Behandlung der Obstruktion des Ejakulationsgangs durch seminale Vesikuloskopie assistierte Flussmodifikation

Zusammenfassung

Dieses Protokoll stellt die klinische Anwendung der Samenvesikel-Endoskopie in Kombination mit dem Holmium-Laser bei der Behandlung der Obstruktion des Ejakulationsgangs vor, die durch eine Ejakulationsgangszyste verursacht wird.

Zusammenfassung

Die transurethrale Resektion des Ejakulationsgangs (TURED) ist ein primärer chirurgischer Ansatz zur Behandlung einer durch die Ejakulationsgangszyste verursachten Obstruktion des Ejakulationsgangs (EDO). Eine intraoperative Exzision des Verumontanums ist in der Regel erforderlich, um die Ejakulationsgänge freizulegen. Die Erhaltung der Verumontanum-Struktur ermöglicht jedoch eine bessere Simulation der normalen physiologischen Anatomie. Die Aufrechterhaltung des Verumontanums kann das Risiko einer postoperativen Vernarbung des distalen Ejakulationsgangs erhöhen, was zu einer wiederkehrenden Obstruktion oder einem reduzierten Samenvolumen führt. Daher haben wir eine neuartige Technik ausprobiert, die das Verumontanum konserviert, was im Vergleich zu TURED relativ einfach und sicherer ist. Die folgenden Verfahrensschritte waren folgende: 1. Ein 6F-Samenvesikuloskop wurde durch die äußere Harnröhrenöffnung in die Nähe des Verumontanums eingeführt, wobei die Öffnung des betroffenen Ejakulationsgangs lokalisiert und ein Führungsdraht in die Zyste eingeführt wurde. Dieser erfolgreiche Schritt bewahrte das Verumontanum und maximierte die Beibehaltung des Anti-Reflux-Mechanismus im distalen Ejakulationsgang. 2. Der Holmium-Laser vergrößerte die Öffnung des Ejakulationskanals auf der betroffenen Seite auf 5 mm, wodurch die Wahrscheinlichkeit eines postoperativen Verschlusses der Öffnung des Ejakulationskanals verringert und das Verfahren vereinfacht wurde. 3. In der Zyste wurde ein Fenster geschaffen, um Zugang zur kontralateralen Samenblase zu erhalten, und dann wurde ein Holmium-Laser verwendet, um die Öffnung auf 5 mm zu brennen und zu erweitern, wodurch der kontralaterale Ejakulationsgang in die zystische Höhle umgeleitet wurde. Diese Modifikation bewahrte die Öffnung des Ejakulationsgangs auf der gesunden Seite und bot einen neuen Abflusskanal für Sperma, wodurch das Risiko einer Verringerung des Samenvolumens nach der Operation verringert wurde. Die Patienten hatten postoperativ keine Komplikationen, hatten kürzere Krankenhausaufenthalte und zeigten eine Verbesserung des Samenvolumens. Daher ist dieser chirurgische Ansatz einfach, aber effektiv.

Einleitung

Die Obstruktion des Ejakulationsgangs ist eine seltene Erkrankung des männlichen Fortpflanzungssystems mit einer berichteten Inzidenz von 1%-5%^1,2. Ejakulationsgangszysten stellen die vorherrschende Ursache für eine Obstruktion des Ejakulationsgangs dar. Die Samenuntersuchung bei typischen EDO-Patienten zeigt vier charakteristische Merkmale: 1. Samenvolumen von weniger als 2 ml, mit einer direkten Korrelation zwischen dem Schweregrad der Obstruktion und dem verminderten Volumen; 2. Oligospermie mit beidseitiger vollständiger Obstruktion, die zu einer Azoospermie führt; 3. Verringerter pH-Wert des Samens; 4. Reduzierter Gehalt an Fruktose im Samenplasma, manchmal sogar auf 0 mM/L³. Die durch EDO verursachte männliche Unfruchtbarkeit kann operativ behandelt werden und ist mit einer konservativen Behandlung weniger wirksam⁴. In der Vergangenheit war die Hauptmethode die transurethrale Resektion des Ejakulationsgangs. Obwohl dieser Ansatz Vorteile wie ein reduziertes Trauma und weniger intraoperative Komplikationen bietet, stört die chirurgische Entfernung des Verumontanums die normale physiologische Struktur des distalen Ejakulationsgangs. Dies wiederum erhöht das postoperative Risiko für Komplikationen wie Harnreflux, Nebenhodenentzündung, retrograde Ejakulation und Harninkontinenz⁵. Gleichzeitig kann die Wärmeproduktion während der Operation zur Verletzung des Ejakulationsgangs, der Samenblase und sogar des Rektums führen, und die thermische Wirkung des elektrischen Schnitts kann zu einer neuen Obstruktion führen⁶.

Das Verumontanum ist ein entscheidendes anatomisches Element innerhalb des männlichen Fortpflanzungssystems, das den präzisen und regulierten Ausfluss von Sperma während der Ejakulation gewährleistet und gleichzeitig dazu beiträgt, einen retrograden Fluss zu verhindern. Ob die Nachteile von TURED durch den Erhalt des Samenkarunkels gemildert werden können, ist unklar. In mehreren Studien wurde versucht, die lasergestützte Endoskopie zur Behandlung von EDO einzusetzen und gleichzeitig Verumontanum 2,7,8,9 zu erhalten. Obwohl die chirurgischen Ansätze variierten, war die postoperative Samengewinnung bemerkenswert erfolgreich und mit minimalen Komplikationen. Dies deutet darauf hin, dass die Erhaltung des Nebenhodenkopfes von Vorteil sein kann. Die von ihnen verwendete Methode ist jedoch relativ komplex und greift nicht in den gesunden Ejakulationsgang ein, was das Risiko eines Rezidivs erhöhen kann. Daher stellen wir Ihnen eine einfache und effektive Operationsmethode vor.

In dieser Studie wurde das Samenvesikuloskop durch eine Drahtführung in die Zyste des Ejakulationsgangs auf der betroffenen Seite geführt. Dann wurde der Holmium-Laser verwendet, um die Öffnung des Ejakulationskanals auf der betroffenen Seite zu vergrößern, um sicherzustellen, dass sie einen ausreichend großen Abflusskanal hat.

Protokoll

Die in diesem Artikel beschriebene chirurgische Methode wurde von der Ethikkommission des zweiten angeschlossenen Krankenhauses der Medizinischen Universität Kunming genehmigt, und die Verwendung von chirurgischen Videos von Patienten wurde genehmigt. Die Patienteneinwilligung wurde eingeholt und die Patientendaten wurden für die Präsentation verwendet.

1. Instrumente für den Betrieb

1. Stellen Sie sicher, dass das Display-Kamerasystem und der Holmium-Laser ordnungsgemäß funktionieren.

2. Vorbereitung für den Betrieb

1. Verwenden Sie die folgenden Einschlusskriterien, um Teilnehmer für diese Studie auszuwählen.
   1. Alle Patienten, bei denen Azoospermie oder Oligospermie diagnostiziert wurde und die in eine Operation eingewilligt hatten.
   2. Samenvolumen weniger als 1,5 ml, pH<7,2. Samenplasma-Fruktose ≤13 μM/einmalige Ejakulation.
   3. Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte Zysten im Bereich des Ejakulationsgangs und vergrößerte bilaterale Samenbläschendrüsen (Abbildung 1).
      HINWEIS: Es ist schwierig, Prostatazysten und Ejakulationsgangszysten durch Bildgebung genau zu identifizieren. In der Regel bestätigen wir die Diagnose durch eine Operation, wenn die Erweiterung der Samenbläschen eine Breite von mehr als 17 mm aufweist¹⁰.
   4. Der Sexualhormonspiegel liegt im Normbereich. Das Hodenvolumen betrug mehr als 15 mL (individuelles Hodenvolumen).
      HINWEIS: Der Zweck des Hodenvolumens >15 ml besteht darin, eine Azoospermie auszuschließen, die durch einige Hodenfaktoren verursacht wird. Das Hodenvolumen wurde anhand von Ultraschallberichten und der Lambert-Formel gemessen: L x B x H x 0,71.
   5. Es gab keine Krankheiten, die die Sicherheit der Operation beeinträchtigten, wie z. B. schlecht kontrollierter Bluthochdruck und Hyperglykämie, Atemwegserkrankungen usw.
2. Verwenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien, um Teilnehmer von dieser Studie auszuschließen.
   1. Patienten mit Harnröhrenstriktur, akuter Harnwegsinfektion, schwerer Koagulopathie oder anderen Kontraindikationen für die Anästhesie.
   2. Das Hodenvolumen betrug weniger als 12 ml.
3. Verabreichen Sie intravenös Antibiotika 30 Minuten vor der Operation, um Infektionen zu vermeiden. In der Regel werden 1,5 g Cefuroxim-Natrium mit 100 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung verwendet.

3. Operatives Verfahren

1. Positionieren Sie den Patienten zur Anästhesieeinleitung mit Sufentanil (0,3 μg/kg), Propofol (2 mg/kg) und Rocuroniumbromid (0,8 mg/kg) in die Lithotomie. Führen Sie eine tracheale Intubation durch, sobald die Medikamente wirken, und schließen Sie sie zur mechanischen Beatmung an das Anästhesiegerät an.
2. Mit Propofol (2 mg/kg/h), Remifentanil (0,15 μg/kg/min) und 2 % Sevofluran pflegen, um einen BIS-Wert von 40-60 zu erreichen. Injektion von Rocuroniumbromid intermittierend zur inotropen Entspannung. Unterbauch und Dammbereich 3x mit Jodophor desinfizieren.
3. Schließen Sie das Samenvesikuloskop an das Anzeigesystem an. Führen Sie das Endoskop durch die äußere Harnröhrenöffnung ein und schieben Sie es vorsichtig in Richtung der hinteren Harnröhre. Die Harnröhrenschleimhaut erscheint glatt und rötlich, was die genaue Positionierung der Harnröhre innerhalb des Gesichtsfeldes bestätigt und sich in Richtung der hinteren Harnröhre erstreckt.
4. Wenn Sie erfolgreich sind, überprüfen Sie, ob die erhabene Struktur der Harnröhre, bekannt als Colliculus seminalis, sichtbar ist. Achten Sie auf beiden Seiten des Colliculus seminalis auf zwei kleine Öffnungen der Ejakulationsgänge (Abbildung 2A).
5. Führen Sie einen Draht (Bard) durch die Öffnung des Ejakulationskanals der betroffenen Seite und führen Sie ihn in die Zyste des Ejakulationskanals ein. Beobachten Sie während des Eingriffs einen signifikanten Bereich, der mit trüber Flüssigkeit gefüllt ist (Abbildung 2B).
6. Spülen Sie die Zyste mit Kochsalzlösung, bis Sie eine klare Sicht haben, und untersuchen Sie sie auf abnormale Öffnungen im Samenkanal. Durch die abnorme Zystenöffnung des Ejakulationsgangs tritt das ipsilaterale Samenblasenbläschen ein und enthüllt mehrere wabenförmige duktale Lumen (Abbildung 2C).
7. Erweitern Sie mit einem 40-W-Holmium-Laser den Durchmesser des Ejakulationsschlauchs auf ca. 5 mm, was eine verbesserte Zirkulation der Spülflüssigkeit ermöglicht und eine klarere Sicht ermöglicht (Abbildung 2D).
8. Schneiden Sie die Öffnung des Ejakulationskanals entlang der Richtung des Urinflusses durch, was zur Aufrechterhaltung des Anti-Urin-Reflux-Mechanismus förderlich sein kann.
9. Identifizieren und untersuchen Sie die symmetrische Position der abnormen Öffnung des Ejakulationsgangs auf der betroffenen Seite.
10. Betreten Sie die Samenblase der gesunden Seite für weitere Untersuchungen. Führen Sie es vorsichtig in die Samenblase unten links und rechts von den Zysten ein. Es ist wichtig zu beachten, dass der genaue Standort variieren kann (Abbildung 2E).
11. Verwenden Sie den Holmium-Laser, um die kontralaterale künstliche Öffnung präzise einzuschneiden und zu erweitern, um einen reibungslosen Durchgang für das Endoskop zu ermöglichen. Dies markiert den entscheidenden Endpunkt der Operation, bei dem die Spermien in den Samenleitern auf beiden Seiten durch die Öffnung des Ejakulationskanals auf der betroffenen Seite effektiv freigesetzt werden (Abbildung 2F).
12. Einen Fr18-Katheter einziehen und kontinuierlich mit physiologischem Natriumchlorid spülen, um zu verhindern, dass Blutgerinnsel den Katheter blockieren.

4. Nachsorge

1. Am 1^. Tag nach der Operation wird die Blase 6 h lang kontinuierlich gespült und bei Bedarf mit Glukose und Elektrolyten ergänzt.
2. Entfernen Sie den Katheter am 2^. Tag nach der Operation. Stellen Sie sicher, dass der Patient nach der Operation keine offensichtlichen Schmerzen verspürt; Stattdessen sind sie in der Lage, die primären Beschwerden des Katheters zu ertragen, die ohne Medikamente zu bewältigen sind. Verabreichen Sie keine Antibiotika postoperativ an Patienten ohne Vorinfektionen. Halten Sie den Krankenhausaufenthalt für 2 Tage ein.
3. Weisen Sie die Patienten an, die Wasseraufnahme zu erhöhen, häufig zu urinieren und so schnell wie möglich nach der Entlassung zu ejakulieren, wobei Sie 1-2 Mal pro Woche anstreben. Beobachten Sie außerdem das Samenvolumen genau.

5. Nachbereitung

1. Führen Sie im 3^. Monat nach der Operation eine Samenanalyse durch, um sicherzustellen, dass die Würgezeitanforderung erfüllt wurde, und führen Sie nach 3 Monaten eine Nachsorge durch, hauptsächlich durch Telefoninterviews.
2. Führen Sie Samenproben mit dem automatischen Spermienmotilitätstestgerät und dem automatischen biochemischen Samenplasmainstrument durch. Vergleichen Sie die Ergebnisse der Samenanalyse, die vor der Operation erzielt wurden, mit denen im 3^. Monat nach der Operation.

6. Statistische Analyse

1. Analysieren Sie die Ergebnisse mit der GraphPad-Software und ausgedrückt als Mittelwert ± SD. Normalitätstests wurden mit Shapiro-Wilk-Tests durchgeführt. Wenn die präoperativen und postoperativen Unterschiede normal verteilt sind, analysieren Sie mit dem gepaarten t-Test. Andernfalls verwenden Sie nicht-parametrische Tests (Mann-Whitney). Analysieren Sie die Unterschiede zwischen präoperativen und postoperativen Daten durch gepaarten t-Test. Statistische Unterschiede wurden als signifikant angesehen, wenn P <0,05.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 5 Patienten im Alter von 27 bis 34 Jahren (Median 31 Jahre) mit einem Krankheitsverlauf von 6 bis 15 Monaten (Mittelwert 9 Monate) in diese Studie aufgenommen. Die Nachbeobachtungszeit betrug 12 bis 48 Monate (Mittelwert 24,8 Monate). Alle Patienten haben die Operation erfolgreich abgeschlossen. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 26 Minuten und der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt 2 Tage. In allen 5 Fällen kam es zu einer unilateralen EDO und einer kontralateralen Dilatation der Samenbl?...

Diskussion

TURED ist ein primärer chirurgischer Ansatz zur Behandlung einer Obstruktion des Ejakulationskanals, die durch die Zyste des Ejakulationsgangs verursacht wird, und sein Hauptoperationsmodus besteht darin, die Öffnung des Ejakulationskanals nach der Exzision von Zysten mit einem elektrischen Schnitt freizulegen, um den Druck zu verringern und den Samenkanal abzusetzen¹¹. Die Studienteilnehmer wurden während des Besuchs nach ihrer Krankengeschichte befragt und alle hatten eine normale sexuelle Ak...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Camera system	Karl Storz, Germany	TC200EN	Endoscopic camera system
Fr18 Cathete	Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd.	2660476	Drainage of urine
Fr6/7.5 vesiculoscope	Richard Wolf, germany	8702.534	Operative procedure
iodophor	Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd.	31005102	Skin disinfection
Nitinol Guidewire 0.035"	C. R Bard, Inc. Covington, GA	150NFS35	Guide
Propofol	Sichuan Kelun Pharmaceutical Research Institute Co., Ltd.	H20203571	Induction and maintenance of anesthesia
Remifentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20030200	Maintenance of anesthesia
Rocuronium bromide	Zhejiang Huahai  Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20183264	Induction and maintenance of anesthesia
Sevoflurane	Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	H20070172	Maintenance of anesthesia
Slimline EZ 200	LUMENIS, USA	0642-393-01	Dissect capsule wall
Sodium Chloride Physiological Solution	Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. Ltd.	H20034093	Flushing fluid
Sufentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20054171	Induction and maintenance of anesthesia
Syringe 50 mL	Double Pigeon Group Co. Ltd.	20163141179	Inject 0.9% sodium chloride solution into the vesiculoscope
VersaPulse PowerSuite 100W Laser System	LUMENIS, Germany	PS.INT.100W	Provide energy