علاج انسداد قناة القذف عن طريق تعديل التدفق بمساعدة الحويصلة المنوية

Summary

يقدم هذا البروتوكول التطبيق السريري لتنظير الحويصلة المنوية جنبا إلى جنب مع ليزر الهولميوم في علاج انسداد قناة القذف الناجم عن كيس قناة القذف.

Abstract

استئصال قناة القذف عبر الإحليل (TURED) هو نهج جراحي أساسي لعلاج انسداد قناة القذف (EDO) الناجم عن كيس قناة القذف. عادة ما يكون استئصال الفيرومونتانوم أثناء العملية مطلوبا لفضح قنوات القذف. ومع ذلك ، فإن الحفاظ على بنية الفيرومونتانوم يسمح بمحاكاة أفضل للتشريح الفسيولوجي الطبيعي. قد يؤدي الحفاظ على الفيرومونتانوم إلى زيادة خطر تندب قناة القذف البعيدة بعد العملية الجراحية ، مما يؤدي إلى انسداد متكرر أو تقليل حجم السائل المنوي. لذلك ، حاولنا تقنية جديدة تحافظ على الفيرومونتانوم ، وهو أسهل نسبيا وأكثر أمانا مقارنة ب TURED. فيما يلي الخطوات الإجرائية: 1. تم إدخال منظار الحويصلة المنوية 6F من خلال فتحة مجرى البول الخارجية إلى جوار الفيرومونتانوم ، وتحديد فتحة قناة القذف الجانبية المصابة وإدخال سلك توجيه في الكيس. حافظت هذه الخطوة الناجحة على الفيرومونتانوم ، مما زاد من الاحتفاظ بآلية مكافحة الارتجاع في قناة القذف البعيدة. 2. قام ليزر الهولميوم بتكبير فتحة قناة القذف في الجانب المصاب إلى 5 مم ، مما قلل من احتمالية إغلاق فتحة قناة القذف بعد الجراحة وتبسيط الإجراء. 3. تم إنشاء نافذة داخل الكيس للوصول إلى الحويصلة المنوية المقابلة ، ثم تم استخدام ليزر هولميوم لحرق وتوسيع الفتحة إلى 5 مم ، وإعادة توجيه قناة القذف المقابلة إلى التجويف الكيسي. حافظ هذا التعديل على فتحة قناة القذف الجانبية الصحية ووفر ممرا جديدا للتدفق الخارجي للسائل المنوي ، مما قلل من خطر انخفاض حجم السائل المنوي بعد الجراحة. لم يعاني المرضى من أي مضاعفات بعد الجراحة ، وكان لديهم إقامة أقصر في المستشفى ، وأظهروا تحسنا في حجم السائل المنوي. وبالتالي ، فإن هذا النهج الجراحي بسيط ولكنه فعال.

Introduction

انسداد قناة القذف هو مرض نادر يصيب الجهاز التناسلي الذكري ، حيث تم الإبلاغ عن حدوث 1٪ -5٪ ^1,2. تمثل أكياس قناة القذف السبب السائد لانسداد قناة القذف. يكشف فحص السائل المنوي في مرضى EDO النموذجيين عن أربع خصائص مميزة: 1. حجم السائل المنوي أقل من 2 مل ، مع وجود علاقة مباشرة بين شدة الانسداد وانخفاض الحجم. 2. قلة النطاف ، مع انسداد كامل ثنائي يؤدي إلى فقد النطاف. 3. انخفاض قيمة الرقم الهيدروجيني للسائل المنوي. 4. انخفاض مستويات الفركتوز في البلازما المنوية ، وأحيانا تنخفض إلى 0 مللي مول / لتر³. يمكن علاج العقم عند الذكور الناجم عن EDO بالجراحة وهو أقل فعالية مع العلاج المحافظ⁴. في الماضي ، كانت الطريقة الرئيسية هي استئصال قناة القذف عبر الإحليل. على الرغم من أن هذا النهج يتميز بفوائد مثل تقليل الصدمات وتقليل المضاعفات أثناء العملية ، إلا أن الاستئصال الجراحي للفيرومونتانوم يعطل البنية الفسيولوجية الطبيعية لقناة القذف البعيدة. وهذا بدوره يزيد من خطر حدوث مضاعفات بعد العملية الجراحية مثل ارتجاع البول والتهاب البربخ والقذف الرجعي وسلس البول⁵. في الوقت نفسه ، قد يؤدي إنتاج الحرارة أثناء العملية إلى إصابة قناة القذف والحويصلة المنوية وحتى المستقيم ، وقد يتسبب التأثير الحراري للشق الكهربائي في انسداد جديد⁶.

يقف الفيرومونتانوم كعنصر تشريحي حاسم داخل الجهاز التناسلي الذكري ، مما يضمن الإفراز الدقيق والمنظم للسائل المنوي أثناء القذف بينما يساعد أيضا في منع التدفق الرجعي. من غير الواضح ما إذا كان يمكن تحسين عيوب TURED عن طريق الحفاظ على الجمرة المنوية. حاولت العديد من الدراسات استخدام التنظير بمساعدة الليزر لعلاج EDO مع الحفاظ على الفيرومونتانوم^2،7،8،9. على الرغم من اختلاف الأساليب الجراحية ، إلا أن استعادة السائل المنوي بعد الجراحة كانت ناجحة بشكل ملحوظ مع الحد الأدنى من المضاعفات. يشير هذا إلى أن الحفاظ على رأس البربخ قد يكون مفيدا. ومع ذلك ، فإن الطريقة التي استخدموها معقدة نسبيا ولا تتدخل في قناة القذف الصحية ، مما قد يزيد من خطر التكرار. لذلك ، نقدم طريقة جراحية بسيطة وفعالة.

في هذه الدراسة ، تم توجيه منظار الحويصلة المنوية إلى كيس قناة القذف على الجانب المصاب بواسطة دليل سلكي. بعد ذلك ، تم استخدام ليزر الهولميوم لتوسيع فتحة قناة القذف على الجانب المصاب للتأكد من أن لديها قناة تدفق كبيرة بما فيه الكفاية.

Protocol

تمت الموافقة على الطريقة الجراحية الموضحة في هذه الورقة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى الثاني التابع لجامعة كونمينغ الطبية ، وتم التصريح باستخدام مقاطع الفيديو الجراحية للمريض. تم الحصول على موافقة مستنيرة من المرضى ، وتم استخدام بيانات المريض للعرض.

1. أدوات للتشغيل

1. تأكد من أن نظام كاميرا العرض وليزر الهولميوم يعملان بشكل صحيح.

2. التحضير للعملية

1. استخدم معايير التضمين التالية لاختيار المشاركين لهذه الدراسة.
   1. جميع المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بفقد النطاف أو قلة النطاف ووافقوا على الجراحة.
   2. حجم السائل المنوي أقل من 1.5 مل ، درجة الحموضة < 7.2. فركتوز البلازما المنوية ≤13 ميكرومتر / قذف واحد.
   3. كشف التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) عن وجود أكياس في منطقة قناة القذف وتضخم غدد الحويصلة المنوية الثنائية (الشكل 1).
      ملاحظة: من الصعب تحديد تكيسات البروستاتا وأكياس قناة القذف من خلال التصوير بدقة. عادة ما نؤكد التشخيص من خلال الجراحة عندما يكون عرض توسع الحويصلة المنوية أكبر من 17 مم¹⁰.
   4. مستويات هرمون الجنس ضمن المعدل الطبيعي. كان حجم الخصية أكثر من 15 مل (حجم الخصية الفردية).
      ملاحظة: الغرض من حجم الخصية >15 مل هو استبعاد فقد النطاف الناجم عن بعض عوامل الخصية. تم قياس حجم الخصية باستخدام بيانات تقرير الموجات فوق الصوتية وصيغة لامبرت: L x W x H x 0.71.
   5. لم تكن هناك أمراض تؤثر على سلامة الجراحة ، مثل ارتفاع ضغط الدم وارتفاع السكر في الدم ، وأمراض الجهاز التنفسي ، إلخ.
2. استخدم معايير الاستبعاد التالية لاستبعاد المشاركين من هذه الدراسة.
   1. المرضى الذين يعانون من تضيق مجرى البول ، عدوى المسالك البولية الحادة ، اعتلال التخثر الحاد ، أو موانع أخرى للتخدير.
   2. كان حجم الخصية أقل من 12 مل.
3. تطبيق المضادات الحيوية عن طريق الوريد قبل 30 دقيقة من الجراحة لمنع العدوى. عادة ، استخدم 1.5 غرام سيفوروكسيم الصوديوم مع 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪.

3. الإجراء التشغيلي

1. ضع المريض في بضع الحصوات لتحريض التخدير باستخدام سوفينتانيل (0.3 ميكروغرام / كجم) ، بروبوفول (2 مجم / كجم) ، وبروميد روكورونيوم (0.8 مجم / كجم). إجراء التنبيب الرغامي بمجرد سريان مفعول الأدوية ، والاتصال بجهاز التخدير للتهوية الميكانيكية.
2. يجب الحفاظ على البروبوفول (2 مجم / كجم / ساعة) ، ريميفينتانيل (0.15 ميكروغرام / كجم / دقيقة) ، و 2٪ سيفوفلوران لتحقيق قيمة BIS من 40-60. حقن بروميد الروكورونيوم بشكل متقطع للاسترخاء المؤثر في التقلص العضلي. تطهير أسفل البطن ومنطقة العجان 3x مع اليودوفور.
3. قم بتوصيل الحويصلة المنوية بنظام العرض. أدخل المنظار من خلال فتحة مجرى البول الخارجية وقم بدفعه بحذر نحو مجرى البول الخلفي. يبدو الغشاء المخاطي في مجرى البول ناعما ومحمرا ، مما يؤكد الوضع الدقيق للإحليل داخل المجال البصري ويمتد نحو مجرى البول الخلفي.
4. إذا نجحت ، تحقق من أن البنية المرتفعة لمجرى البول ، والمعروفة باسم القولون المنوي ، مرئية. على جانبي القولون المنوي ، تحقق من وجود فتحتين صغيرتين لقنوات القذف (الشكل 2 أ).
5. قم بتوجيه سلك (بارد) عبر فتحة قناة القذف في الجانب المصاب ، ودخول كيس قناة القذف. لاحظ منطقة كبيرة مليئة بالسوائل الغائمة أثناء الإجراء (الشكل 2 ب).
6. اغسل الكيس بالمحلول الملحي حتى تحقيق رؤية واضحة ، وفحص الفتحات غير الطبيعية في القناة المنوية. أدخل الحويصلة المنوية المماثلة من خلال فتحة كيس قناة القذف غير الطبيعية ، وتكشف عن العديد من لومن الأقنية على شكل قرص العسل (الشكل 2C).
7. باستخدام ليزر هولميوم 40 واط ، قم بتوسيع قطر أنبوب القذف إلى حوالي 5 مم ، مما يسهل تحسين دوران سائل التدفق ويوفر رؤية أوضح (الشكل 2 د).
8. قطع فتحة قناة القذف على طول اتجاه تدفق البول ، والتي قد تساعد على الحفاظ على آلية مكافحة ارتجاع البول.
9. تحديد واستكشاف الوضع المتماثل لفتحة قناة القذف غير الطبيعية على الجانب المصاب.
10. أدخل الحويصلة المنوية للجانب السليم لمزيد من الاستكشاف. أدخله برفق في الحويصلة المنوية في أسفل اليسار واليمين من الخراجات. من المهم ملاحظة أن الموقع الدقيق قد يختلف (الشكل 2E).
11. استخدم ليزر الهولميوم لشق وتوسيع الفتحة الاصطناعية المقابلة بدقة ، مما يسمح بمرور سلس للمنظار الداخلي. يمثل هذا نقطة النهاية المحورية للعملية ، حيث يتم إطلاق المنوية في الأسهر على كلا الجانبين بشكل فعال من خلال فتح قناة القذف على الجانب المصاب (الشكل 2F).
12. قم بإدخال قسطرة Fr18 واشطفها باستمرار باستخدام كلوريد الصوديوم الفسيولوجي لمنع جلطات الدم من سد القسطرة.

4. رعاية ما بعد الجراحة

1. في 1^شارع يوم بعد الجراحة، باستمرار ري المثانة لمدة 6 ساعات وتكملة مع الجلوكوز والكهارل حسب الحاجة.
2. إزالة القسطرة في اليوم 2^بعد الجراحة. التأكد من أن المريض لا يعاني من أي ألم واضح بعد الجراحة ؛ بدلا من ذلك ، يمكنهم تحمل الانزعاج الأساسي من القسطرة ، والذي يمكن التحكم فيه بدون دواء. يجب عدم تطبيق المضادات الحيوية بعد العملية الجراحية للمرضى الذين لا يعانون من عدوى موجودة مسبقا. الحفاظ على الإقامة في المستشفى لمدة 2 أيام.
3. اطلب من المرضى زيادة تناول الماء ، والتبول بشكل متكرر ، والقذف في أسرع وقت ممكن بعد الخروج ، بهدف 1-2 مرات في الأسبوع. بالإضافة إلى ذلك ، راقب عن كثب حجم السائل المنوي.

5. المتابعة

1. إجراء تحليل السائل المنوي^{في الشهر الثالث} بعد الجراحة لضمان تلبية متطلبات وقت الكمامة ، والمتابعة بعد 3 أشهر بشكل رئيسي من خلال المقابلات الهاتفية.
2. إجراء عينات السائل المنوي باستخدام أداة اختبار حركة الحيوانات المنوية الأوتوماتيكية وأداة الكيمياء الحيوية البلازما المنوية الأوتوماتيكية. قارن نتائج تحليل السائل المنوي التي تم الحصول عليها قبل الجراحة مع تلك الموجودة^{في الشهر 3} بعد الجراحة.

6. التحليل الإحصائي

1. تحليل النتائج باستخدام برنامج GraphPad والتعبير عنها كمتوسط ± SD. تم إجراء اختبارات الحالة الطبيعية باستخدام اختبارات Shapiro-Wilk. إذا تم توزيع الاختلافات قبل الجراحة وبعدها بشكل طبيعي ، فقم بتحليلها باستخدام اختبار t المقترن ؛ خلاف ذلك ، استخدم الاختبارات غير البارامترية (مان ويتني). تحليل الاختلافات بين بيانات ما قبل الجراحة وبعدها عن طريق اختبار t المقترن. واعتبرت الفروق الإحصائية ذات دلالة إحصائية عندما كانت P <0.05.

النتائج

تم تسجيل ما مجموعه 5 مرضى في هذه الدراسة ، تتراوح أعمارهم بين 27 و 34 عاما (متوسط 31 عاما) ، مع دورة مرضية من 6 إلى 15 شهرا (متوسط 9 أشهر). كانت المتابعة من 12 إلى 48 شهرا (متوسط 24.8 شهرا). أكمل جميع المرضى العملية بنجاح. كان متوسط وقت العملية 26 دقيقة وكان متوسط الإقامة في المستشفى 2 أيام. جميع الحالات ال 5 ?...

Discussion

TURED هو نهج جراحي أساسي لعلاج انسداد قناة القذف الناجم عن كيس قناة القذف ، ووضع التشغيل الرئيسي هو الكشف عن فتحة قناة القذف بعد استئصال الخراجات بشق كهربائي لتخفيف الضغط وحفر القناة المنوية¹¹. سئل المشاركون في الدراسة عن تاريخهم الطبي أثناء الزيارة ، وكان لديهم جميعا تواتر نشاط...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Camera system	Karl Storz, Germany	TC200EN	Endoscopic camera system
Fr18 Cathete	Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd.	2660476	Drainage of urine
Fr6/7.5 vesiculoscope	Richard Wolf, germany	8702.534	Operative procedure
iodophor	Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd.	31005102	Skin disinfection
Nitinol Guidewire 0.035"	C. R Bard, Inc. Covington, GA	150NFS35	Guide
Propofol	Sichuan Kelun Pharmaceutical Research Institute Co., Ltd.	H20203571	Induction and maintenance of anesthesia
Remifentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20030200	Maintenance of anesthesia
Rocuronium bromide	Zhejiang Huahai  Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20183264	Induction and maintenance of anesthesia
Sevoflurane	Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	H20070172	Maintenance of anesthesia
Slimline EZ 200	LUMENIS, USA	0642-393-01	Dissect capsule wall
Sodium Chloride Physiological Solution	Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. Ltd.	H20034093	Flushing fluid
Sufentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20054171	Induction and maintenance of anesthesia
Syringe 50 mL	Double Pigeon Group Co. Ltd.	20163141179	Inject 0.9% sodium chloride solution into the vesiculoscope
VersaPulse PowerSuite 100W Laser System	LUMENIS, Germany	PS.INT.100W	Provide energy