Boşalma Kanalı Tıkanıklığının Seminal Veziküloskopi Destekli Akış Modifikasyonu ile Tedavisi

Özet

Bu protokol, ejakülatör kanal kistinin neden olduğu ejakülatör kanal tıkanıklığının tedavisinde holmium lazer ile kombine edilen seminal vezikül endoskopisinin klinik uygulamasını tanıtmaktadır.

Özet

Transüretral ejakülatör kanal rezeksiyonu (TURED), ejakülatör kanal kistinin neden olduğu ejakülatör kanal tıkanıklığını (EDO) tedavi etmek için birincil cerrahi yaklaşımdır. Ejakülatör kanalları ortaya çıkarmak için genellikle verumontanumun intraoperatif eksizyonu gereklidir. Bununla birlikte, verumontanum yapısının korunması, normal fizyolojik anatominin daha iyi bir simülasyonuna izin verir. Verumontanumun korunması, postoperatif distal boşalma kanalı skarlaşması riskini artırarak tekrarlayan tıkanıklığa veya meni hacminin azalmasına neden olabilir. Bu nedenle, TURED'e kıyasla nispeten daha kolay ve daha güvenli olan verumontanumu koruyan yeni bir teknik denedik. Prosedür adımları şunlardı: 1. Dış üretral delikten verumontanum çevresine bir 6F seminal veziküloskop sokuldu, etkilenen taraf boşalma kanalının açıklığı tespit edildi ve kist içine bir kılavuz tel yerleştirildi. Bu başarılı adım, distal ejakülatör kanalda anti-reflü mekanizmasının tutulmasını en üst düzeye çıkararak verumontanumu korudu. 2. Holmium lazer, etkilenen taraftaki boşalma kanalı açıklığını 5 mm'ye kadar genişleterek, boşalma kanalı açıklığının ameliyat sonrası kapanma olasılığını azalttı ve prosedürü basitleştirdi. 3. Kontralateral seminal veziküle erişmek için kist içinde bir pencere oluşturuldu ve daha sonra açıklığı yakmak ve 5 mm'ye genişletmek için bir holmium lazer kullanıldı ve kontralateral ejakülatör kanalı kistik boşluğa yönlendirildi. Bu modifikasyon, sağlıklı taraf boşalma kanalının açıklığını korudu ve meni için yeni bir çıkış geçişi sağlayarak ameliyat sonrası meni hacminin azalması riskini azalttı. Hastalar postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon yaşamadı, hastanede kalış süreleri daha kısaydı ve meni hacminde iyileşme görüldü. Bu nedenle, bu cerrahi yaklaşım basit ama etkilidir.

Giriş

Boşalma kanalı tıkanıklığı, erkek üreme sisteminin nadir görülen bir hastalığıdır ve görülme sıklığı %1-%5 arasında ^{bildirilmiştir1,2}. Boşalma kanalı kistleri, boşalma kanalı tıkanıklığının baskın nedenini temsil eder. Tipik EDO hastalarında semen muayenesi dört ayırt edici özellik ortaya koymaktadır: 1. Semen hacminin 2 mL'den az olması, tıkanıklık şiddeti ile azalmış hacim arasında doğrudan bir korelasyon vardır; 2. Oligospermi, azospermi ile sonuçlanan bilateral tam tıkanıklık; 3. Spermanın pH değerinin azalması; 4. Seminal plazma fruktoz seviyelerinin azalması, hatta bazen 0 mM / L'ye düşmesi³. EDO'nun neden olduğu erkek kısırlığı cerrahi ile tedavi edilebilir ve konservatif tedavi ile daha az etkilidir⁴. Geçmişte, ana yöntem ejakülatör kanalın transüretral rezeksiyonu idi. Bu yaklaşım daha az travma ve daha az intraoperatif komplikasyon gibi faydalara sahip olsa da, verumontanumun cerrahi olarak çıkarılması distal ejakülatör kanalın normal fizyolojik yapısını bozar. Bu da ameliyat sonrası idrar reflüsü, epididimit, retrograd ejakülasyon ve üriner inkontinans gibi komplikasyon riskini artırır⁵. Aynı zamanda, operasyon sırasında ısı üretimi ejakülatör kanalın, seminal vezikülün ve hatta rektumun yaralanmasına neden olabilir ve elektrik insizyonunun termal etkisi yeni tıkanıklığa neden olabilir⁶.

Verumontanum, erkek üreme sistemi içinde çok önemli bir anatomik unsur olarak durur ve boşalma sırasında meninin hassas ve düzenli bir şekilde boşaltılmasını sağlarken aynı zamanda retrograd akışı önlemeye yardımcı olur. TURED'in dezavantajlarının seminal karınkülü koruyarak iyileştirilip iyileştirilemeyeceği belirsizdir. Verumontanum ^2,7,8,9'u korurken EDO tedavisinde lazer yardımlı endoskopi kullanılmaya çalışılmıştır. Cerrahi yaklaşımlar farklılık gösterse de, ameliyat sonrası semen iyileşmesi minimal komplikasyonlarla oldukça başarılıydı. Bu, epididimal başın korunmasının faydalı olabileceğini gösterir. Bununla birlikte, kullandıkları yöntem nispeten karmaşıktır ve sağlıklı boşalma kanalına müdahale etmez, bu da tekrarlama riskini artırabilir. Bu nedenle basit ve etkili bir cerrahi yöntem sunuyoruz.

Bu çalışmada, seminal veziküloskop bir tel kılavuz ile etkilenen taraftaki ejakülatör kanal kistine yönlendirildi. Daha sonra, yeterince büyük bir çıkış kanalına sahip olduğundan emin olmak için etkilenen taraftaki boşalma kanalı açıklığını genişletmek için holmium lazer kullanıldı.

Protokol

Bu yazıda anlatılan cerrahi yöntem, Kunming Tıp Üniversitesi İkinci Bağlı Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmış ve hasta cerrahi videolarının kullanımına izin verilmiştir. Hastalardan bilgilendirilmiş onam alındı ve hasta verileri sunum için kullanıldı.

1. Operasyon için aletler

1. Ekran kamera sisteminin ve holmium lazerin düzgün çalıştığından emin olun.

2. Operasyon için hazırlık

1. Bu çalışmanın katılımcılarını seçmek için aşağıdaki dahil etme kriterlerini kullanın.
   1. Azospermi veya oligospermi tanısı alan ve ameliyata rıza gösteren tüm hastalar.
   2. Semen hacmi 1.5 mL'den az, pH<7.2. Seminal plazma fruktoz ≤13 μM/tek ejakülasyon.
   3. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) ejakülatör kanal bölgesinde kistler ve bilateral seminal vezikül bezlerinde büyüme saptandı (Şekil 1).
      NOT: Prostat kistlerini ve boşalma kanalı kistlerini görüntüleme yoluyla doğru bir şekilde tanımlamak zordur. Seminal vezikül dilatasyonunun genişliği 17 mm'den büyük olduğunda tanıyı genellikle ameliyatla doğrularız¹⁰.
   4. Seks hormonu seviyeleri normal aralıktadır. Testis hacmi 15 mL'den (bireysel testis hacmi) fazlaydı.
      NOT: Testis hacminin >15 mL olmasının amacı, bazı testis faktörlerinin neden olduğu azospermiyi ekarte etmektir. Testis hacmi, ultrason raporu verileri ve Lambert formülü kullanılarak ölçüldü: U x G x Y x 0.71.
   5. Kötü kontrol edilen hipertansiyon ve hiperglisemi, solunum yolu hastalıkları vb. gibi ameliyatın güvenliğini etkileyen hiçbir hastalık yoktu.
2. Katılımcıları bu çalışmadan hariç tutmak için aşağıdaki dışlama kriterlerini kullanın.
   1. Üretral darlık, akut idrar yolu enfeksiyonu, şiddetli koagülopati veya anesteziye diğer kontrendikasyonları olan hastalar.
   2. Testis hacmi 12 mL'den azdı.
3. Enfeksiyonu önlemek için ameliyattan 30 dakika önce intravenöz antibiyotik uygulayın. Tipik olarak, 100 mL% 0.9 sodyum klorür çözeltisi ile 1.5 g sefuroksim sodyum kullanın.

3. Operasyonel prosedür

1. Sufentanil (0.3 μg/kg), propofol (2 mg/kg) ve roküronyum bromür (0.8 mg/kg) kullanarak anestezi indüksiyonu için hastayı litotomide konumlandırın. İlaçlar etkisini gösterdikten sonra mekanik ventilasyon için anestezi makinesine bağlanarak trakeal entübasyon yapın.
2. 40-60 BIS değerine ulaşmak için propofol (2 mg/kg/saat), remifentanil (0.15 μg/kg/dak) ve %2 sevofluran ile koruyun. İnotropik gevşeme için aralıklı olarak roküronyum bromür enjekte edin. Alt karın ve perineal bölgeyi 3x iyodofor ile dezenfekte edin.
3. Seminal veziküloskopu görüntüleme sistemine bağlayın. Endoskopu dış üretral açıklıktan geçirin ve dikkatlice posterior üretraya doğru ilerletin. Üretral mukoza pürüzsüz ve kırmızımsı görünür, üretranın görme alanı içinde doğru konumlandırıldığını ve posterior üretraya doğru uzandığını doğrular.
4. Başarılı olursa, üretranın colliculus seminalis'i olarak bilinen yükseltilmiş yapısının görünür olup olmadığını kontrol edin. Colliculus seminalis'in her iki tarafında, boşalma kanallarının iki küçük açıklığı olup olmadığını kontrol edin (Şekil 2A).
5. Etkilenen tarafın boşalma kanalı açıklığından bir tel (Bard) geçirin ve boşalma kanalı kistine girin. İşlem sırasında bulanık sıvı ile dolu önemli bir alanı gözlemleyin (Şekil 2B).
6. Seminal kanalda anormal açıklıklar olup olmadığını inceleyerek net görüş elde edene kadar kisti salinle yıkayın. Anormal ejakülatör kanal kisti açıklığından ipsilateral seminal veziküle girin ve çoklu petekli duktal lümenleri ortaya çıkarın (Şekil 2C).
7. 40 W'lık bir holmium lazer kullanarak, boşalma tüpünün çapını yaklaşık 5 mm'ye genişletin, yıkama sıvısının daha iyi dolaşımını kolaylaştırın ve daha net bir görüş sağlayın (Şekil 2D).
8. Boşalma kanalı açıklığını idrar akış yönü boyunca kesin, bu da anti-idrar reflü mekanizmasının korunmasına yardımcı olabilir.
9. Etkilenen taraftaki anormal boşalma kanalı açıklığının simetrik konumunu belirleyin ve keşfedin.
10. Daha fazla keşif için sağlıklı tarafın seminal vezikülüne girin. Kistlerin sol ve sağ alt kısmındaki seminal veziküle yavaşça yerleştirin. Kesin konumun değişebileceğini unutmamak önemlidir (Şekil 2E).
11. Kontralateral yapay açıklığı hassas bir şekilde kesmek ve genişletmek için holmium lazeri kullanın ve endoskop için düzgün geçiş sağlayın. Bu, her iki taraftaki vas deferens'teki spermin, etkilenen taraftaki boşalma kanalının açılması yoluyla etkili bir şekilde salındığı operasyonun en önemli son noktasını işaretler (Şekil 2F).
12. Bir Fr18 kateteri bekletin ve kan pıhtılarının kateteri tıkamasını önlemek için fizyolojik sodyum klorür ile sürekli durulayın.

4. Ameliyat sonrası bakım

1. Ameliyattan sonraki 1^{. günde} , mesaneyi 6 saat boyunca sürekli sulayın ve gerektiğinde glikoz ve elektrolitlerle takviye edin.
2. Ameliyattan sonraki 2^{. günde} kateteri çıkarın. Hastanın ameliyattan sonra belirgin bir ağrı yaşamadığından emin olun; Bunun yerine, ilaçsız yönetilebilir olan kateterden kaynaklanan birincil rahatsızlığa dayanabilirler. Önceden enfeksiyonu olmayan hastalara ameliyat sonrası antibiyotik vermeyin. Hastanede kalış süresini 2 gün tutun.
3. Hastalara haftada 1-2 kez olacak şekilde su alımını artırmalarını, sık idrara çıkmalarını ve taburcu olduktan sonra mümkün olan en kısa sürede boşalmalarını söyleyin. Ek olarak, meni hacmini yakından gözlemleyin.

5. Takip edin

1. Öğürme süresi gereksiniminin karşılandığından emin olmak için ameliyattan sonraki 3^{. ayda} semen analizi yapın ve 3 ay sonra esas olarak telefon görüşmeleri yoluyla takip edin.
2. Otomatik sperm hareketliliği test cihazını ve otomatik seminal plazma biyokimyasal cihazını kullanarak semen örnekleri gerçekleştirin. Ameliyattan önce elde edilen semen analizi sonuçlarını ameliyattan sonraki 3^{. aydakilerle} karşılaştırın.

6. İstatistiksel analiz

1. Sonuçları GraphPad yazılımı kullanarak analiz edin ve ortalama ± SD olarak ifade edin. Normallik testleri Shapiro-Wilk testleri kullanılarak yapıldı. Preoperatif ve postoperatif farklılıklar normal olarak dağılmışsa, eşleştirilmiş t-testini kullanarak analiz edin; aksi takdirde parametrik olmayan testler kullanın (Mann-Whitney). Eşleştirilmiş t-testi ile preoperatif ve postoperatif veriler arasındaki farkları analiz edin. İstatistiksel farklılıklar P <0.05 olduğunda anlamlı olarak kabul edildi.

Sonuçlar

Bu çalışmaya, yaşları 27 ila 34 yıl (medyan 31 yıl) arasında değişen, hastalık seyri 6 ila 15 ay (ortalama 9 ay) olan toplam 5 hasta dahil edildi. Takip süresi 12-48 ay (ortalama 24.8 ay) idi. Tüm hastalar operasyonu başarıyla tamamladı. Ortalama ameliyat süresi 26 dk ve ortalama hastanede kalış süresi 2 gündü. 5 olguda da tek taraflı EDO ve kontralateral seminal vezikül dilatasyonu mevcuttu. Hastalara ait preoperatif ve postoperatif verileri içeren demografik bilgiler Tablo 1'de...

Tartışmalar

TURED, ejakülatör kanal kistinin neden olduğu ejakülatör kanal tıkanıklığını tedavi etmek için birincil cerrahi yaklaşımdır ve ana çalışma modu, basıncı azaltmak ve seminal kanalı temizlemek için kistlerin eksizyonu sonrası boşalma kanalı açıklığını elektrikli bir insizyon ile ortaya çıkarmaktır¹¹. Çalışmaya katılan deneklere ziyaret sırasında tıbbi geçmişleri soruldu ve hepsinde normal cinsel aktivite sıklığı (haftada 1-2 kez) vardı ve cinsel işlev...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Camera system	Karl Storz, Germany	TC200EN	Endoscopic camera system
Fr18 Cathete	Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd.	2660476	Drainage of urine
Fr6/7.5 vesiculoscope	Richard Wolf, germany	8702.534	Operative procedure
iodophor	Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd.	31005102	Skin disinfection
Nitinol Guidewire 0.035"	C. R Bard, Inc. Covington, GA	150NFS35	Guide
Propofol	Sichuan Kelun Pharmaceutical Research Institute Co., Ltd.	H20203571	Induction and maintenance of anesthesia
Remifentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20030200	Maintenance of anesthesia
Rocuronium bromide	Zhejiang Huahai  Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20183264	Induction and maintenance of anesthesia
Sevoflurane	Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	H20070172	Maintenance of anesthesia
Slimline EZ 200	LUMENIS, USA	0642-393-01	Dissect capsule wall
Sodium Chloride Physiological Solution	Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. Ltd.	H20034093	Flushing fluid
Sufentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20054171	Induction and maintenance of anesthesia
Syringe 50 mL	Double Pigeon Group Co. Ltd.	20163141179	Inject 0.9% sodium chloride solution into the vesiculoscope
VersaPulse PowerSuite 100W Laser System	LUMENIS, Germany	PS.INT.100W	Provide energy