Tratamento da Obstrução do Ducto Ejaculatório por Vesiculoscopia Seminal Modificação do Fluxo Assistido

Resumo

Este protocolo introduz a aplicação clínica da endoscopia da vesícula seminal associada ao holmium laser no tratamento da obstrução do ducto ejaculatório causada pelo cisto do ducto ejaculatório.

Resumo

A ressecção transuretral do ducto ejaculatório (EDUR) é uma abordagem cirúrgica primária para tratar a obstrução do ducto ejaculatório (EDO) causada pelo cisto do ducto ejaculatório. A excisão intraoperatória do verumontano é geralmente necessária para expor os ductos ejaculatórios. No entanto, a preservação da estrutura verumontana permite uma melhor simulação da anatomia fisiológica normal. A manutenção do verumontano pode aumentar o risco de cicatrização do ducto ejaculatório distal no pós-operatório, levando a obstrução recorrente ou redução do volume do sêmen. Portanto, tentamos uma nova técnica que preserva o verumontano, que é relativamente mais fácil e seguro em comparação com a TURED. As seguintes etapas do procedimento foram: 1. Um vesiculoscópio seminal 6F foi introduzido através do orifício uretral externo até as proximidades do verumontano, localizando a abertura do ducto ejaculatório do lado afetado e introduzindo um fio-guia no cisto. Este passo bem-sucedido preservou o verumontano, maximizando a retenção do mecanismo anti-refluxo no ducto ejaculatório distal. 2. O holmium laser ampliou a abertura do ducto ejaculatório do lado afetado para 5 mm, diminuindo a probabilidade de fechamento pós-operatório da abertura do ducto ejaculatório e simplificando o procedimento. 3. Foi criada uma janela dentro do cisto para acesso à vesícula seminal contralateral e, em seguida, um holmium laser foi usado para queimar e dilatar a abertura para 5 mm, redirecionando o ducto ejaculatório contralateral para a cavidade cística. Essa modificação preservou a abertura do ducto ejaculatório do lado sadio e proporcionou uma nova passagem de saída para o sêmen, reduzindo o risco de diminuição do volume de sêmen no pós-operatório. Os pacientes não apresentaram complicações no pós-operatório, tiveram menor tempo de internação hospitalar e apresentaram melhora do volume de sêmen. Portanto, essa abordagem cirúrgica é simples, mas eficaz.

Introdução

A obstrução do ducto ejaculatório é uma doença rara do aparelho reprodutor masculino, com incidência relatada de 1%-5%^1,2. Os cistos do ducto ejaculatório representam a causa predominante de obstrução do ducto ejaculatório. O exame seminal em pacientes típicos com EDO revela quatro características distintas: 1. Volume de sêmen menor que 2 mL, com correlação direta entre gravidade da obstrução e diminuição do volume; 2. Oligospermia, com obstrução completa bilateral resultando em azoospermia; 3. Diminuição do pH do sêmen; 4. Níveis reduzidos de frutose seminal plasmática, às vezes até caindo para 0 mM/L³. A infertilidade masculina causada pela EDO pode ser tratada cirurgicamente e é menos efetiva com o tratamento conservador⁴. No passado, o principal método era a ressecção transuretral do ducto ejaculatório. Embora essa abordagem apresente benefícios como redução do trauma e menos complicações intraoperatórias, a remoção cirúrgica do verumontano interrompe a estrutura fisiológica normal do ducto ejaculatório distal. Isso, por sua vez, aumenta o risco pós-operatório de complicações como refluxo urinário, epididimite, ejaculação retrógrada e incontinência urinária⁵. Ao mesmo tempo, a produção de calor durante a operação pode levar à lesão do ducto ejaculatório, vesícula seminal e até mesmo do reto, e o efeito térmico da incisão elétrica pode causar nova obstrução⁶.

O verumontanum se destaca como um elemento anatômico crucial dentro do sistema reprodutor masculino, garantindo a descarga precisa e regulada de sêmen durante a ejaculação, ao mesmo tempo em que ajuda a prevenir o fluxo retrógrado. Não está claro se as desvantagens da TURED podem ser amenizadas preservando a carúncula seminal. Vários estudos têm tentado utilizar a endoscopia assistida por laser para o tratamento da EDO, preservando o verumontano 2,7,8,9. Embora as abordagens cirúrgicas tenham variado, a recuperação do sêmen pós-operatório foi notavelmente bem-sucedida com complicações mínimas. Isso indica que a preservação da cabeça do epidídimo pode ser benéfica. No entanto, o método utilizado por eles é relativamente complexo e não interfere no ducto ejaculatório saudável, o que pode aumentar o risco de recorrência. Portanto, apresentamos um método cirúrgico simples e eficaz.

Neste estudo, o vesiculoscópio seminal foi guiado para dentro do cisto do ducto ejaculatório do lado afetado por uma guia de fio. Em seguida, o laser de hólmio foi usado para ampliar a abertura do ducto ejaculatório no lado afetado para garantir que ele tivesse um canal de saída suficientemente grande.

Protocolo

O método cirúrgico descrito neste artigo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Segundo Hospital Afiliado da Kunming Medical University, e o uso de vídeos cirúrgicos de pacientes foi autorizado. Consentimento informado foi obtido dos pacientes, e os dados do paciente foram usados para apresentação.

1. Instrumentos de funcionamento

1. Verifique se o sistema de câmera de exibição e o laser holmium estão funcionando corretamente.

2. Preparação para operação

1. Use os seguintes critérios de inclusão para selecionar os participantes para este estudo.
   1. Todos os pacientes que tinham diagnóstico de azoospermia ou oligospermia e consentiram com a cirurgia.
   2. Volume de sêmen menor que 1,5 mL, pH<7,2. Frutose plasmática seminal ≤13 μM/ejaculação simples.
   3. A ressonância magnética (RM) revelou cistos na área do ducto ejaculatório e vesículas seminais aumentadas bilateralmente (Figura 1).
      NOTA: É difícil identificar cistos da próstata e cistos do ducto ejaculatório através de imagens com precisão. Geralmente confirmamos o diagnóstico cirurgicamente quando a dilatação da vesícula seminal tem largura maior que 17^mm10.
   4. Os níveis de hormônios sexuais estão dentro da faixa normal. O volume testicular foi superior a 15 mL (volume testicular individual).
      NOTA: O objetivo do volume testicular >15 mL é descartar azoospermia causada por alguns fatores testiculares. O volume testicular foi medido utilizando-se os dados do laudo ultrassonográfico e a fórmula de Lambert: L x L x A x 0,71.
   5. Não havia doenças que afetassem a segurança da cirurgia, como hipertensão e hiperglicemia mal controladas, doenças respiratórias, etc.
2. Use os seguintes critérios de exclusão para excluir os participantes deste estudo.
   1. Pacientes com estenose uretral, infecção aguda do trato urinário, coagulopatia grave ou outras contraindicações à anestesia.
   2. O volume testicular foi inferior a 12 mL.
3. Administrar antibióticos intravenosos 30 minutos antes da cirurgia para prevenir infecção. Normalmente, use 1,5 g de cefuroxima sódica com 100 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9%.

3. Procedimento operacional

1. Posicionar o paciente em litotomia para indução anestésica com sufentanil (0,3 μg/kg), propofol (2 mg/kg) e brometo de rocurônio (0,8 mg/kg). Realizar a intubação traqueal assim que os medicamentos fizerem efeito, conectando-se ao aparelho de anestesia para ventilação mecânica.
2. Manter com propofol (2 mg/kg/h), remifentanil (0,15 μg/kg/min) e sevoflurano a 2% para atingir um valor de BIS de 40-60. Injetar brometo de rocurônio intermitentemente para relaxamento inotrópico. Desinfetar o abdome inferior e a área perineal 3x com iodóforo.
3. Conecte o vesiculoscópio seminal ao sistema de exibição. Inserir o endoscópio através da abertura uretral externa e avançá-lo cuidadosamente em direção à uretra posterior. A mucosa uretral apresenta-se lisa e avermelhada, confirmando o posicionamento preciso da uretra dentro do campo visual e estendendo-se para a uretra posterior.
4. Se for bem-sucedido, verifique se a estrutura elevada da uretra, conhecida como colículo seminalal, é visível. Em ambos os lados do colículo seminal, verificar se há duas pequenas aberturas dos ductos ejaculatórios (Figura 2A).
5. Guie um fio (Bard) através da abertura do ducto ejaculatório do lado afetado, entrando no cisto do ducto ejaculatório. Observar área significativa preenchida por líquido turvo durante o procedimento (Figura 2B).
6. Lave o cisto com soro fisiológico até obter uma visão clara, examinando se há aberturas anormais no canal seminal. Penetrar na vesícula seminal ipsilateral através da abertura anormal do cisto do ducto ejaculatório, revelando múltiplos lúmens ductais alveolares (Figura 2C).
7. Com o uso de um laser holmium de 40 W, expandimos o diâmetro do tubo ejaculatório para aproximadamente 5 mm, facilitando a circulação do líquido de descarga e proporcionando uma visão mais clara (Figura 2D).
8. Corte a abertura do ducto ejaculatório ao longo da direção do fluxo de urina, o que pode ser propício para preservar o mecanismo anti-refluxo urinário.
9. Identificar e explorar a posição simétrica da abertura anormal do ducto ejaculatório no lado afetado.
10. Entre na vesícula seminal do lado saudável para uma exploração mais aprofundada. Insira-o suavemente na vesícula seminal na parte inferior esquerda e direita dos cistos. É importante notar que a localização exata pode variar (Figura 2E).
11. Utilizar o holmium laser para incisar com precisão e ampliar a abertura artificial contralateral, permitindo passagem suave para o endoscópio. Isso marca o ponto final da operação, onde os espermatozoides no ducto deferente de ambos os lados são efetivamente liberados através da abertura do ducto ejaculatório do lado afetado (Figura 2F).
12. Insira um cateter Fr18 e enxágue continuamente com cloreto de sódio fisiológico para evitar que coágulos sanguíneos bloqueiem o cateter.

4. Cuidados pós-operatórios

1. No 1º^dia pós-operatório, irrigar continuamente a bexiga por 6 h e suplementar com glicose e eletrólitos conforme necessário.
2. Retirar o cateter no^2º dia pós-operatório. Garantir que o paciente não sinta dor evidente após a cirurgia; em vez disso, eles são capazes de suportar o desconforto primário do cateter, que é controlável sem medicação. Não administrar antibióticos no pós-operatório a pacientes sem infecções pré-existentes. Manter a internação hospitalar por 2 dias.
3. Instruir os pacientes a aumentar a ingestão de água, urinar com frequência e ejacular o mais rápido possível após a alta, visando 1-2 vezes por semana. Além disso, observe atentamente o volume de sêmen.

5. Acompanhamento

1. Realizar análise seminal no^3º mês após a cirurgia para garantir que o requisito de tempo de vômito foi atendido, e acompanhamento após 3 meses principalmente através de entrevistas telefônicas.
2. Realizar amostras de sêmen usando o instrumento automático de teste de motilidade espermática e o instrumento bioquímico automático de plasma seminal. Comparar os resultados da análise seminal obtidos antes da cirurgia com os obtidos no^3º mês pós-operatório.

6. Análise estatística

1. Analise os resultados utilizando o software GraphPad e expressos em média ± DP. Os testes de normalidade foram realizados por meio do teste de Shapiro-Wilk. Se as diferenças pré e pós-operatórias são normalmente distribuídas, analisar usando o teste t pareado; caso contrário, utilizar testes não paramétricos (Mann-Whitney). Analisar as diferenças entre os dados pré e pós-operatórios pelo teste t pareado. As diferenças estatísticas foram consideradas significativas quando P <0,05.

Resultados

Foram incluídos 5 pacientes, com idade variando de 27 a 34 anos (mediana de 31 anos), com evolução da doença de 6 a 15 meses (média de 9 meses). O seguimento foi de 12 a 48 meses (média de 24,8 meses). Todos os pacientes completaram a operação com sucesso. O tempo médio de operação foi de 26 min e o tempo médio de internação foi de 2 dias. Todos os 5 casos apresentaram EDO unilateral e dilatação da vesícula seminal contralateral. As informações demográficas, incorporando dados pré e pós-operatórios...

Discussão

A EDUR é uma abordagem cirúrgica primária para tratar a obstrução do ducto ejaculatório causada pelo cisto do ducto ejaculatório, e seu principal modo de operação é revelar a abertura do ducto ejaculatório após a excisão dos cistos com uma incisão elétrica para aliviar a pressão e regar o canal seminal¹¹. Os sujeitos do estudo foram questionados sobre sua história médica durante a consulta, e todos tinham frequência normal de atividade sexual (1-2 vezes por semana) e nenhuma dis...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Camera system	Karl Storz, Germany	TC200EN	Endoscopic camera system
Fr18 Cathete	Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd.	2660476	Drainage of urine
Fr6/7.5 vesiculoscope	Richard Wolf, germany	8702.534	Operative procedure
iodophor	Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd.	31005102	Skin disinfection
Nitinol Guidewire 0.035"	C. R Bard, Inc. Covington, GA	150NFS35	Guide
Propofol	Sichuan Kelun Pharmaceutical Research Institute Co., Ltd.	H20203571	Induction and maintenance of anesthesia
Remifentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20030200	Maintenance of anesthesia
Rocuronium bromide	Zhejiang Huahai  Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20183264	Induction and maintenance of anesthesia
Sevoflurane	Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	H20070172	Maintenance of anesthesia
Slimline EZ 200	LUMENIS, USA	0642-393-01	Dissect capsule wall
Sodium Chloride Physiological Solution	Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. Ltd.	H20034093	Flushing fluid
Sufentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20054171	Induction and maintenance of anesthesia
Syringe 50 mL	Double Pigeon Group Co. Ltd.	20163141179	Inject 0.9% sodium chloride solution into the vesiculoscope
VersaPulse PowerSuite 100W Laser System	LUMENIS, Germany	PS.INT.100W	Provide energy