JoVE Logo

Entrar

É necessária uma assinatura da JoVE para visualizar este conteúdo. Faça login ou comece sua avaliação gratuita.

Neste Artigo

  • Resumo
  • Resumo
  • Introdução
  • Protocolo
  • Resultados
  • Discussão
  • Divulgações
  • Agradecimentos
  • Materiais
  • Referências
  • Reimpressões e Permissões

Resumo

Este artigo descreve uma técnica cirúrgica híbrida que combina discectomia cervical anterior e fusão com corpectomia cervical anterior e fusão para tratar pacientes com mielopatia espondilótica cervical multinível.

Resumo

A mielopatia espondilótica cervical (MSC) é uma doença comum resultante de hérnia de disco intervertebral, ossificação do ligamento longitudinal posterior e outras alterações patológicas que causam compressão da medula espinhal. A MSC progride insidiosamente com dormência leve nos membros superiores, que os pacientes tendem a ignorar. À medida que a condição piora, os pacientes podem apresentar flaudicação, atividade motora fina limitada e, eventualmente, perda da atividade diária. Tratamentos conservadores, como fisioterapia e medicamentos, são frequentemente ineficazes para a MSC. Uma vez que a cirurgia é considerada necessária, a cirurgia de descompressão é a melhor opção. Até agora, tanto a discectomia e fusão cervical anterior (ACDF) quanto a corpectomia e fusão cervical anterior (ACCF) têm sido comumente usadas para tratar a MSC. Além disso, um tipo de procedimento híbrido que combina ACDF com ACCF tem sido usado para tratar alguns casos de MSC e obteve resultados satisfatórios. Assim, este estudo tem como objetivo apresentar essa técnica cirúrgica híbrida e defendê-la com base no sucesso do paciente.

Introdução

A mielopatia espondilótica cervical (MSC) é uma causa comum de disfunção do nervo cervical. É caracterizada por estenose adquirida do canal vertebral cervical, degeneração osteoartrítica ou aberrações ligamentares da coluna vertebral1. Devido às características patológicas da doença, os tratamentos conservadores são ineficazes na remoção da compressão crescente, sendo necessária uma intervenção cirúrgica imediata. Na prática clínica, a cirurgia de discectomia e fusão cervical anterior (ACDF) é geralmente a primeira opção para CSM de nível único2. Apesar da variedade de procedimentos disponíveis, o melhor procedimento para mielopatia espondilótica cervical multinível (MCSM) permanece discutível.

Nos casos de MCSM, a compressão típica da medula espinhal vem do lado ventral, e essa compressão causa sintomas de lesão de nervos centrais e periféricos. Cirurgias cervicais geralmente são necessárias para tratar MCSM. Existem duas abordagens cirúrgicas comuns: cirurgias anteriores e posteriores. A abordagem anterior inclui ACDF, corpectomia e fusão cervical anterior (ACCF) e cirurgia híbrida de descompressão e fusão cervical anterior (ACHDF, a combinação de ACDF e ACCF). Essas cirurgias anteriores são adequadas para MCSM com compressão ventral na medula espinhal. Os benefícios do ACHDF como técnica cirúrgica híbrida incluem a manutenção das colunas anterior e média da coluna cervical, garantindo o máximo de descompressão possível e permitindo que os cirurgiões personalizem sua estratégia cirúrgica. Neste estudo, pretendemos apresentar a técnica ACHDF combinando ACDF e ACCF para o tratamento de MCSM.

Apresentação do caso
Uma paciente de 50 anos que se queixou de dor no pescoço por 1,5 anos e dormência nos membros esquerdos por 7 meses foi internada no departamento de cirurgia da coluna do Terceiro Hospital da Universidade Médica de Hebei. O consentimento da paciente foi obtido para usar seu histórico médico neste estudo. Os principais sintomas desse paciente foram agravados pelas atividades diárias e aliviados pelo repouso e não relacionados às mudanças de temperatura. A paciente havia sido submetida a tratamentos conservadores em uma clínica local, incluindo terapia transfusional e acupuntura, mas sem nenhum alívio bem-sucedido de seus sintomas. O exame físico revelou diminuição da força no bíceps e tríceps esquerdo (grau 3) e grupos musculares do membro inferior esquerdo (grau 4), bem como diminuição dos reflexos tendinosos do bíceps e tríceps. O sinal de Hoffmann e o sinal de Babinski foram negativos.

Diagnóstico, avaliação e plano
O paciente foi submetido a radiografias cervicais, tomografias computadorizadas, ressonâncias magnéticas e exames laboratoriais em preparação para a cirurgia. Os exames radiológicos revelaram um endireitamento da curvatura fisiológica da coluna cervical, hérnia de disco intervertebral e compressão medular. A escala visual analógica (EVA) da paciente foi 5 e seu escore cervical da Associação Ortopédica Japonesa (JOA) foi 7. A mielopatia espondilótica cervical foi diagnosticada de acordo com os sintomas de diminuição da força muscular, diminuição dos reflexos tendinosos e dormência dos membros. Como o paciente não apresentava sinais de compressão do nervo periférico, a radiculopatia espondilótica cervical foi descartada. Além disso, a dor causada por distensão muscular e doenças reumáticas foi descartada porque não havia correlação óbvia entre os sintomas de dor e as mudanças de temperatura no paciente 3,4.

Como o tratamento conservador foi ineficaz, o tratamento cirúrgico foi recomendado ao paciente. A cirurgia ACHDF foi escolhida para tratar a doença porque um osteófito pôde ser observado na radiografia e TC do paciente no segmento C6/7 (Figura 1A,B, seta amarela). Enquanto isso, uma sombra de baixo sinal projetando-se posteriormente e pressionando o saco dural pôde ser observada na ressonância magnética em C6/7 (Figura 1C, seta amarela). A tomografia computadorizada sagital revelou osteófitos projetando-se da margem posterior do corpo vertebral em ~ 5,7 mm, o que comprimiu a medula espinhal não apenas nos níveis do disco, mas também atrás do corpo vertebral cervical em C6 e C7. Uma hérnia de disco pôde ser observada em C5/6, enquanto C4/5 sofreu uma hérnia de disco relativamente leve. De acordo com as recomendações do Comitê de Coluna da WFNS5, foram realizadas corpectomia C6 e discectomia C4/5 para tratamento da doença. A dor e dormência do pescoço da paciente melhoraram após a cirurgia e, embora o exame físico não tenha revelado recuperação significativa da força muscular, a paciente relatou melhora em sua própria percepção de sua força muscular. Não foram observadas complicações pós-operatórias maiores.

Protocolo

O protocolo foi aprovado e seguiu as diretrizes do Comitê de Ética do Terceiro Hospital da Universidade Médica de Hebei. O consentimento informado foi obtido dos pacientes para incluí-los e os dados gerados como parte deste estudo.

1. Preparo pré-operatório

  1. Aplique os seguintes critérios de inclusão.
    1. Certifique-se de que o exame radiológico mostre três ou mais níveis de doença.
    2. Certifique-se de que os sintomas sejam causados por alterações patológicas das vértebras cervicais, com exclusão de outras doenças sistêmicas.
    3. Procure hipertonia, hiperreflexia, sinais patológicos positivos ou sintomas de lesão do neurônio motor superior.
  2. Aplique os seguintes critérios de exclusão.
    1. Exclua aqueles diagnosticados com radiculopatia espondilótica cervical.
    2. Exclua pacientes que foram submetidos a cirurgia cervical ou têm histórico de lesão cervical.
    3. Exclua pacientes com tumor cervical ou inflamação.
    4. Exclua pacientes com ossificação grave do ligamento longitudinal posterior.
  3. Após a anestesia geral e a intubação traqueal, coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa cirúrgica.
  4. Coloque um travesseiro cilíndrico na parte de trás do pescoço do paciente para manter a coluna cervical em uma posição de hiperextensão.
  5. Desinfete a área cirúrgica com iodo e álcool e, em seguida, coloque os lençóis estéreis sobre o paciente.

2. Exposição de lesões

  1. Faça uma incisão transversal ou longitudinal direita (dependendo da preferência do cirurgião) centrada nos segmentos de fusão (localização de acordo com os marcadores da superfície corporal).
  2. Use um bisturi para cortar a pele e use um eletrótomo de eletrocoagulação para isolar o tecido subcutâneo e cortar o platisma mioide (corte o músculo omo-hióideo se o escopo da cirurgia for grande e não houver necessidade de suturar o músculo).
  3. Determine o pulso carotídeo e a localização da bainha carotídea com um dedo. Realize a dissecção romba do músculo medial à bainha carotídea até a fáscia pré-vertebral.
  4. Use um destacador periosteal para separar o músculo ao longo dos pontos de fixação. Use um afastador de bócio para puxar as estruturas tireoidiana e traqueoesofágica para o lado esquerdo do paciente.
  5. Use um eletrótomo de eletrocoagulação para cortar a fáscia pré-vertebral e expor o corpo vertebral; Em seguida, use um espalhador cervical para alargar o espaço intervertebral.

3. Descompressão

  1. Cirurgia ACDF
    1. Use um bisturi para cortar a quantidade necessária do anel fibroso. Em seguida, use uma cureta e uma pinça do núcleo pulposo para remover o núcleo pulposo até que a dura-máter fique exposta. Use um rongeur de laminectomia para remover as placas terminais e o osso hiperplásico.
    2. Use um dissector nervoso para procurar compressão potencial e use para remover parte da borda posterior do corpo vertebral para fazer uma descompressão.
    3. Insira uma gaiola de fusão intersomática de tamanho adequado preenchida com osso autólogo no espaço intervertebral.
  2. Cirurgia ACCF
    1. Use uma pinça rongeur para remover o corpo vertebral localizado entre dois discos doentes. Use uma cureta e uma pinça do núcleo pulposo para remover os dois discos e placas terminais ajustados, semelhante ao passo 3.1.1.
    2. Depois que a dura-máter for exposta, use o dissector nervoso para procurar uma possível compressão. Use esponjas de gelatina ou gelatina fluida acompanhadas de pedaços de algodão cerebral para parar o sangramento.
    3. Insira uma gaiola de malha de titânio de tamanho adequado preenchida com osso autólogo no espaço entre as duas vértebras.

4. Fixação da placa de titânio

  1. Escolha uma placa de titânio de comprimento adequado para cobrir o segmento cirúrgico. Implante seis parafusos nas vértebras para fixar a placa de titânio.

5. Fechando a incisão

  1. Use soro fisiológico para lavar a área cirúrgica e elimine hemostasia com eletrocoagulação bipolar. Preencha o vazio usando esponjas de gelatina e insira um tubo de drenagem.
  2. Use uma sutura interrompida para fechar a fáscia superficial e a pele (material de sutura tamanho 2-0).

NOTA: O método de sutura pode ser escolhido de acordo com a preferência do operador ou solicitação do paciente.

6. Cuidados pós-operatórios

  1. Meça a perda de sangue através da garrafa de drenagem todos os dias. Quando a perda diária de sangue é inferior a 50 mL, o tubo de drenagem pode ser removido.
  2. Permita que o paciente ande com um suporte de colarinho separado no dia seguinte à cirurgia. Aconselhe o paciente a continuar usando o suporte por 1,5 meses.

Resultados

Os exames de TC e RM revelaram hérnia de disco nos segmentos cervicais C3-C7 e ossificação em C6-C7 (Figura 1). Embora C3-C4 apresentasse alterações patológicas, não foi observada compressão medular. Como resultado, C4-C7 foi escolhido como segmento cirúrgico. O escore EVA pós-operatório diminuiu de 5 antes da operação para 3 aos 3 meses e 1 aos 20 meses. O escore JOA aumentou de 7 antes da operação para 8 em 3 meses e 12 em 20 meses. A dor no...

Discussão

A mielopatia espondilótica cervical multinível é uma doença que afeta múltiplos discos intervertebrais. Isso aumenta a gravidade do distúrbio, torna mais difícil obter um bom prognóstico e torna a determinação do segmento responsável mais difícil do que para o CSM de nível único. Clinicamente, o escore mJOA é comumente usado para classificar o CSM. Uma pontuação mJOA ≤ 11 é geralmente considerada grave, 12-14 é moderada e 15-17 é leve; a MSC moderada e grave requer ...

Divulgações

Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.

Agradecimentos

Nenhum.

Materiais

NameCompanyCatalog NumberComments
AdhesiveBiatain342012.5 x 12.5 cm
Bipolar electrocoagulation tweezersJuan'en Medical Devices Co.LtdBZN-Q-B-S1.2 x 190 mm
Bone waxETHICONW810T2.5 g
High frequency active electrodesZhongBangTianChengGD-BZGD-BZ-J1
interbody fusion cageWEGO9002000135 x 16 x 13 mm
Laminectomy rongeurQingniu2051.03220 x 1.5 x 130°
Laminectomy rongeurQingniu2054.03220 x 3.0 x 130°
Pituitary rongeurQingniu2028.01220 x 3.0 mm
Pituitary rongeurQingniu2028.02220 x 3.0 mm
self-tapping screwWEGO7000540124.0 x 12 mm
spreaderWEGO818-021-
Surgical drainage catheter setBAINUS MEDICALSY-Fr16-C100-400 mL
Surgical film3LSP453045 x 30 cm
titanium plateWEGO70000005757.5 mm
Titanium cageWEGO905102810 x 28 mm

Referências

  1. Badhiwala, J. H., et al. Degenerative cervical myelopathy - Update and future directions. Nature Reviews Neurology. 16 (2), 108-124 (2020).
  2. Carrier, C. S., Bono, C. M., Lebl, D. R. Evidence-based analysis of adjacent segment degeneration and disease after ACDF: A systematic review. Spine Journal. 13 (10), 1370-1378 (2013).
  3. Farbu, E. H., et al. Working in a cold environment, feeling cold at work and chronic pain: A cross-sectional analysis of the Tromso Study. BMJ Open. 9 (11), e031248 (2019).
  4. Azzouzi, H., Ichchou, L. Seasonal and weather effects on rheumatoid arthritis: Myth or reality. Pain Research and Management. 2020, 5763080 (2020).
  5. Deora, H., et al. Anterior surgical techniques for cervical spondylotic myelopathy: WFNS Spine Committee recommendations. Neurospine. 16 (3), 408-420 (2019).
  6. Tian, X., et al. Treatment of three-level cervical spondylotic myelopathy using ACDF or a combination of ACDF and ACCF. Frontiers in Surgery. 9, 1021643 (2022).
  7. Wilson, J. R., et al. State of the art in degenerative cervical myelopathy: An update on current clinical evidence. Neurosurgery. 80, S33-S45 (2017).
  8. Badhiwala, J. H., et al. A comparison of the perioperative outcomes of anterior surgical techniques for the treatment of multilevel degenerative cervical myelopathy. Journal of Neurosurgery. Spine. , (2020).
  9. Katz, A. D., Mancini, N., Karukonda, T., Cote, M., Moss, I. L. Comparative and predictor analysis of 30-day readmission, reoperation, and morbidity in patients undergoing multilevel ACDF versus single and multilevel ACCF using the ACS-NSQIP dataset. Spine. 44 (23), E1379-E1387 (2019).
  10. Wang, T., et al. Anterior cervical discectomy and fusion versus anterior cervical corpectomy and fusion in multilevel cervical spondylotic myelopathy: A meta-analysis. Medicine. 95 (49), e5437 (2016).
  11. Cheng, X. J., Jin, L., Wang, X., Zhang, W., Shen, Y. Predictors of poor outcome in cervical spondylotic myelopathy patients underwent anterior hybrid approach: Focusing on change of local kyphosis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 15 (1), 369 (2020).
  12. Huang, M., Gao, X., Cheng, J., Han, J., Liu, J. Laminoplasty versus laminectomy and fusion for multilevel cervical compressive myelopathy: A meta-analysis. Medicine. 95 (23), e03588 (2016).
  13. Xia, C., Shi, F., Chen, C., Lv, J., Chen, Q. Clinical efficacy and safety of anterior cervical decompression versus segmental fusion and posterior expansive canal plasty in the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy. Journal of Healthcare Engineering. 2022, 7696209 (2022).
  14. Goto, S., Kita, T. Long-term follow-up evaluation of surgery for ossification of the posterior longitudinal ligament. Spine. 20 (20), 2247-2256 (1995).
  15. Wang, L. F., Dong, Z., Miao, D. C., Shen, Y., Wang, F. Risk factor analysis of axial symptoms after single-segment anterior cervical discectomy and fusion: A retrospective study of 113 patients. Journal of International Medical Research. 47 (12), 6100-6108 (2019).
  16. Been, E., Shefi, S., Soudack, M. Cervical lordosis: The effect of age and gender. Spine Journal. 17 (6), 880-888 (2017).
  17. Yu, M., et al. Analysis of cervical and global spine alignment under Roussouly sagittal classification in Chinese cervical spondylotic patients and asymptomatic subjects. European Spine Journal. 24 (6), 1265-1273 (2015).
  18. Seaman, S., Kerezoudis, P., Bydon, M., Torner, J. C., Hitchon, P. W. Titanium vs. polyetheretherketone (PEEK) interbody fusion: Meta-analysis and review of the literature. Journal of Clinical Neuroscience. 44, 23-29 (2017).
  19. Li, Z., Liu, H., Yang, M., Zhang, W. A biomechanical analysis of four anterior cervical techniques to treating multilevel cervical spondylotic myelopathy: A finite element study. BMC Musculoskeletal Disorders. 22 (1), 278 (2021).
  20. vanden Brink, W., Lamerigts, N. Complete osseointegration of a retrieved 3-D printed porous titanium cervical cage. Frontiers in Surgery. 7, 526020 (2020).
  21. Wang, Y., et al. A novel anatomic titanium mesh cage for reducing the subsidence rate after anterior cervical corpectomy: A finite element study. Scientific Reports. 11 (1), 15399 (2021).
  22. Zhang, T., Guo, Y., Zhang, D., Zhao, R., Hu, N. Titanium cage in comparison with nano-hydroxyapatite bone graft substitutes in cervical reconstruction. Journal of Biomedical Nanotechnology. 17 (7), 1448-1452 (2021).
  23. Lu, T., et al. Construction of a new cervical anatomically adaptive titanium mesh cage based on measurements of cervical geometry: A morphological and cadaveric study. Experimental and Therapeutic Medicine. 22 (5), 1256 (2021).
  24. Hitchon, P. W., et al. Anterior and posterior approaches for cervical myelopathy: Clinical and radiographic outcomes. Spine. 44 (9), 615-623 (2019).
  25. Sun, Y., Li, L., Zhao, J., Gu, R. Comparison between anterior approaches and posterior approaches for the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy: A meta-analysis. Clinical Neurology and Neurosurgery. 134, 28-36 (2015).
  26. Cervical Spondylotic Myelopathy: Surgical Treatment Options. Orthoinfo Available from: https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/cervical-spondylotic-myelopathysurgical-treatment-options/ (2022)
  27. Kong, Q. J., et al. Anterior controllable antedisplacement and fusion (ACAF) vs posterior laminoplasty for multilevel severe cervical ossification of the posterior longitudinal ligament: Retrospective study based on a two-year follow-up. Orthopaedic Surgery. 13 (2), 474-483 (2021).

Reimpressões e Permissões

Solicitar permissão para reutilizar o texto ou figuras deste artigo JoVE

Solicitar Permissão

Explore Mais Artigos

Descompress o H brida Cervical AnteriorCirurgia de Fus oMielopatia Espondil tica Cervical Multin velMielopatia Espondil tica CervicalH rnia de Disco IntervertebralCompress o da Medula EspinhalTratamentos ConservadoresCirurgia de Descompress oDiscectomia Cervical AnteriorCorpectomia Cervical AnteriorProcedimento H bridoSucesso do Paciente

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacidade

Termos de uso

Políticas

Pesquisa

Educação

SOBRE A JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. Todos os direitos reservados