טיפול בחסימת צינור השפיכה על ידי שלפוחית הזרע בסיוע שינוי זרימה

Summary

פרוטוקול זה מציג את היישום הקליני של אנדוסקופיית שלפוחית הזרע בשילוב עם לייזר הולמיום בטיפול בחסימת צינור שפיכה הנגרמת על ידי ציסטה בצינור השפיכה.

Abstract

כריתה של צינור שפיכה (TURED) היא גישה כירורגית ראשונית לטיפול בחסימת צינור שפיכה (EDO) הנגרמת על ידי ציסטה בצינור השפיכה. כריתה תוך ניתוחית של verumontanum נדרש בדרך כלל לחשוף את צינורות השפיכה. עם זאת, שימור מבנה verumontanum מאפשר סימולציה טובה יותר של אנטומיה פיזיולוגית נורמלית. שמירה על הוורומונטנום עלולה להגביר את הסיכון להצטלקות צינור שפיכה דיסטלי לאחר הניתוח, מה שמוביל לחסימה חוזרת או לירידה בנפח הזרע. לכן, ניסינו טכניקה חדשנית המשמרת את הוורומונטנום, שהוא יחסית קל ובטוח יותר בהשוואה ל- TURED. להלן השלבים הפרוצדורליים: 1. שלפוחית זרע 6F הוחדרה דרך פתח השופכה החיצוני לקרבת הוורומונטנום, איתרה את פתח צינור השפיכה בצד הפגוע והכניסה חוט מנחה לציסטה. צעד מוצלח זה שמר על הוורומונטנום, וממקסם את שימור מנגנון האנטי-ריפלוקס בצינור השפיכה הדיסטלי. 2. לייזר הולמיום הגדיל את פתח צינור השפיכה בצד הפגוע ל-5 מ"מ, ובכך הקטין את הסיכוי לסגירה לאחר הניתוח של פתח צינור השפיכה ופישט את ההליך. 3. בתוך הציסטה נוצר חלון גישה לשלפוחית הזרע הנגדית, ולאחר מכן נעשה שימוש בלייזר הולמיום כדי לצרוב ולהרחיב את הפתח ל-5 מ"מ, תוך הפניית צינור השפיכה הנגדי לחלל הציסטיקה. שינוי זה שמר על פתיחת צינור השפיכה בצד הבריא וסיפק מעבר זרימה חדש לזרע, והפחית את הסיכון לירידה בנפח הזרע לאחר הניתוח. החולים לא חוו סיבוכים לאחר הניתוח, שהו בבית החולים זמן קצר יותר והראו שיפור בנפח הזרע. לפיכך, גישה כירורגית זו היא פשוטה אך יעילה.

Introduction

חסימת צינור שפיכה היא מחלה נדירה של מערכת הרבייה הגברית, עם שכיחות מדווחת של 1%-5%^1,2. ציסטות בצינור השפיכה מייצגות את הגורם הדומיננטי לחסימת צינור השפיכה. בדיקת זרע בחולי EDO טיפוסיים מגלה ארבעה מאפיינים ייחודיים: 1. נפח זרע פחות מ -2 מ"ל, עם קשר ישיר בין חומרת החסימה לירידה בנפח; 2. אוליגוספרמיה, עם חסימה מלאה דו-צדדית וכתוצאה מכך אזוספרמיה; 3. ירידה בערך ה- pH של הזרע; 4. רמות מופחתות של פרוקטוז פלזמה זרע, לפעמים אפילו יורד ל 0 mM/L³. אי פוריות הגבר הנגרמת על ידי EDO ניתן לטפל עם ניתוח והוא פחות יעיל עם טיפול שמרני⁴. בעבר, השיטה העיקרית הייתה כריתה של צינור השפיכה. למרות שגישה זו מתהדרת ביתרונות כמו טראומה מופחתת ופחות סיבוכים תוך ניתוחיים, ההסרה הכירורגית של הוורומונטנום משבשת את המבנה הפיזיולוגי התקין של צינור השפיכה הדיסטלי. זה, בתורו, מגביר את הסיכון לאחר הניתוח של סיבוכים כגון ריפלוקס בשתן, epididymitis, שפיכה מדרדרת, בריחת שתן⁵. יחד עם זאת, ייצור חום במהלך הניתוח עלול להוביל לפגיעה בצינור השפיכה, שלפוחית הזרע ואף פי הטבעת, וההשפעה התרמית של החתך החשמלי עלולה לגרום לחסימה חדשה⁶.

הוורומונטנום עומד כאלמנט אנטומי חיוני במערכת הרבייה הגברית, מבטיח הפרשה מדויקת ומווסתת של זרע במהלך שפיכה תוך סיוע במניעת זרימה מדרדרת. לא ברור אם ניתן לשפר את החסרונות של TURED על ידי שימור הקרונקל המזרע. מספר מחקרים ניסו להשתמש באנדוסקופיה בסיוע לייזר לטיפול ב- EDO תוך שימור verumontanum 2,7,8,9. למרות שהגישות הניתוחיות היו מגוונות, התאוששות זרע לאחר הניתוח הייתה מוצלחת במיוחד עם סיבוכים מינימליים. זה מצביע על כך ששימור הראש האפידידימלי עשוי להועיל. עם זאת, השיטה בה השתמשו מורכבת יחסית ואינה מתערבת בצינור השפיכה הבריא, מה שעלול להגביר את הסיכון להישנות המחלה. לכן, אנו מציגים שיטה כירורגית פשוטה ויעילה.

במחקר זה, שלפוחית הזרע הונחה לתוך ציסטה צינור שפיכה בצד הפגוע על ידי מדריך תיל. לאחר מכן, לייזר הולמיום שימש להגדלת פתח צינור השפיכה בצד הפגוע כדי להבטיח שיש לו ערוץ זרימה גדול מספיק.

Protocol

השיטה הכירורגית המתוארת במאמר זה אושרה על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף השני של האוניברסיטה הרפואית של קונמינג, והשימוש בסרטוני ניתוח של מטופלים אושר. התקבלה הסכמה מדעת מהמטופלים, ונעשה שימוש בנתוני המטופלים לצורך הצגתם.

1. מכשירים לפעולה

1. ודא שמערכת מצלמות התצוגה ולייזר הולמיום פועלים כראוי.

2. הכנה למבצע

1. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים כדי לבחור משתתפים למחקר זה.
   1. כל החולים שאובחנו עם אזוספרמיה או אוליגוספרמיה והסכימו לניתוח.
   2. נפח זרע פחות מ 1.5 מ"ל, pH<7.2. פרוקטוז פלזמה זרע ≤13 מיקרומטר / שפיכה יחידה.
   3. הדמיית תהודה מגנטית (MRI) חשפה ציסטות באזור צינור השפיכה ובלוטות שלפוחית זרע מוגדלות דו-צדדיות (איור 1).
      הערה: קשה לזהות ציסטות בערמונית וציסטות בצינור השפיכה באמצעות הדמיה מדויקת. בדרך כלל אנו מאשרים את האבחנה באמצעות ניתוח כאשר הרחבת שלפוחית הזרע יש רוחב גדול מ 17 מ"מ¹⁰.
   4. רמות הורמוני המין נמצאות בטווח הנורמלי. נפח האשכים היה יותר מ -15 מ"ל (נפח אשכים בודד).
      הערה: מטרת נפח האשכים >15 מ"ל היא לשלול אזוספרמיה הנגרמת על ידי גורמים מסוימים באשכים. נפח האשכים נמדד באמצעות נתוני דוח אולטרסאונד והנוסחה של למברט: L x W x H x 0.71.
   5. לא היו מחלות שהשפיעו על בטיחות הניתוח, כגון יתר לחץ דם והיפרגליקמיה בשליטה לקויה, מחלות נשימה וכו '.
2. השתמש בקריטריוני ההדרה הבאים כדי לא לכלול משתתפים במחקר זה.
   1. חולים עם היצרות שופכה, דלקת חריפה בדרכי השתן, קרישת דם חמורה או התוויות נגד אחרות להרדמה.
   2. נפח האשכים היה פחות מ -12 מ"ל.
3. יש לתת אנטיביוטיקה תוך ורידית 30 דקות לפני הניתוח למניעת זיהום. בדרך כלל, להשתמש 1.5 גרם cefuroxime נתרן עם 100 מ"ל של 0.9% נתרן כלורי פתרון.

3. נוהל תפעולי

1. מקם את המטופל בליתוטומיה להשראת הרדמה באמצעות sufentanil (0.3 מיקרוגרם / ק"ג), פרופופול (2 מ"ג / ק"ג) ורוקורוניום ברומיד (0.8 מ"ג / ק"ג). יש לבצע אינטובציה בקנה הנשימה ברגע שהתרופות נכנסות לתוקף, תוך חיבור למכונת ההרדמה לצורך הנשמה מכנית.
2. יש לשמור עם פרופופול (2 מ"ג/ק"ג/שעה), רמיפנטניל (0.15 מיקרוגרם/ק"ג/דקה) ו-2% סבופלורן כדי להשיג ערך BIS של 40-60. הזריקו רוקורוניום ברומיד לסירוגין להרפיה אינוטרופית. יש לחטא את הבטן התחתונה ואת אזור הפרינאום 3x עם יודופור.
3. חבר את שלפוחית הזרע למערכת התצוגה. יש להחדיר את האנדוסקופ דרך פתח השופכה החיצוני ולקדם אותו בזהירות לכיוון השופכה האחורית. רירית השופכה נראית חלקה ואדמדמה, מה שמאשר את המיקום המדויק של השופכה בתוך שדה הראייה ונמשך לכיוון השופכה האחורית.
4. אם הצלחת, בדוק כי המבנה המוגבה של השופכה, המכונה colliculus seminalis, גלוי. משני צדי הקוליקולוס סמינליס, בדקו אם יש שני פתחים קטנים של צינורות השפיכה (איור 2A).
5. יש להנחות חוט (Bard) דרך פתח צינור השפיכה של הצד הפגוע, ולהיכנס לציסטה של צינור השפיכה. שימו לב לאזור משמעותי מלא בנוזל עכור במהלך ההליך (איור 2B).
6. לשטוף את הציסטה עם מלוחים עד להשגת ראייה ברורה, בדיקת פתחים חריגים בתעלת הזרע. הזן את שלפוחית הזרע האיפסילטרלית דרך פתח ציסטה לא תקין של צינור השפיכה, וחושף לומן צינורי חלת דבש מרובים (איור 2C).
7. באמצעות לייזר הולמיום של 40 ואט, הרחיבו את קוטר צינור השפיכה לכ-5 מ"מ, מה שמקל על זרימת הדם של נוזל ההדחה ומספק תצוגה ברורה יותר (איור 2D).
8. חתכו את פתח צינור השפיכה לאורך כיוון זרימת השתן, מה שעשוי לתרום לשימור מנגנון הרפלוקס נגד השתן.
9. זהה וחקור את המיקום הסימטרי של פתח צינור השפיכה החריג בצד הפגוע.
10. הזן את שלפוחית הזרע של הצד הבריא לחקירה נוספת. הכנס אותו בעדינות לתוך שלפוחית הזרע בפינה השמאלית התחתונה ומימין לציסטות. חשוב לציין שהמיקום המדויק עשוי להשתנות (איור 2E).
11. השתמש בלייזר הולמיום כדי לחתוך ולהרחיב במדויק את הפתח המלאכותי הנגדי, המאפשר מעבר חלק לאנדוסקופ. זה מסמן את נקודת הסיום המרכזית של הניתוח, שבה זרע בכלי הדם משני הצדדים משתחרר ביעילות דרך פתח צינור השפיכה בצד הפגוע (איור 2F).
12. יש להכניס צנתר Fr18 ולשטוף ברציפות עם נתרן כלורי פיזיולוגי כדי למנוע מקרישי דם לחסום את הצנתר.

4. טיפול לאחר הניתוח

1. ביום^הראשון לאחר הניתוח, יש להשקות את שלפוחית השתן ברציפות במשך 6 שעות ולהשלים עם גלוקוז ואלקטרוליטים לפי הצורך.
2. הסר את הקטטר^{ביום השני} לאחר הניתוח. ודא כי המטופל לא חווה כאב ניכר לאחר הניתוח; במקום זאת, הם מסוגלים לסבול את אי הנוחות העיקרית מן הצנתר, אשר ניתן לנהל ללא תרופות. אין לתת אנטיביוטיקה לאחר הניתוח לחולים ללא זיהומים קיימים. שמור את השהות בבית החולים במשך יומיים.
3. להנחות את המטופלים להגדיל את צריכת המים, להשתין לעתים קרובות ולשפוך בהקדם האפשרי לאחר השחרור, במטרה 1-2 פעמים בשבוע. בנוסף, שימו לב מקרוב לנפח הזרע.

5. מעקב

1. לבצע ניתוח^{זרע בחודש השלישי} לאחר הניתוח כדי לוודא כי דרישת זמן ההקאה נענתה, ומעקב לאחר 3 חודשים בעיקר באמצעות ראיונות טלפוניים.
2. בצע דגימות זרע באמצעות המכשיר האוטומטי לבדיקת תנועתיות זרע והמכשיר הביוכימי האוטומטי של פלסמת הזרע. השווה את תוצאות ניתוח הזרע שהתקבלו לפני הניתוח עם אלה בחודש השלישי לאחר הניתוח.

6. ניתוח סטטיסטי

1. נתחו את התוצאות באמצעות תוכנת GraphPad ובוטאו כממוצע ±-SD. בדיקות תקינות בוצעו באמצעות מבחני שפירא-וילק. אם ההבדלים לפני הניתוח ולאחר הניתוח מופצים בדרך כלל, לנתח באמצעות מבחן t מזווג; אחרת, השתמש בבדיקות לא פרמטריות (Mann-Whitney). נתח את ההבדלים בין נתונים לפני הניתוח ואחרי הניתוח באמצעות מבחן t משויך. הבדלים סטטיסטיים נחשבו מובהקים כאשר P <0.05.

תוצאות

בסך הכל 5 חולים נרשמו למחקר זה, בטווח הגילאים שבין 27 ל -34 שנים (חציון 31 שנים), עם מהלך מחלה של 6 עד 15 חודשים (ממוצע 9 חודשים). המעקב היה 12 עד 48 חודשים (ממוצע 24.8 חודשים). כל החולים סיימו את הניתוח בהצלחה. זמן הניתוח הממוצע היה 26 דקות והשהות הממוצעת בבית החולים הייתה יומיים. בכל 5 המקרים היה EDO חד צדדי ו...

Discussion

TURED היא גישה כירורגית ראשונית לטיפול בחסימת צינור השפיכה הנגרמת על ידי ציסטה בצינור השפיכה, ומצב הפעולה העיקרי שלה הוא לחשוף את פתח צינור השפיכה לאחר כריתת הציסטות עם חתך חשמלי כדי להקל על הלחץ ולטבול את תעלת הזרע¹¹. נבדקי המחקר נשאלו על ההיסטוריה הרפואית שלהם במהלך הביקור, ולכ...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Camera system	Karl Storz, Germany	TC200EN	Endoscopic camera system
Fr18 Cathete	Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd.	2660476	Drainage of urine
Fr6/7.5 vesiculoscope	Richard Wolf, germany	8702.534	Operative procedure
iodophor	Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd.	31005102	Skin disinfection
Nitinol Guidewire 0.035"	C. R Bard, Inc. Covington, GA	150NFS35	Guide
Propofol	Sichuan Kelun Pharmaceutical Research Institute Co., Ltd.	H20203571	Induction and maintenance of anesthesia
Remifentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20030200	Maintenance of anesthesia
Rocuronium bromide	Zhejiang Huahai  Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20183264	Induction and maintenance of anesthesia
Sevoflurane	Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	H20070172	Maintenance of anesthesia
Slimline EZ 200	LUMENIS, USA	0642-393-01	Dissect capsule wall
Sodium Chloride Physiological Solution	Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. Ltd.	H20034093	Flushing fluid
Sufentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20054171	Induction and maintenance of anesthesia
Syringe 50 mL	Double Pigeon Group Co. Ltd.	20163141179	Inject 0.9% sodium chloride solution into the vesiculoscope
VersaPulse PowerSuite 100W Laser System	LUMENIS, Germany	PS.INT.100W	Provide energy