervello per fermare l'emorragia.
   3. Inserire una gabbia in rete di titanio di dimensioni adeguate riempita di osso autologo nello spazio tra le due vertebre.

4. Fissaggio della piastra in titanio

1. Scegliere una placca in titanio di lunghezza appropriata per coprire il segmento chirurgico. Impiantare sei viti nelle vertebre per fissare la placca in titanio.

5. Chiusura dell'incisione

1. Utilizzare la soluzione salina per lavare l'area chirurgica e provocare l'emostasi con l'elettrocoagulazione bipolare. Riempi il vuoto usando spugne di gelatina e inserisci un tubo di drenaggio.
2. Utilizzare una sutura interrotta per chiudere la fascia superficiale e la pelle (materiale di sutura di taglia 2-0).

NOTA: Il metodo di sutura può essere scelto in base alle preferenze dell'operatore o alla richiesta del paziente.

6. Assistenza postoperatoria

1. Misurare la perdita di sangue attraverso il flacone di drenaggio ogni giorno. Quando la perdita di sangue giornaliera è inferiore a 50 ml, il tubo di drenaggio può essere rimosso.
2. Consentire al paziente di camminare con un collare di supporto separato il giorno dopo l'intervento. Consigliare al paziente di continuare a indossare il supporto per 1,5 mesi.

Risultati

Le scansioni TC e MRI hanno rivelato ernia del disco nei segmenti cervicali C3-C7 e ossificazione in C6-C7 (Figura 1). Sebbene C3-C4 presentasse alterazioni patologiche, non è stata osservata una compressione del midollo spinale. Di conseguenza, C4-C7 è stato scelto come segmento chirurgico. Il punteggio VAS postoperatorio è diminuito da 5 prima dell'operazione a 3 a 3 mesi e 1 a 20 mesi. Il punteggio JOA è aumentato da 7 prima dell'operazione a 8 a 3 me...

Discussione

La mielopatia spondilotica cervicale multilivello è una malattia che colpisce più dischi intervertebrali. Ciò aumenta la gravità della malattia, rende più difficile ottenere una buona prognosi e rende più difficile determinare il segmento responsabile rispetto al CSM a livello singolo. Clinicamente, il punteggio mJOA è comunemente usato per classificare il CSM. Un punteggio mJOA ≤ 11 è generalmente considerato grave, 12-14 è moderato e 15-17 è lieve; La CSM moderata e grave r...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adhesive	Biatain	3420	12.5 x 12.5 cm
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 x 190 mm
Bone wax	ETHICON	W810T	2.5 g
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
interbody fusion cage	WEGO	900200013	5 x 16 x 13 mm
Laminectomy rongeur	Qingniu	2051.03	220 x 1.5 x 130°
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.01	220 x 3.0 mm
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.02	220 x 3.0 mm
self-tapping screw	WEGO	700054012	4.0 x 12 mm
spreader	WEGO	818-021	-
Surgical drainage catheter set	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 mL
Surgical film	3L	SP4530	45 x 30 cm
titanium plate	WEGO	700000057	57.5 mm
Titanium cage	WEGO	9051028	10 x 28 mm