Vordere zervikale Hybrid-Dekompressions- und Fusionschirurgie zur Behandlung der mehrstufigen zervikalen spondylotischen Myelopathie

Zusammenfassung

In dieser Arbeit wird eine hybride Operationstechnik beschrieben, die eine anteriore zervikale Diskektomie und Fusion mit einer anterioren zervikalen Korpektomie und Fusion kombiniert, um Patienten mit mehrstufiger zervikaler spondylotischer Myelopathie zu behandeln.

Zusammenfassung

Die zervikale spondylotische Myelopathie (CSM) ist eine häufige Erkrankung, die aus einem Bandscheibenvorfall, einer Ossifikation des hinteren Längsbandes und anderen pathologischen Veränderungen resultiert, die eine Kompression des Rückenmarks verursachen. Die CSM schreitet schleichend fort mit leichtem Taubheitsgefühl der oberen Gliedmaßen, das die Patienten tendenziell ignorieren. Wenn sich der Zustand verschlimmert, kann es bei den Patienten zu einem Hinken, einer eingeschränkten Feinmotorik und schließlich zu einem Verlust der täglichen Aktivität kommen. Konservative Behandlungen wie Physiotherapie und Medikamente sind bei CSM häufig unwirksam. Sobald eine Operation als erforderlich erachtet wird, ist eine Dekompressionsoperation die beste Option. Bisher wurden sowohl die anteriore zervikale Diskektomie und Fusion (ACDF) als auch die anteriore zervikale Corpektomie und Fusion (ACCF) häufig zur Behandlung von CSM eingesetzt. Darüber hinaus wurde eine Art hybrides Verfahren, das ACDF mit ACCF kombiniert, zur Behandlung einiger CSM-Fälle eingesetzt und erzielte zufriedenstellende Ergebnisse. Daher zielt diese Studie darauf ab, diese hybride Operationstechnik vorzustellen und sie auf der Grundlage ihres Patientenerfolgs zu befürworten.

Einleitung

Die zervikale spondylotische Myelopathie (CSM) ist eine häufige Ursache für eine Funktionsstörung des zervikalen Nerven. Sie ist gekennzeichnet durch eine erworbene Stenose des zervikalen Spinalkanals, eine osteoarthritische Degeneration oder Bandaberrationen der Spinalwirbelsäule¹. Aufgrund der pathologischen Merkmale der Krankheit sind konservative Behandlungen bei der Beseitigung der zunehmenden Kompression unwirksam, und ein sofortiger chirurgischer Eingriff ist erforderlich. In der klinischen Praxis ist die anteriore zervikale Diskektomie und Fusion (ACDF) in der Regel die erste Option für die einstufige CSM². Trotz der Vielzahl der verfügbaren Verfahren bleibt das beste Verfahren für die mehrstufige zervikale spondylotische Myelopathie (MCSM) umstritten.

Bei MCSM kommt die typische Kompression des Rückenmarks von der ventralen Seite, und diese Kompression verursacht Symptome einer zentralen und peripheren Nervenverletzung. Gebärmutterhalsoperationen sind in der Regel erforderlich, um MCSM zu behandeln. Es gibt zwei gängige chirurgische Ansätze: anteriore und hintere Operationen. Der anteriore Zugang umfasst die ACDF, die anteriore zervikale Korpektomie und Fusion (ACCF) und die anteriore zervikale Hybrid-Dekompressions- und Fusionschirurgie (ACHDF, die Kombination aus ACDF und ACCF). Diese anterioren Operationen eignen sich für MCSM mit ventraler Kompression des Rückenmarks. Zu den Vorteilen von ACHDF als hybride Operationstechnik gehören die Beibehaltung der vorderen und mittleren Säulen der Halswirbelsäule bei gleichzeitiger Gewährleistung eines möglichst hohen Dekompressionsaufwands und die Möglichkeit, dass die Chirurgen ihre Operationsstrategie individuell anpassen können. In dieser Studie wollen wir die ACHDF-Technik vorstellen, die ACDF und ACCF zur Behandlung von MCSM kombiniert.

Präsentation des Falles
Eine 50-jährige Patientin, die seit 1,5 Jahren über Nackenschmerzen und seit 7 Monaten über Taubheitsgefühle in den linken Gliedmaßen klagte, wurde in die Abteilung für Wirbelsäulenchirurgie des Dritten Krankenhauses der Medizinischen Universität Hebei eingeliefert. Es wurde die Zustimmung der Patientin eingeholt, ihre Krankengeschichte in dieser Studie zu verwenden. Die Hauptsymptome dieses Patienten wurden durch tägliche Aktivitäten verschlimmert und durch Ruhe gelindert und standen in keinem Zusammenhang mit Temperaturschwankungen. Die Patientin hatte sich in einer örtlichen Klinik konservativen Behandlungen unterzogen, darunter eine Transfusionstherapie und Akupunktur, jedoch ohne erfolgreiche Linderung ihrer Beschwerden. Die körperliche Untersuchung ergab eine verminderte Kraft des linken Bizeps und Trizeps (Grad 3) und der Muskelgruppen der linken unteren Extremität (Grad 4) sowie verminderte Bizeps- und Trizepssehnenreflexe. Das Hoffmann-Zeichen und das Babinski-Zeichen waren beide negativ.

Diagnose, Beurteilung und Planung
Die Patientin wurde zur Vorbereitung auf die Operation zervikalen Röntgenaufnahmen, CT-Scans, MRTs und Labortests unterzogen. Die radiologischen Untersuchungen ergaben eine Begradigung der physiologischen Krümmung der Halswirbelsäule, Bandscheibenvorfälle und eine Rückenmarkskompression. Die visuelle Analogskala (VAS) der Patientin betrug 5 und ihr zervikaler Japanese Orthopaedic Association Score (JOA) 7. Die zervikale spondylotische Myelopathie wurde anhand der Symptome einer verminderten Muskelkraft, verminderter Sehnenreflexe und Taubheitsgefühl der Gliedmaßen diagnostiziert. Da der Patient keine Anzeichen einer peripheren Nervenkompression zeigte, wurde eine zervikale spondylotische Radikulopathie ausgeschlossen. Darüber hinaus wurden Schmerzen durch Muskelzerrungen und rheumatische Erkrankungen ausgeschlossen, da es keinen offensichtlichen Zusammenhang zwischen den Schmerzsymptomen und Temperaturveränderungen bei der Patientin gab ^3,4.

Da die konservative Behandlung unwirksam war, wurde dem Patienten eine chirurgische Behandlung empfohlen. Zur Behandlung der Erkrankung wurde eine ACHDF-Operation gewählt, da im Röntgenbild und CT des Patienten im Segment C6/7 ein Osteophyt zu beobachten war (Abbildung 1A, B, gelber Pfeil). Währenddessen konnte in der MRT in C6/7 ein schwacher Signalschatten beobachtet werden, der posterior hervorstand und auf den Duralsack drückte (Abbildung 1C, gelber Pfeil). Die sagittale CT-Bildgebung zeigte Osteophyten, die um ~5,7 mm aus dem hinteren Rand des Wirbelkörpers herausragten und das Rückenmark nicht nur auf Bandscheibenhöhe, sondern auch hinter dem Halswirbelkörper in C6 und C7 zusammendrückten. Bei C5/6 konnte ein Bandscheibenvorfall beobachtet werden, während C4/5 einen relativ leichten Bandscheibenvorfall erlitt. In Übereinstimmung mit den Empfehlungen des Wirbelsäulenkomitees⁵ der WFNS wurden zur Behandlung der Erkrankung eine C6-Korpektomie und eine C4/5-Diskektomie durchgeführt. Die Nackenschmerzen und das Taubheitsgefühl der Patientin verbesserten sich nach der Operation, und obwohl die körperliche Untersuchung keine signifikante Wiederherstellung der Muskelkraft zeigte, berichtete die Patientin über eine Verbesserung ihrer eigenen Wahrnehmung ihrer Muskelkraft. Es wurden keine größeren postoperativen Komplikationen beobachtet.

Protokoll

Das Protokoll wurde genehmigt und folgte den Richtlinien der Ethikkommission des Dritten Krankenhauses der Medizinischen Universität Hebei. Die Einverständniserklärung der Patienten wurde eingeholt, um sie und die im Rahmen dieser Studie generierten Daten einzubeziehen.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Wenden Sie die folgenden Einschlusskriterien an.
   1. Stellen Sie sicher, dass die radiologische Untersuchung drei oder mehr Krankheitsstufen anzeigt.
   2. Stellen Sie sicher, dass die Symptome durch krankhafte Veränderungen der Halswirbel unter Ausschluss anderer systemischer Erkrankungen verursacht werden.
   3. Achten Sie auf Hypertonie, Hyperreflexie, positive pathologische Anzeichen oder Symptome einer Verletzung der oberen Motoneuronen.
2. Wenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien an.
   1. Ausschließen Sie diejenigen, bei denen eine zervikale spondylotische Radikulopathie diagnostiziert wurde.
   2. Schließen Sie Patientinnen aus, die sich einer Gebärmutterhalsoperation unterzogen haben oder in der Vergangenheit Gebärmutterhalsverletzungen erlitten haben.
   3. Schließen Sie Patientinnen mit einem Gebärmutterhalstumor oder einer Entzündung aus.
   4. Patienten mit schwerer Ossifikation des hinteren Längsbandes ausschließen.
3. Nach der Vollnarkose und der trachealen Intubation legen Sie den Patienten in Rückenlage auf den Operationstisch.
4. Legen Sie ein zylindrisches Kissen auf den Nacken des Patienten, um die Halswirbelsäule in einer Hyperextensionsposition zu halten.
5. Desinfizieren Sie den Operationsbereich mit Jod und Alkohol und legen Sie dann die sterilen Tücher über den Patienten.

2. Exposition der Läsionen

1. Machen Sie einen rechten Quer- oder Längsschnitt (je nach Präferenz des Chirurgen), der auf den Fusionssegmenten zentriert ist (Lokalisation gemäß den Markern der Körperoberfläche).
2. Verwenden Sie ein Skalpell, um die Haut zu schneiden, und verwenden Sie ein Elektrokoagulationselektrotom, um das Unterhautgewebe zu isolieren und die Platysma myoides zu durchtrennen (schneiden Sie den Omohyoid-Muskel, wenn der Operationsumfang groß ist und der Muskel nicht genäht werden muss).
3. Bestimmen Sie mit dem Finger den Karotispuls und die Position der Halsschlagaderscheide. Führen Sie eine stumpfe Dissektion des Muskels medial zur Halsschlagaderscheide bis zur prävertebralen Faszie durch.
4. Verwenden Sie einen Periostablöser, um den Muskel entlang der Ansatzpunkte zu trennen. Verwenden Sie einen Kropfretraktor, um die Schilddrüsen- und Tracheoösophagusstrukturen auf die linke Seite des Patienten zu ziehen.
5. Verwenden Sie ein Elektrokoagulationselektrotom, um die prävertebrale Faszie zu durchtrennen und den Wirbelkörper freizulegen. Verwenden Sie dann einen Gebärmutterhalsspreizer, um den Zwischenwirbelraum zu erweitern.

3. Dekompression

1. ACDF-Chirurgie
   1. Schneiden Sie mit einem Skalpell die erforderliche Menge des Anulus fibrosus ab. Verwenden Sie dann eine Kürette und eine Nucleus pulposus-Klemme, um den Nucleus pulposus zu entfernen, bis die Dura freiliegt. Verwenden Sie ein Laminektomie-Rongeur, um die Endplatten und den hyperplastischen Knochen zu entfernen.
   2. Verwenden Sie einen Nervendissektor, um nach einer möglichen Kompression zu suchen, und verwenden Sie ihn, um einen Teil des hinteren Wirbelkörperrandes zu entfernen, um eine Dekompression durchzuführen.
   3. Setzen Sie einen mit autologem Knochen gefüllten interkorporellen Fusionskäfig in der richtigen Größe in den Zwischenwirbelraum ein.
2. ACCF-Chirurgie
   1. Verwenden Sie eine Rongeurzange, um den Wirbelkörper zu entfernen, der sich zwischen zwei erkrankten Bandscheiben befindet. Verwenden Sie eine Kürette und eine Nucleus pulposus-Klemme, um die beiden angepassten Scheiben und Endplatten zu entfernen, ähnlich wie in Schritt 3.1.1.
   2. Nachdem die Dura freigelegt wurde, verwenden Sie den Nervendissektor, um nach einer möglichen Kompression zu suchen. Verwenden Sie Gelatineschwämme oder flüssige Gelatine, begleitet von Gehirnwattestücken, um die Blutung zu stoppen.
   3. Setzen Sie einen mit autologem Knochen gefüllten Titan-Netzkäfig in der richtigen Größe in den Raum zwischen den beiden Wirbeln ein.

4. Fixierung der Titanplatte

1. Wählen Sie eine Titanplatte mit einer geeigneten Länge, um das chirurgische Segment abzudecken. Implantieren Sie sechs Schrauben in die Wirbel, um die Titanplatte zu fixieren.

5. Den Schnitt schließen

1. Verwenden Sie Kochsalzlösung, um den Operationsbereich zu spülen und mit bipolarer Elektrokoagulation eine Blutstillung auszulösen. Füllen Sie den Hohlraum mit Gelatineschwämmen und führen Sie einen Drainageschlauch ein.
2. Verwenden Sie eine unterbrochene Naht, um die oberflächliche Faszie und die Haut zu schließen (Nahtmaterial der Größe 2-0).

HINWEIS: Die Nahtmethode kann je nach Vorliebe des Bedieners oder auf Wunsch des Patienten gewählt werden.

6. Nachsorge

1. Messen Sie jeden Tag den Blutverlust durch die Drainageflasche. Wenn der tägliche Blutverlust weniger als 50 ml beträgt, kann der Drainageschlauch entfernt werden.
2. Lassen Sie den Patienten am Tag nach der Operation mit einer getrennten Kragenstütze gehen. Raten Sie dem Patienten, die Bandage 1,5 Monate lang zu tragen.

Ergebnisse

Die CT- und MRT-Untersuchungen zeigten einen Bandscheibenvorfall in den zervikalen Segmenten C3-C7 und eine Ossifikation in C6-C7 (Abbildung 1). Obwohl C3-C4 pathologische Veränderungen aufwies, wurde keine Rückenmarkskompression beobachtet. Daher wurde C4-C7 als chirurgisches Segment gewählt. Der postoperative VAS-Score sank von 5 vor der Operation auf 3 nach 3 Monaten und 1 nach 20 Monaten. Der JAA-Score stieg von 7 vor der Operation auf 8 nach 3 Monate...

Diskussion

Die mehrstufige zervikale spondylotische Myelopathie ist eine Krankheit, die mehrere Bandscheiben betrifft. Dies erhöht den Schweregrad der Erkrankung, erschwert die Erlangung einer guten Prognose und erschwert die Bestimmung des verantwortlichen Segments als bei einer einstufigen CSM. Klinisch wird der mJAA-Score häufig zur Bewertung von CSM verwendet. Ein mJAA-Score ≤ 11 wird im Allgemeinen als schwerwiegend angesehen, 12-14 ist moderat und 15-17 ist mild; Mittelschwere und schwere...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adhesive	Biatain	3420	12.5 x 12.5 cm
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 x 190 mm
Bone wax	ETHICON	W810T	2.5 g
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
interbody fusion cage	WEGO	900200013	5 x 16 x 13 mm
Laminectomy rongeur	Qingniu	2051.03	220 x 1.5 x 130°
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.01	220 x 3.0 mm
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.02	220 x 3.0 mm
self-tapping screw	WEGO	700054012	4.0 x 12 mm
spreader	WEGO	818-021	-
Surgical drainage catheter set	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 mL
Surgical film	3L	SP4530	45 x 30 cm
titanium plate	WEGO	700000057	57.5 mm
Titanium cage	WEGO	9051028	10 x 28 mm