Передняя гибридная операция по декомпрессии и спондилодезу переднего шейного отдела позвоночника для лечения многоуровневой шейной спондилотической миелопатии

Резюме

В данной статье описывается гибридная хирургическая техника, сочетающая переднюю шейную дискэктомию и спондилодез с передней шейной корпэктомией и спондилодезом для лечения пациентов с многоуровневой шейной спондилотической миелопатией.

Аннотация

Шейная спондилотическая миелопатия (РШМ) – распространенное заболевание, возникающее в результате грыжи межпозвоночного диска, окостенения задней продольной связки и других патологических изменений, вызывающих компрессию спинного мозга. ХСМ коварно прогрессирует с легким онемением верхних конечностей, которое пациенты, как правило, игнорируют. По мере ухудшения состояния пациенты могут испытывать хромоту, ограниченную мелкую моторную активность и, в конечном итоге, потерю повседневной активности. Консервативные методы лечения, такие как физиотерапия и лекарства, часто неэффективны при ХСМ. Если хирургическое вмешательство считается необходимым, лучшим вариантом является декомпрессионная операция. До сих пор для лечения ХКМ обычно использовались как передняя шейная дискэктомия и спондилодез (ACDF), так и передняя шейная корпэктомия и спондилодез (ACCF). Кроме того, тип гибридной процедуры, сочетающий ACDF с ACCF, был использован для лечения некоторых случаев CSM и достиг удовлетворительных результатов. Таким образом, данное исследование направлено на внедрение этой гибридной хирургической техники и ее поддержку на основе успеха пациента.

Введение

Шейная спондилотическая миелопатия (РШМ) является частой причиной дисфункции шейного нерва. Характеризуется приобретенным стенозом шейного отдела позвоночника, остеоартритной дегенерацией или связочными аберрациями позвоночного столба¹. Из-за патологических особенностей заболевания консервативные методы лечения малоэффективны в устранении нарастающей компрессии, и требуется незамедлительное хирургическое вмешательство. В клинической практике хирургия передней шейной дискэктомии и спондилодеза (ACDF) обычно является первым вариантом при одноуровневой CSM². Несмотря на многообразие доступных процедур, наилучшая методика лечения многоуровневой шейной спондилотической миелопатии (МКСМ) остается дискуссионным.

В случаях MCSM типичная компрессия спинного мозга происходит с вентральной стороны, и эта компрессия вызывает симптомы повреждения центральных и периферических нервов. Операции на шейном отделе позвоночника обычно необходимы для лечения MCSM. Существует два распространенных хирургических подхода: передняя и задняя операции. Передний доступ включает ACDF, переднюю шейную корпэктомию и спондилодез (ACCF) и переднюю шейную гибридную декомпрессию и операцию по сращению (ACHDF, комбинация ACDF и ACCF). Эти передние операции подходят для MCSM с вентральной компрессией спинного мозга. Преимущества ACHDF в качестве гибридной хирургической техники включают в себя сохранение передней и средней колонок шейного отдела позвоночника при обеспечении максимально возможной декомпрессии и позволяет хирургам адаптировать свою хирургическую стратегию. В этом исследовании мы стремимся представить технику ACHDF, сочетающую ACDF и ACCF, для лечения MCSM.

Презентация кейса
50-летняя пациентка, которая в течение 1,5 лет жаловалась на боли в шее и онемение в левых конечностях в течение 7 месяцев, поступила в отделение хирургии позвоночника Третьей больницы Хэбэйского медицинского университета. Было получено согласие пациентки на использование ее истории болезни в данном исследовании. Основные симптомы у этого пациента усугублялись повседневной деятельностью и облегчались отдыхом и не были связаны с изменениями температуры. Пациентка проходила консервативное лечение в местной клинике, включая трансфузионную терапию и иглоукалывание, но без какого-либо успешного облегчения симптомов. Физикальное обследование выявило снижение силы в левом бицепсе и трицепсе (степень 3) и мышечных группах левой нижней конечности (степень 4), а также снижение рефлексов сухожилия бицепса и трицепса. Знак Гофмана и знак Бабинского были отрицательными.

Диагностика, оценка и планирование
В рамках подготовки к операции пациентке проводили рентген шейного отдела, компьютерную томографию, МРТ, лабораторные анализы. При рентгенологическом обследовании выявлено выпрямление физиологического искривления шейного отдела позвоночника, грыжа межпозвоночных дисков, компрессия спинного мозга. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) пациентки составила 5, а оценка Японской ортопедической ассоциации шейного отдела позвоночника (JOA) — 7. Шейная спондилотическая миелопатия была диагностирована по симптомам снижения мышечной силы, снижения сухожильных рефлексов и онемения конечностей. Поскольку у пациента отсутствовали признаки компрессии периферических нервов, шейная спондилотическая радикулопатия была исключена. Кроме того, боль, вызванная мышечным напряжением и ревматическими заболеваниями, была исключена, поскольку не было очевидной корреляции между болевыми симптомами и изменениями температуры у пациента ^3,4.

Поскольку консервативное лечение оказалось неэффективным, пациентке было рекомендовано хирургическое лечение. Для лечения заболевания была выбрана операция ACHDF, потому что на рентгеновском снимке и КТ пациента в сегменте C6/7 можно было наблюдать остеофит (рис. 1A, B, желтая стрелка). Между тем, тень с низким сигналом, выступающая кзади и давящая на дуральный мешок, может наблюдаться на МРТ в C6/7 (рис. 1C, желтая стрелка). Сагиттальная компьютерная томография выявила остеофиты, выступающие из заднего края тела позвонка на ~5,7 мм, которые сдавливали спинной мозг не только на уровне диска, но и позади тела шейного позвонка в С6 и С7. Грыжа межпозвоночного диска наблюдалась у C5/6, в то время как у C4/5 наблюдалась относительно легкая грыжа межпозвоночного диска. В соответствии с рекомендациями Комитета по позвоночнику WFNS⁵ для лечения заболевания были проведены корпэктомия С6 и дискэктомия С4/5. Боль в шее и онемение у пациентки уменьшились после операции, и, хотя физикальное обследование не выявило значительного восстановления мышечной силы, пациентка сообщила об улучшении собственного восприятия своей мышечной силы. Серьезных послеоперационных осложнений не наблюдалось.

протокол

Протокол был утвержден и соответствовал рекомендациям Комитета по этике Третьей больницы Хэбэйского медицинского университета. От пациентов было получено информированное согласие на включение их и данные, полученные в рамках данного исследования.

1. Предоперационная подготовка

1. Примените следующие критерии включения.
   1. Убедитесь, что рентгенологическое обследование показывает три или более степени заболевания.
   2. Убедитесь, что симптомы вызваны патологическими изменениями шейных позвонков с исключением других системных заболеваний.
   3. Ищите гипертонию, гиперрефлексию, положительные патологические признаки или симптомы повреждения верхних двигательных нейронов.
2. Применяйте следующие критерии исключения.
   1. Исключите тех, у кого диагностирована шейная спондилотическая радикулопатия.
   2. Исключите пациенток, перенесших операцию на шейном отделе матки или имеющих в анамнезе травму шейного отдела.
   3. Исключите пациенток с опухолью шейки матки или воспалением.
   4. Исключить пациентов с серьезным окостенением задней продольной связки.
3. После проведения общей анестезии и интубации трахеи уложите пациента в положение лежа на операционном столе.
4. Положите цилиндрическую подушку на заднюю часть шеи пациента для поддержания шейного отдела позвоночника в гиперэкстензийном положении.
5. Продезинфицируйте операционную область йодом и спиртом, а затем уложите на пациента стерильные простыни.

2. Воздействие на очаги поражения

1. Сделайте правильный поперечный или продольный разрез (в зависимости от предпочтений хирурга) с центром по сращенным сегментам (локализация по маркерам поверхности тела).
2. Используйте скальпель, чтобы разрезать кожу, и используйте электрокоагуляционный электротом, чтобы изолировать подкожную клетчатку и разрезать миоидную платизму (разрежьте подъязычную мышцу, если объем операции большой и нет необходимости зашивать мышцу).
3. Определите пульс сонной артерии и расположение сонной артерии. Выполните тупое рассечение мышцы медиально до влагалища сонной артерии вплоть до превертебральной фасции.
4. Используйте надкостничный съемник, чтобы отделить мышцу по местам прикрепления. Используйте ретрактор зоба, чтобы оттянуть щитовидную железу и трахеопищеводные структуры на левую сторону пациента.
5. Используйте электрокоагуляционный электротом, чтобы разрезать превертебральную фасцию и обнажить тело позвонка; Затем используйте шейный расширитель для расширения межпозвоночного пространства.

3. Декомпрессия

1. Операция ACDF
   1. С помощью скальпеля разрежьте необходимое количество фиброзного кольца. Затем с помощью кюретки и зажима пульпозного ядра удалите пульпозное ядро до тех пор, пока твердая мозговая оболочка не обнажится. Используйте ламинэктомию ронжера для удаления торцевых пластин и гиперпластической кости.
   2. Используйте диссектор нервов для поиска потенциальной компрессии и используйте для удаления части заднего края тела позвонка для проведения декомпрессии.
   3. Вставьте в межпозвоночное пространство подходящий по размеру межтеловой спондилодез кейдж, заполненный аутологичной костью.
2. Хирургия ACCF
   1. С помощью щипцов ронжера удалите тело позвонка, расположенное между двумя больными дисками. Используйте кюретку и зажим для пульпозного ядра для удаления двух отрегулированных дисков и торцевых пластин, аналогично шагу 3.1.1.
   2. После того, как твердая мозговая оболочка будет обнажена, используйте диссектор нерва для поиска потенциальной компрессии. Используйте желатиновые губки или жидкий желатин в сочетании с кусочками ваты для мозга, чтобы остановить кровотечение.
   3. Вставьте клетку из титановой сетки подходящего размера, заполненную аутологичной костью, в пространство между двумя позвонками.

4. Фиксация титановой пластины

1. Выберите титановую пластину подходящей длины, чтобы покрыть хирургический сегмент. Вживите шесть винтов в позвонки для фиксации титановой пластины.

5. Закрытие разреза

1. Используйте физиологический раствор для промывания операционной области и вызывайте гемостаз с помощью биполярной электрокоагуляции. Заполните пустоту с помощью желатиновых губок, и вставьте дренажную трубку.
2. Используйте прерывистый шов, чтобы закрыть поверхностную фасцию и кожу (размер шовного материала 2-0).

ПРИМЕЧАНИЕ: Метод наложения швов может быть выбран в соответствии с предпочтениями оператора или запросом пациента.

6. Послеоперационный уход

1. Измеряйте кровопотерю через дренажную бутылку каждый день. Когда суточная кровопотеря составляет менее 50 мл, дренажную трубку можно удалить.
2. Позвольте пациенту ходить с отделенной ошейниковой опорой на следующий день после операции. Посоветуйте пациенту продолжать носить бандаж в течение 1,5 месяцев.

Результаты

При проведении КТ и МРТ была выявлена грыжа диска в шейных сегментах С3-С7 и окостенение в С6-С7 (Рисунок 1). Несмотря на то, что у С3-С4 наблюдались патологические изменения, компрессии спинного мозга не наблюдалось. В результате в качестве хирургического с...

Обсуждение

Многоуровневая шейная спондилотическая миелопатия – это заболевание, поражающее множественные межпозвоночные диски. Это увеличивает тяжесть расстройства, затрудняет получение хорошего прогноза и затрудняет определение ответственного сегмента по сравнению с одн?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adhesive	Biatain	3420	12.5 x 12.5 cm
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 x 190 mm
Bone wax	ETHICON	W810T	2.5 g
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
interbody fusion cage	WEGO	900200013	5 x 16 x 13 mm
Laminectomy rongeur	Qingniu	2051.03	220 x 1.5 x 130°
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.01	220 x 3.0 mm
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.02	220 x 3.0 mm
self-tapping screw	WEGO	700054012	4.0 x 12 mm
spreader	WEGO	818-021	-
Surgical drainage catheter set	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 mL
Surgical film	3L	SP4530	45 x 30 cm
titanium plate	WEGO	700000057	57.5 mm
Titanium cage	WEGO	9051028	10 x 28 mm