Descompressão Cervical Anterior Híbrida e Cirurgia de Fusão para Tratar Mielopatia Espondilótica Cervical Multinível

Resumo

Este artigo descreve uma técnica cirúrgica híbrida que combina discectomia cervical anterior e fusão com corpectomia cervical anterior e fusão para tratar pacientes com mielopatia espondilótica cervical multinível.

Resumo

A mielopatia espondilótica cervical (MSC) é uma doença comum resultante de hérnia de disco intervertebral, ossificação do ligamento longitudinal posterior e outras alterações patológicas que causam compressão da medula espinhal. A MSC progride insidiosamente com dormência leve nos membros superiores, que os pacientes tendem a ignorar. À medida que a condição piora, os pacientes podem apresentar flaudicação, atividade motora fina limitada e, eventualmente, perda da atividade diária. Tratamentos conservadores, como fisioterapia e medicamentos, são frequentemente ineficazes para a MSC. Uma vez que a cirurgia é considerada necessária, a cirurgia de descompressão é a melhor opção. Até agora, tanto a discectomia e fusão cervical anterior (ACDF) quanto a corpectomia e fusão cervical anterior (ACCF) têm sido comumente usadas para tratar a MSC. Além disso, um tipo de procedimento híbrido que combina ACDF com ACCF tem sido usado para tratar alguns casos de MSC e obteve resultados satisfatórios. Assim, este estudo tem como objetivo apresentar essa técnica cirúrgica híbrida e defendê-la com base no sucesso do paciente.

Introdução

A mielopatia espondilótica cervical (MSC) é uma causa comum de disfunção do nervo cervical. É caracterizada por estenose adquirida do canal vertebral cervical, degeneração osteoartrítica ou aberrações ligamentares da coluna vertebral¹. Devido às características patológicas da doença, os tratamentos conservadores são ineficazes na remoção da compressão crescente, sendo necessária uma intervenção cirúrgica imediata. Na prática clínica, a cirurgia de discectomia e fusão cervical anterior (ACDF) é geralmente a primeira opção para CSM de nível único². Apesar da variedade de procedimentos disponíveis, o melhor procedimento para mielopatia espondilótica cervical multinível (MCSM) permanece discutível.

Nos casos de MCSM, a compressão típica da medula espinhal vem do lado ventral, e essa compressão causa sintomas de lesão de nervos centrais e periféricos. Cirurgias cervicais geralmente são necessárias para tratar MCSM. Existem duas abordagens cirúrgicas comuns: cirurgias anteriores e posteriores. A abordagem anterior inclui ACDF, corpectomia e fusão cervical anterior (ACCF) e cirurgia híbrida de descompressão e fusão cervical anterior (ACHDF, a combinação de ACDF e ACCF). Essas cirurgias anteriores são adequadas para MCSM com compressão ventral na medula espinhal. Os benefícios do ACHDF como técnica cirúrgica híbrida incluem a manutenção das colunas anterior e média da coluna cervical, garantindo o máximo de descompressão possível e permitindo que os cirurgiões personalizem sua estratégia cirúrgica. Neste estudo, pretendemos apresentar a técnica ACHDF combinando ACDF e ACCF para o tratamento de MCSM.

Apresentação do caso
Uma paciente de 50 anos que se queixou de dor no pescoço por 1,5 anos e dormência nos membros esquerdos por 7 meses foi internada no departamento de cirurgia da coluna do Terceiro Hospital da Universidade Médica de Hebei. O consentimento da paciente foi obtido para usar seu histórico médico neste estudo. Os principais sintomas desse paciente foram agravados pelas atividades diárias e aliviados pelo repouso e não relacionados às mudanças de temperatura. A paciente havia sido submetida a tratamentos conservadores em uma clínica local, incluindo terapia transfusional e acupuntura, mas sem nenhum alívio bem-sucedido de seus sintomas. O exame físico revelou diminuição da força no bíceps e tríceps esquerdo (grau 3) e grupos musculares do membro inferior esquerdo (grau 4), bem como diminuição dos reflexos tendinosos do bíceps e tríceps. O sinal de Hoffmann e o sinal de Babinski foram negativos.

Diagnóstico, avaliação e plano
O paciente foi submetido a radiografias cervicais, tomografias computadorizadas, ressonâncias magnéticas e exames laboratoriais em preparação para a cirurgia. Os exames radiológicos revelaram um endireitamento da curvatura fisiológica da coluna cervical, hérnia de disco intervertebral e compressão medular. A escala visual analógica (EVA) da paciente foi 5 e seu escore cervical da Associação Ortopédica Japonesa (JOA) foi 7. A mielopatia espondilótica cervical foi diagnosticada de acordo com os sintomas de diminuição da força muscular, diminuição dos reflexos tendinosos e dormência dos membros. Como o paciente não apresentava sinais de compressão do nervo periférico, a radiculopatia espondilótica cervical foi descartada. Além disso, a dor causada por distensão muscular e doenças reumáticas foi descartada porque não havia correlação óbvia entre os sintomas de dor e as mudanças de temperatura no paciente ^3,4.

Como o tratamento conservador foi ineficaz, o tratamento cirúrgico foi recomendado ao paciente. A cirurgia ACHDF foi escolhida para tratar a doença porque um osteófito pôde ser observado na radiografia e TC do paciente no segmento C6/7 (Figura 1A,B, seta amarela). Enquanto isso, uma sombra de baixo sinal projetando-se posteriormente e pressionando o saco dural pôde ser observada na ressonância magnética em C6/7 (Figura 1C, seta amarela). A tomografia computadorizada sagital revelou osteófitos projetando-se da margem posterior do corpo vertebral em ~ 5,7 mm, o que comprimiu a medula espinhal não apenas nos níveis do disco, mas também atrás do corpo vertebral cervical em C6 e C7. Uma hérnia de disco pôde ser observada em C5/6, enquanto C4/5 sofreu uma hérnia de disco relativamente leve. De acordo com as recomendações do Comitê de Coluna da WFNS⁵, foram realizadas corpectomia C6 e discectomia C4/5 para tratamento da doença. A dor e dormência do pescoço da paciente melhoraram após a cirurgia e, embora o exame físico não tenha revelado recuperação significativa da força muscular, a paciente relatou melhora em sua própria percepção de sua força muscular. Não foram observadas complicações pós-operatórias maiores.

Protocolo

O protocolo foi aprovado e seguiu as diretrizes do Comitê de Ética do Terceiro Hospital da Universidade Médica de Hebei. O consentimento informado foi obtido dos pacientes para incluí-los e os dados gerados como parte deste estudo.

1. Preparo pré-operatório

1. Aplique os seguintes critérios de inclusão.
   1. Certifique-se de que o exame radiológico mostre três ou mais níveis de doença.
   2. Certifique-se de que os sintomas sejam causados por alterações patológicas das vértebras cervicais, com exclusão de outras doenças sistêmicas.
   3. Procure hipertonia, hiperreflexia, sinais patológicos positivos ou sintomas de lesão do neurônio motor superior.
2. Aplique os seguintes critérios de exclusão.
   1. Exclua aqueles diagnosticados com radiculopatia espondilótica cervical.
   2. Exclua pacientes que foram submetidos a cirurgia cervical ou têm histórico de lesão cervical.
   3. Exclua pacientes com tumor cervical ou inflamação.
   4. Exclua pacientes com ossificação grave do ligamento longitudinal posterior.
3. Após a anestesia geral e a intubação traqueal, coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa cirúrgica.
4. Coloque um travesseiro cilíndrico na parte de trás do pescoço do paciente para manter a coluna cervical em uma posição de hiperextensão.
5. Desinfete a área cirúrgica com iodo e álcool e, em seguida, coloque os lençóis estéreis sobre o paciente.

2. Exposição de lesões

1. Faça uma incisão transversal ou longitudinal direita (dependendo da preferência do cirurgião) centrada nos segmentos de fusão (localização de acordo com os marcadores da superfície corporal).
2. Use um bisturi para cortar a pele e use um eletrótomo de eletrocoagulação para isolar o tecido subcutâneo e cortar o platisma mioide (corte o músculo omo-hióideo se o escopo da cirurgia for grande e não houver necessidade de suturar o músculo).
3. Determine o pulso carotídeo e a localização da bainha carotídea com um dedo. Realize a dissecção romba do músculo medial à bainha carotídea até a fáscia pré-vertebral.
4. Use um destacador periosteal para separar o músculo ao longo dos pontos de fixação. Use um afastador de bócio para puxar as estruturas tireoidiana e traqueoesofágica para o lado esquerdo do paciente.
5. Use um eletrótomo de eletrocoagulação para cortar a fáscia pré-vertebral e expor o corpo vertebral; Em seguida, use um espalhador cervical para alargar o espaço intervertebral.

3. Descompressão

1. Cirurgia ACDF
   1. Use um bisturi para cortar a quantidade necessária do anel fibroso. Em seguida, use uma cureta e uma pinça do núcleo pulposo para remover o núcleo pulposo até que a dura-máter fique exposta. Use um rongeur de laminectomia para remover as placas terminais e o osso hiperplásico.
   2. Use um dissector nervoso para procurar compressão potencial e use para remover parte da borda posterior do corpo vertebral para fazer uma descompressão.
   3. Insira uma gaiola de fusão intersomática de tamanho adequado preenchida com osso autólogo no espaço intervertebral.
2. Cirurgia ACCF
   1. Use uma pinça rongeur para remover o corpo vertebral localizado entre dois discos doentes. Use uma cureta e uma pinça do núcleo pulposo para remover os dois discos e placas terminais ajustados, semelhante ao passo 3.1.1.
   2. Depois que a dura-máter for exposta, use o dissector nervoso para procurar uma possível compressão. Use esponjas de gelatina ou gelatina fluida acompanhadas de pedaços de algodão cerebral para parar o sangramento.
   3. Insira uma gaiola de malha de titânio de tamanho adequado preenchida com osso autólogo no espaço entre as duas vértebras.

4. Fixação da placa de titânio

1. Escolha uma placa de titânio de comprimento adequado para cobrir o segmento cirúrgico. Implante seis parafusos nas vértebras para fixar a placa de titânio.

5. Fechando a incisão

1. Use soro fisiológico para lavar a área cirúrgica e elimine hemostasia com eletrocoagulação bipolar. Preencha o vazio usando esponjas de gelatina e insira um tubo de drenagem.
2. Use uma sutura interrompida para fechar a fáscia superficial e a pele (material de sutura tamanho 2-0).

NOTA: O método de sutura pode ser escolhido de acordo com a preferência do operador ou solicitação do paciente.

6. Cuidados pós-operatórios

1. Meça a perda de sangue através da garrafa de drenagem todos os dias. Quando a perda diária de sangue é inferior a 50 mL, o tubo de drenagem pode ser removido.
2. Permita que o paciente ande com um suporte de colarinho separado no dia seguinte à cirurgia. Aconselhe o paciente a continuar usando o suporte por 1,5 meses.

Resultados

Os exames de TC e RM revelaram hérnia de disco nos segmentos cervicais C3-C7 e ossificação em C6-C7 (Figura 1). Embora C3-C4 apresentasse alterações patológicas, não foi observada compressão medular. Como resultado, C4-C7 foi escolhido como segmento cirúrgico. O escore EVA pós-operatório diminuiu de 5 antes da operação para 3 aos 3 meses e 1 aos 20 meses. O escore JOA aumentou de 7 antes da operação para 8 em 3 meses e 12 em 20 meses. A dor no...

Discussão

A mielopatia espondilótica cervical multinível é uma doença que afeta múltiplos discos intervertebrais. Isso aumenta a gravidade do distúrbio, torna mais difícil obter um bom prognóstico e torna a determinação do segmento responsável mais difícil do que para o CSM de nível único. Clinicamente, o escore mJOA é comumente usado para classificar o CSM. Uma pontuação mJOA ≤ 11 é geralmente considerada grave, 12-14 é moderada e 15-17 é leve; a MSC moderada e grave requer ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adhesive	Biatain	3420	12.5 x 12.5 cm
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 x 190 mm
Bone wax	ETHICON	W810T	2.5 g
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
interbody fusion cage	WEGO	900200013	5 x 16 x 13 mm
Laminectomy rongeur	Qingniu	2051.03	220 x 1.5 x 130°
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.01	220 x 3.0 mm
Pituitary rongeur	Qingniu	2028.02	220 x 3.0 mm
self-tapping screw	WEGO	700054012	4.0 x 12 mm
spreader	WEGO	818-021	-
Surgical drainage catheter set	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 mL
Surgical film	3L	SP4530	45 x 30 cm
titanium plate	WEGO	700000057	57.5 mm
Titanium cage	WEGO	9051028	10 x 28 mm