Cirugía híbrida de descompresión y fusión cervical anterior para tratar la mielopatía espondilótica cervical multinivel

Resumen

En este trabajo se describe una técnica quirúrgica híbrida que combina la discectomía cervical anterior y la fusión con la corpectomía cervical anterior y la fusión para tratar a pacientes con mielopatía espondilótica cervical multinivel.

Resumen

La mielopatía espondilótica cervical (MSC) es una enfermedad común que resulta de la hernia del disco intervertebral, la osificación del ligamento longitudinal posterior y otros cambios patológicos que causan la compresión de la médula espinal. El MSC progresa insidiosamente con un leve entumecimiento de las extremidades superiores, que los pacientes tienden a ignorar. A medida que la afección empeora, los pacientes pueden experimentar una cojera, una actividad motora fina limitada y, finalmente, una pérdida de la actividad diaria. Los tratamientos conservadores, como la fisioterapia y la medicación, suelen ser ineficaces para la MSC. Una vez que se considera que la cirugía es necesaria, la cirugía de descompresión es la mejor opción. Hasta ahora, tanto la discectomía y fusión cervical anterior (ACDF) como la corpectomía y fusión cervical anterior (ACCF) se han utilizado comúnmente para tratar la MSC. Además, se ha utilizado un tipo de procedimiento híbrido que combina ACDF con ACCF para tratar algunos casos de MSC y se han logrado resultados satisfactorios. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo presentar esta técnica quirúrgica híbrida y abogar por ella en base a su éxito en el paciente.

Introducción

La mielopatía espondilótica cervical (MSC) es una causa común de disfunción del nervio cervical. Se caracteriza por estenosis adquirida del canal espinal cervical, degeneración osteoartrítica o aberraciones ligamentosas de la columna vertebral¹. Debido a las características patológicas de la enfermedad, los tratamientos conservadores son ineficaces para eliminar la compresión creciente, y se requiere una intervención quirúrgica inmediata. En la práctica clínica, la cirugía de discectomía y fusión cervical anterior (ACDF, por sus siglas en inglés) suele ser la primera opción para el MSC de un solo nivel². A pesar de la variedad de procedimientos disponibles, el mejor procedimiento para la mielopatía espondilótica cervical multinivel (MCSM) sigue siendo discutible.

En los casos de MCSM, la compresión típica de la médula espinal proviene del lado ventral, y esta compresión causa síntomas de lesión de los nervios centrales y periféricos. Las cirugías cervicales suelen ser necesarias para tratar la MCSM. Hay dos abordajes quirúrgicos comunes: cirugías anteriores y posteriores. El abordaje anterior incluye ACDF, corpectomía y fusión cervical anterior (ACCF) y cirugía híbrida de descompresión y fusión cervical anterior (ACHDF, la combinación de ACDF y ACCF). Estas cirugías anteriores son adecuadas para la MCSM con compresión ventral a la médula espinal. Los beneficios de la ACHDF como técnica quirúrgica híbrida incluyen el mantenimiento de las columnas anterior y media de la columna cervical, al tiempo que garantiza la mayor descompresión posible y permite a los cirujanos personalizar su estrategia quirúrgica. En este estudio, nuestro objetivo es presentar la técnica ACHDF que combina ACDF y ACCF para el tratamiento de la MCSM.

Presentación del caso
Una paciente de 50 años que se quejó de dolor de cuello durante 1,5 años y entumecimiento en las extremidades izquierdas durante 7 meses fue admitida en el departamento de cirugía de columna del Tercer Hospital de la Universidad Médica de Hebei. Se obtuvo el consentimiento de la paciente para utilizar su historia clínica en este estudio. Los principales síntomas de este paciente se agravaron con las actividades diarias y se aliviaron con el reposo y no se relacionaron con los cambios de temperatura. La paciente se había sometido a tratamientos conservadores en una clínica local, incluyendo terapia de transfusión y acupuntura, pero sin ningún alivio exitoso de sus síntomas. La exploración física reveló disminución de la fuerza en los grupos de bíceps y tríceps izquierdos (grado 3) y músculos de la extremidad inferior izquierda (grado 4), así como disminución de los reflejos tendinosos de bíceps y tríceps. El signo de Hoffmann y el de Babinski eran negativos.

Diagnóstico, evaluación y planificación
El paciente se sometió a radiografías cervicales, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y pruebas de laboratorio en preparación para la cirugía. Los exámenes radiológicos revelaron un enderezamiento de la curvatura fisiológica de la columna cervical, hernias de discos intervertebrales y compresión de la médula espinal. La escala visual analógica (EVA) de la paciente fue de 5 y la puntuación de la Asociación Ortopédica Japonesa Cervical (JOA) fue de 7. La mielopatía espondilótica cervical se diagnosticó de acuerdo con los síntomas de disminución de la fuerza muscular, disminución de los reflejos tendinosos y entumecimiento de las extremidades. Al no presentar signos de compresión de los nervios periféricos, se descartó radiculopatía espondilótica cervical. Además, se descartó dolor causado por distensión muscular y enfermedades reumáticas porque no había correlación evidente entre los síntomas de dolor y los cambios de temperatura en el paciente ^3,4.

Dado que el tratamiento conservador no fue eficaz, se recomendó tratamiento quirúrgico al paciente. Se seleccionó la cirugía ACHDF para tratar la enfermedad porque se pudo observar un osteofito en la radiografía y la TC del paciente en el segmento C6/7 (Figura 1A, B, flecha amarilla). Mientras tanto, en la resonancia magnética C6/7 se pudo observar una sombra de señal baja que sobresale posteriormente y presiona el saco dural (Figura 1C, flecha amarilla). La TC sagital reveló osteofitos que sobresalían del margen posterior del cuerpo vertebral en ~5,7 mm, lo que comprimía la médula espinal no solo a nivel del disco, sino también detrás del cuerpo vertebral cervical en C6 y C7. Se observó una hernia discal en C5/6, mientras que en C4/5 se observó una hernia discal relativamente leve. De acuerdo con las recomendaciones^{del Comité de} Columna Vertebral 5 de la WFNS, se realizaron corpectomías C6 y discectomías C4/5 para tratar la enfermedad. El dolor de cuello y el entumecimiento de la paciente mejoraron después de la cirugía, y aunque el examen físico no reveló una recuperación significativa de la fuerza muscular, la paciente informó una mejoría en su propia percepción de su fuerza muscular. No se observaron complicaciones postoperatorias importantes.

Protocolo

El protocolo fue aprobado y siguió las directrices del Comité de Ética del Tercer Hospital de la Universidad Médica de Hebei. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes para su inclusión y los datos generados como parte de este estudio.

1. Preparación preoperatoria

1. Aplique los siguientes criterios de inclusión.
   1. Asegúrese de que el examen radiológico muestre tres o más niveles de enfermedad.
   2. Asegurar que los síntomas sean causados por cambios patológicos de las vértebras cervicales con exclusión de otras enfermedades sistémicas.
   3. Busque hipertonía, hiperreflexia, signos patológicos positivos o síntomas de lesión de la neurona motora superior.
2. Aplique los siguientes criterios de exclusión.
   1. Excluir a los diagnosticados de radiculopatía espondilótica cervical.
   2. Excluir a los pacientes que se hayan sometido a cirugía cervical o que tengan antecedentes de lesiones cervicales.
   3. Excluir a los pacientes con tumor cervical o inflamación.
   4. Excluir pacientes con osificación grave del ligamento longitudinal posterior.
3. Después de realizar la anestesia general y la intubación traqueal, coloque al paciente en posición supina en la mesa de operaciones.
4. Coloque una almohada cilíndrica en la parte posterior del cuello del paciente para mantener la columna cervical en una posición de hiperextensión.
5. Desinfecte el área quirúrgica con yodo y alcohol, y luego coloque las sábanas estériles sobre el paciente.

2. Exposición a la lesión

1. Realizar una incisión transversal o longitudinal derecha (según la preferencia del cirujano) centrada en los segmentos de fusión (localización según marcadores de superficie corporal).
2. Use un bisturí para cortar la piel y use un electrótomo de electrocoagulación para aislar el tejido subcutáneo y cortar a través del platisma mioide (corte el músculo omohioideo si el alcance de la cirugía es grande y no hay necesidad de suturar el músculo).
3. Determine el pulso carotídeo y la ubicación de la vaina carotídea con un dedo. Realizar una disección roma del músculo medial a la vaina carotídea hasta la fascia prevertebral.
4. Use un separador perióstico para separar el músculo a lo largo de los puntos de fijación. Utilice un retractor de bocio para tirar de las estructuras tiroideas y traqueoesofágicas hacia el lado izquierdo del paciente.
5. Usar un electrotomo de electrocoagulación para cortar la fascia prevertebral y exponer el cuerpo vertebral; Luego, use un separador cervical para ensanchar el espacio intervertebral.

3. Descompresión

1. Cirugía ACDF
   1. Use un bisturí para cortar la cantidad requerida del anillo fibroso. Luego, use una cureta y una pinza de núcleo pulposo para quitar el núcleo pulposo hasta que la duramadre quede expuesta. Utilice un rongeur de laminectomía para extraer las placas terminales y el hueso hiperplásico.
   2. Use un disector nervioso para buscar una posible compresión y utilícelo para eliminar parte del borde posterior del cuerpo vertebral para hacer una descompresión.
   3. Inserte una jaula de fusión intersomática del tamaño adecuado llena de hueso autólogo en el espacio intervertebral.
2. Cirugía ACCF
   1. Utilice pinzas de rongeur para extirpar el cuerpo vertebral situado entre dos discos enfermos. Utilice una cureta y una pinza de núcleo pulposo para retirar los dos discos ajustados y las placas finales, de forma similar al paso 3.1.1.
   2. Después de exponer la duramadre, use el disector del nervio para buscar una posible compresión. Use esponjas de gelatina o gelatina fluida acompañada de trozos de algodón cerebral para detener el sangrado.
   3. Inserte una jaula de malla de titanio del tamaño adecuado llena de hueso autólogo en el espacio entre las dos vértebras.

4. Fijación de placa de titanio

1. Elija una placa de titanio de una longitud adecuada para cubrir el segmento quirúrgico. Implante seis tornillos en las vértebras para fijar la placa de titanio.

5. Cierre de la incisión

1. Use solución salina para enjuagar el área quirúrgica y provocar hemostasia con electrocoagulación bipolar. Llene el vacío usando esponjas de gelatina e inserte un tubo de drenaje.
2. Utilice una sutura interrumpida para cerrar la fascia superficial y la piel (material de sutura tamaño 2-0).

NOTA: El método de sutura se puede elegir de acuerdo con la preferencia del operador o la solicitud del paciente.

6. Cuidados postoperatorios

1. Mida la pérdida de sangre a través de la botella de drenaje todos los días. Cuando la pérdida diaria de sangre es inferior a 50 ml, se puede retirar el tubo de drenaje.
2. Permita que el paciente camine con un collarín separado el día después de la cirugía. Aconseje al paciente que siga usando el soporte durante 1,5 meses.

Resultados

La tomografía computarizada y la resonancia magnética revelaron hernia discal en los segmentos cervicales C3-C7 y osificación en C6-C7 (Figura 1). Aunque C3-C4 presentó cambios patológicos, no se observó compresión medular. Como resultado, se eligió C4-C7 como segmento quirúrgico. La puntuación de la EVA postoperatoria disminuyó de 5 antes de la operación a 3 a los 3 meses y 1 a los 20 meses. La puntuación JOA aumentó de 7 antes de la operació...

Discusión

La mielopatía espondilótica cervical multinivel es una enfermedad que afecta a múltiples discos intervertebrales. Esto aumenta la gravedad del trastorno, hace que sea más difícil obtener un buen pronóstico y hace que la determinación del segmento responsable sea más difícil que para la MSC de un solo nivel. Clínicamente, la puntuación mJOA se usa comúnmente para calificar el CSM. Una puntuación mJOA ≤ 11 generalmente se considera grave, 12-14 es moderada y 15-17 es leve; E...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adhesive	Biatain	3420	12.5 x 12.5 cm
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 x 190 mm
Bone wax	ETHICON	W810T	2.5 g
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
interbody fusion cage	WEGO	900200013	5 x 16 x 13 mm
Laminectomy rongeur	Qingniu	2051.03	220 x 1.5 x 130°
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.01	220 x 3.0 mm
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.02	220 x 3.0 mm
self-tapping screw	WEGO	700054012	4.0 x 12 mm
spreader	WEGO	818-021	-
Surgical drainage catheter set	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 mL
Surgical film	3L	SP4530	45 x 30 cm
titanium plate	WEGO	700000057	57.5 mm
Titanium cage	WEGO	9051028	10 x 28 mm