Traitement de l’obstruction du canal éjaculatoire par modification du débit assisté par vésiculoscopie séminale

Résumé

Ce protocole introduit l’application clinique de l’endoscopie des vésicules séminales combinée au laser holmium dans le traitement de l’obstruction du canal éjaculatoire causée par un kyste du canal éjaculateur.

Résumé

La résection transurétrale du canal éjaculateur (TURED) est une approche chirurgicale primaire pour traiter l’obstruction du canal éjaculateur (EDO) causée par le kyste du canal éjaculateur. L’excision peropératoire du verumontanum est généralement nécessaire pour exposer les canaux éjaculateurs. Cependant, la préservation de la structure du verumontanum permet une meilleure simulation de l’anatomie physiologique normale. Le maintien du vérumontanum peut augmenter le risque de cicatrisation postopératoire du canal éjaculatoire distal, entraînant une obstruction récurrente ou une réduction du volume de sperme. Par conséquent, nous avons essayé une nouvelle technique qui préserve le verumontanum, ce qui est relativement plus facile et plus sûr que le TURED. Les étapes de la procédure ont été les suivantes : 1. Un vésiculoscope séminal 6F a été introduit par l’orifice urétral externe à proximité du verumontanum, localisant l’ouverture du canal éjaculateur du côté affecté et introduisant un fil-guide dans le kyste. Cette étape réussie a permis de préserver le verumontanum, maximisant la rétention du mécanisme anti-reflux dans le canal éjaculatoire distal. 2. Le laser holmium a agrandi l’ouverture du canal éjaculatoire du côté affecté à 5 mm, diminuant la probabilité de fermeture postopératoire de l’ouverture du canal éjaculatoire et simplifiant la procédure. 3. Une fenêtre a été créée à l’intérieur du kyste pour accéder à la vésicule séminale controlatérale, puis un laser holmium a été utilisé pour brûler et dilater l’ouverture à 5 mm, redirigeant le canal éjaculatoire controlatéral dans la cavité kystique. Cette modification a préservé l’ouverture du canal éjaculateur du côté sain et a fourni un nouveau passage d’écoulement pour le sperme, réduisant ainsi le risque de diminution du volume de sperme postopératoire. Les patients n’ont présenté aucune complication postopératoire, ont eu des séjours à l’hôpital plus courts et ont montré une amélioration du volume de sperme. Par conséquent, cette approche chirurgicale est simple mais efficace.

Introduction

L’obstruction du canal éjaculatoire est une maladie rare de l’appareil reproducteur masculin, avec une incidence rapportée de 1 % à 5 %^1,2. Les kystes du canal éjaculatoire représentent la cause prédominante de l’obstruction du canal éjaculateur. L’examen du sperme chez les patients typiques atteints d’EDO révèle quatre caractéristiques distinctives : 1. Volume de sperme inférieur à 2 mL, avec une corrélation directe entre la gravité de l’obstruction et la diminution du volume ; 2. Oligospermie, avec obstruction complète bilatérale entraînant une azoospermie ; 3. Diminution de la valeur du pH du sperme ; 4. Réduction des taux de fructose plasmatique séminal, parfois même à 0 mM/L³. L’infertilité masculine causée par l’EDO peut être traitée par chirurgie et est moins efficace avec un traitement conservateur⁴. Dans le passé, la méthode principale était la résection transurétrale du canal éjaculateur. Bien que cette approche présente des avantages tels que la réduction des traumatismes et moins de complications peropératoires, l’ablation chirurgicale du verumontanum perturbe la structure physiologique normale du canal éjaculateur distal. Ceci, à son tour, augmente le risque postopératoire de complications telles que le reflux urinaire, l’épididymite, l’éjaculation rétrograde et l’incontinence urinaire⁵. Dans le même temps, la production de chaleur pendant l’opération peut entraîner une lésion du canal éjaculateur, de la vésicule séminale et même du rectum, et l’effet thermique de l’incision électrique peut provoquer une nouvelle obstruction⁶.

Le verumontanum est un élément anatomique crucial dans le système reproducteur masculin, assurant l’évacuation précise et régulée du sperme pendant l’éjaculation tout en aidant à prévenir le flux rétrograde. Il n’est pas clair si les inconvénients de TURED peuvent être atténués en préservant la caroncule séminale. Plusieurs études ont tenté d’utiliser l’endoscopie assistée par laser pour le traitement de l’EDO tout en préservant le verumontanum 2,7,8,9. Bien que les approches chirurgicales aient varié, la récupération postopératoire du sperme a été particulièrement réussie avec un minimum de complications. Cela indique que la préservation de la tête épididymaire peut être bénéfique. Cependant, la méthode qu’ils ont utilisée est relativement complexe et n’intervient pas dans le canal éjaculateur sain, ce qui peut augmenter le risque de récidive. Par conséquent, nous présentons une méthode chirurgicale simple et efficace.

Dans cette étude, le vésiculoscope séminal a été guidé dans le kyste du canal éjaculateur du côté affecté par un guide-fil. Ensuite, le laser holmium a été utilisé pour agrandir l’ouverture du canal éjaculatoire du côté affecté afin de s’assurer qu’il avait un canal d’écoulement suffisamment grand.

Protocole

La méthode chirurgicale décrite dans cet article a été approuvée par le Comité d’éthique du deuxième hôpital affilié de l’Université de médecine de Kunming, et l’utilisation de vidéos chirurgicales de patients a été autorisée. Le consentement éclairé des patients a été obtenu et les données des patients ont été utilisées pour la présentation.

1. Instruments de fonctionnement

1. Assurez-vous que le système de caméra d’affichage et le laser holmium fonctionnent correctement.

2. Préparation à l’exploitation

1. Utilisez les critères d’inclusion suivants pour sélectionner les participants à cette étude.
   1. Tous les patients qui avaient reçu un diagnostic d’azoospermie ou d’oligospermie et qui avaient consenti à une intervention chirurgicale.
   2. Volume de sperme inférieur à 1,5 mL, pH <7,2. Fructose plasmatique séminal ≤13 μM/éjaculation unique.
   3. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a révélé la présence de kystes dans la région du canal éjaculateur et d’une hypertrophie des glandes séminales bilatérales (Figure 1).
      REMARQUE : Il est difficile d’identifier avec précision les kystes de la prostate et les kystes du canal éjaculateur par imagerie. Nous confirmons généralement le diagnostic par chirurgie lorsque la dilatation de la vésicule séminale a une largeur supérieure à 17 mm¹⁰.
   4. Les niveaux d’hormones sexuelles se situent dans la fourchette normale. Le volume testiculaire était supérieur à 15 mL (volume testiculaire individuel).
      REMARQUE : Le but du volume testiculaire >15 mL est d’exclure l’azoospermie causée par certains facteurs testiculaires. Le volume testiculaire a été mesuré à l’aide des données du rapport échographique et de la formule de Lambert : L x l x H x 0,71.
   5. Il n’y avait pas de maladies qui affectaient la sécurité de la chirurgie, telles que l’hypertension et l’hyperglycémie mal contrôlées, les maladies respiratoires, etc.
2. Utilisez les critères d’exclusion suivants pour exclure des participants de cette étude.
   1. Patients présentant une sténose urétrale, une infection aiguë des voies urinaires, une coagulopathie sévère ou d’autres contre-indications à l’anesthésie.
   2. Le volume testiculaire était inférieur à 12 mL.
3. Administrer des antibiotiques par voie intraveineuse 30 minutes avant la chirurgie pour prévenir l’infection. En règle générale, utilisez 1,5 g de céfuroxime sodique avec 100 mL de solution de chlorure de sodium à 0,9 %.

3. Procédure opérationnelle

1. Positionner le patient en lithotomie pour l’induction de l’anesthésie à l’aide de sufentanil (0,3 μg/kg), de propofol (2 mg/kg) et de bromure de rocuronium (0,8 mg/kg). Effectuez une intubation trachéale une fois que les médicaments font effet, en vous connectant à l’appareil d’anesthésie pour une ventilation mécanique.
2. Maintenir avec du propofol (2 mg/kg/h), du rémifentanil (0,15 μg/kg/min) et 2 % de sévoflurane pour atteindre une valeur BIS de 40 à 60. Injecter du bromure de rocuronium par intermittence pour une relaxation inotrope. Désinfectez le bas-ventre et la zone périnéale 3 fois avec de l’iodophore.
3. Connectez le vésiculoscope séminal au système d’affichage. Insérez l’endoscope dans l’ouverture urétrale externe et avancez-le avec précaution vers l’urètre postérieur. La muqueuse urétrale apparaît lisse et rougeâtre, confirmant le positionnement précis de l’urètre dans le champ visuel et s’étendant vers l’urètre postérieur.
4. En cas de succès, vérifiez que la structure surélevée de l’urètre, connue sous le nom de colliculus seminalis, est visible. De part et d’autre du colliculus seminalis, vérifiez la présence de deux petites ouvertures dans les canaux éjaculateurs (Figure 2A).
5. Guidez un fil (Bard) à travers l’ouverture du canal éjaculatoire du côté affecté, entrant dans le kyste du canal éjaculateur. Observez une zone importante remplie de liquide trouble pendant l’intervention (Figure 2B).
6. Rincez le kyste avec une solution saline jusqu’à ce que vous obteniez une vision claire, en examinant les ouvertures anormales dans le canal séminal. Pénétrer dans la vésicule séminale ipsilatérale par l’ouverture anormale du kyste du canal éjaculateur, révélant de multiples lumières canalaires alvéolaires en nid d’abeille (Figure 2C).
7. À l’aide d’un laser holmium de 40 W, augmentez le diamètre du tube éjaculatoire à environ 5 mm, ce qui facilite la circulation du liquide de rinçage et offre une vue plus claire (Figure 2D).
8. Coupez l’ouverture du canal éjaculatoire dans le sens de l’écoulement de l’urine, ce qui peut être propice à préserver le mécanisme anti-reflux urinaire.
9. Identifiez et explorez la position symétrique de l’ouverture anormale du canal éjaculatoire du côté affecté.
10. Entrez dans la vésicule séminale du côté sain pour une exploration plus approfondie. Insérez-le doucement dans la vésicule séminale en bas à gauche et à droite des kystes. Il est important de noter que l’emplacement exact peut varier (figure 2E).
11. Utilisez le laser holmium pour inciser et élargir avec précision l’ouverture artificielle controlatérale, permettant un passage en douceur de l’endoscope. Cela marque le point final pivot de l’opération, où les spermatozoïdes dans le canal déférent des deux côtés sont effectivement libérés par l’ouverture du canal éjaculateur du côté affecté (Figure 2F).
12. Installez un cathéter Fr18 et rincez-le continuellement avec du chlorure de sodium physiologique pour éviter que les caillots sanguins ne bloquent le cathéter.

4. Soins postopératoires

1. Le 1er^{jour après} l’intervention, irriguer la vessie en continu pendant 6 h et compléter avec du glucose et des électrolytes au besoin.
2. Retirez le cathéter le 2^e jour après la chirurgie. S’assurer que le patient ne ressent aucune douleur évidente après la chirurgie ; Au lieu de cela, ils sont capables de supporter l’inconfort primaire du cathéter, ce qui est gérable sans médicaments. Ne pas administrer d’antibiotiques en postopératoire à des patients sans infections préexistantes. Conservez le séjour à l’hôpital pendant 2 jours.
3. Demandez aux patients d’augmenter leur consommation d’eau, d’uriner fréquemment et d’éjaculer dès que possible après leur sortie, en visant 1 à 2 fois par semaine. De plus, observez de près le volume de sperme.

5. Assurer le suivi

1. Effectuer une analyse de sperme au cours du 3^e mois suivant la chirurgie pour s’assurer que l’exigence de temps de bâillon a été respectée, et faire un suivi après 3 mois, principalement par le biais d’entrevues téléphoniques.
2. Effectuer des prélèvements de sperme à l’aide de l’instrument de test automatique de motilité des spermatozoïdes et de l’instrument biochimique automatique du plasma séminal. Comparez les résultats d’analyse de sperme obtenus avant la chirurgie avec ceux du 3^e mois après la chirurgie.

6. Analyse statistique

1. Analysez les résultats à l’aide du logiciel GraphPad et exprimez-les en moyenne ± écart-type. Les tests de normalité ont été effectués à l’aide de tests Shapiro-Wilk. Si les différences préopératoires et postopératoires sont normalement distribuées, analysez à l’aide du test t apparié ; sinon, utilisez des tests non paramétriques (Mann-Whitney). Analysez les différences entre les données préopératoires et postopératoires par test t apparié. Les différences statistiques ont été considérées comme significatives lorsque P <0,05.

Résultats

Au total, 5 patients ont été inclus dans cette étude, âgés de 27 à 34 ans (médiane 31 ans), avec une évolution de la maladie de 6 à 15 mois (moyenne de 9 mois). Le suivi a duré de 12 à 48 mois (moyenne de 24,8 mois). Tous les patients ont terminé l’opération avec succès. La durée moyenne de l’opération était de 26 minutes et la durée moyenne d’hospitalisation était de 2 jours. Les 5 cas présentaient une dilatation unilatérale de l’EDO et de la vésicule séminale controlatérale. Les données...

Discussion

TURED est une approche chirurgicale primaire pour traiter l’obstruction du canal éjaculateur causée par le kyste du canal éjaculateur, et son mode opératoire principal est de révéler l’ouverture du canal éjaculateur après l’excision des kystes avec une incision électrique pour soulager la pression et la lie du canal séminal¹¹. Les sujets de l’étude ont été interrogés sur leurs antécédents médicaux au cours de la visite, et tous avaient une fréquence d’activité sexuelle...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Camera system	Karl Storz, Germany	TC200EN	Endoscopic camera system
Fr18 Cathete	Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd.	2660476	Drainage of urine
Fr6/7.5 vesiculoscope	Richard Wolf, germany	8702.534	Operative procedure
iodophor	Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd.	31005102	Skin disinfection
Nitinol Guidewire 0.035"	C. R Bard, Inc. Covington, GA	150NFS35	Guide
Propofol	Sichuan Kelun Pharmaceutical Research Institute Co., Ltd.	H20203571	Induction and maintenance of anesthesia
Remifentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20030200	Maintenance of anesthesia
Rocuronium bromide	Zhejiang Huahai  Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20183264	Induction and maintenance of anesthesia
Sevoflurane	Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	H20070172	Maintenance of anesthesia
Slimline EZ 200	LUMENIS, USA	0642-393-01	Dissect capsule wall
Sodium Chloride Physiological Solution	Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. Ltd.	H20034093	Flushing fluid
Sufentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20054171	Induction and maintenance of anesthesia
Syringe 50 mL	Double Pigeon Group Co. Ltd.	20163141179	Inject 0.9% sodium chloride solution into the vesiculoscope
VersaPulse PowerSuite 100W Laser System	LUMENIS, Germany	PS.INT.100W	Provide energy