Лечение обструкции семяизвергающих протоков с помощью семенной везикулоскопии с помощью модификации потока

Резюме

Этот протокол вводит клиническое применение эндоскопии семенных пузырьков в сочетании с гольмиевым лазером в лечении обструкции семяизвергающих протоков, вызванной кистой семяизвергательного протока.

Аннотация

Трансуретральная резекция семяизвергающего протока (TURED) является первичным хирургическим подходом к лечению обструкции семяизвергающих протоков (ЭДО), вызванной кистой семяизвергающего протока. Интраоперационное иссечение верумонтана обычно требуется для обнажения семяизвергающих протоков. Тем не менее, сохранение структуры верумонтана позволяет лучше моделировать нормальную физиологическую анатомию. Поддержание верумонтана может увеличить риск послеоперационного рубцевания дистальных протоков эякулятора, что приведет к рецидивирующей обструкции или уменьшению объема спермы. Поэтому мы попробовали новый метод, который сохраняет verumontanum, который относительно проще и безопаснее по сравнению с TURED. Процедурные этапы были следующими: 1. Семенной везикулоскоп 6F вводили через наружное отверстие уретры в окрестности верумонтанума, обнаруживая отверстие семяизвергающего протока на пораженной стороне и вводя проводник в кисту. Этот успешный этап сохранил верумонтанум, максимизировав удержание антирефлюксного механизма в дистальном отделе эякуляторного протока. 2. Гольмиевый лазер увеличил отверстие семяизвергающего протока на стороне поражения до 5 мм, снизив вероятность послеоперационного закрытия отверстия семяизвергающего протока и упростив процедуру. 3. Внутри кисты было создано окно для доступа к контралатеральному семенному пузырьку, а затем с помощью гольмиевого лазера прожигали и расширяли отверстие до 5 мм, перенаправляя контралатеральный семяизвергающий проток в кистозную полость. Эта модификация сохранила отверстие семяизвергающего протока на здоровой стороне и обеспечила новый выход спермы, снизив риск уменьшения объема спермы в послеоперационном периоде. У пациентов не было осложнений после операции, более короткое пребывание в стационаре, наблюдалось улучшение объема спермы. Таким образом, этот хирургический подход прост, но эффективен.

Введение

Обструкция семяизвергающих протоков является редким заболеванием мужской репродуктивной системы, частота которого составляет 1%-5%^1,2. Кисты семяизвергающих протоков являются преобладающей причиной обструкции семяизвергающих протоков. Спермограмма у типичных пациентов с ЭДО выявляет четыре отличительные характеристики: 1. Объем спермы менее 2 мл, с прямой корреляцией между тяжестью обструкции и уменьшением объема; 2. Олигоспермия с двусторонней полной обструкцией, приводящей к азооспермии; 3. Снижение рН спермы; 4. Снижение уровня фруктозы семенной плазмы, иногда даже до 0 ммоль/л³. Мужское бесплодие, вызванное ЭДО, поддается хирургическому лечению и менее эффективно при консервативном лечении⁴. В прошлом основным методом была трансуретральная резекция семяизвергающего протока. Несмотря на то, что этот подход имеет такие преимущества, как снижение травматичности и уменьшение интраоперационных осложнений, хирургическое удаление верумонтана нарушает нормальную физиологическую структуру дистального отдела семяизвергающего протока. Это, в свою очередь, увеличивает послеоперационный риск осложнений, таких как рефлюкс мочи, эпидидимит, ретроградная эякуляция и недержание мочи⁵. В то же время тепловыделение во время операции может привести к травме семяизвергающего протока, семенного пузырька и даже прямой кишки, а тепловое воздействие электрического разреза может вызвать новую обструкцию⁶.

Верумонтан является важным анатомическим элементом мужской репродуктивной системы, обеспечивая точное и регулируемое выделение спермы во время эякуляции, а также помогая предотвратить ретроградный поток. Неясно, можно ли смягчить недостатки TURED путем сохранения семенного карункула. В нескольких исследованиях предпринимались попытки использовать лазерную эндоскопию для лечения ЭДО с сохранением верумонтана 2,7,8,9. Несмотря на то, что хирургические подходы были различными, послеоперационное извлечение спермы было особенно успешным с минимальными осложнениями. Это указывает на то, что сохранение головки придатка яичка может быть полезным. Однако метод, который они использовали, является относительно сложным и не вмешивается в здоровый семяизвергающий проток, что может увеличить риск рецидива. Поэтому мы представляем простой и эффективный хирургический метод.

В данном исследовании семенной везикулоскоп направляли в кисту семяизвергающего протока на пораженной стороне с помощью проволочного проводника. Затем с помощью гольмиевого лазера было увеличено отверстие эякуляторного протока на пораженной стороне, чтобы обеспечить ему достаточно большой выходной канал.

протокол

Хирургический метод, описанный в этой статье, был одобрен Комитетом по этике Второй филиальной больницы Медицинского университета Куньмина, и использование хирургических видеозаписей пациентов было разрешено. От пациентов было получено информированное согласие, а данные пациента использовались для презентации.

1. Приборы для работы

1. Убедитесь, что система дисплейной камеры и гольмиевый лазер работают правильно.

2. Подготовка к эксплуатации

1. Используйте следующие критерии включения для отбора участников для этого исследования.
   1. Все пациенты, у которых была диагностирована азооспермия или олигоспермия и которые дали согласие на операцию.
   2. Объем спермы менее 1,5 мл, рН<7,2. Фруктоза семенной плазмы ≤13 мкМ/однократная эякуляция.
   3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила кисты в области семяизвергающего протока и увеличение двусторонних семенных везикул (рис. 1).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Трудно точно идентифицировать кисты предстательной железы и семяизвергающие протоки с помощью визуализации. Обычно мы подтверждаем диагноз хирургическим путем, когда дилатация семенных пузырьков имеет ширину более 17 мм¹⁰.
   4. Уровень половых гормонов находится в пределах нормы. Объем яичек составил более 15 мл (индивидуальный объем яичка).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Целью измерения объема яичка >15 мл является исключение азооспермии, вызванной некоторыми факторами яичек. Объем яичек измеряли по данным УЗИ и формуле Ламберта: Д х Ш х В х 0,71.
   5. Не было выявлено заболеваний, влияющих на безопасность операции, таких как плохо контролируемая артериальная гипертензия и гипергликемия, респираторные заболевания и т.д.
2. Используйте следующие критерии исключения, чтобы исключить участников из этого исследования.
   1. Пациенты со стриктурой уретры, острой инфекцией мочевыводящих путей, тяжелой коагулопатией или другими противопоказаниями к анестезии.
   2. Объем яичек был менее 12 мл.
3. Вводите внутривенно антибиотики за 30 минут до операции, чтобы предотвратить инфекцию. Обычно используют 1,5 г цефуроксима натрия со 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

3. Порядок работы

1. Расположите пациента в литотомии для индукции анестезии с использованием суфентанила (0,3 мкг/кг), пропофола (2 мг/кг) и бромида рокурония (0,8 мг/кг). Выполняйте интубацию трахеи после того, как лекарства начнут действовать, подключившись к наркозному аппарату для искусственной вентиляции легких.
2. Поддерживайте с помощью пропофола (2 мг/кг/ч), ремифентанила (0,15 мкг/кг/мин) и 2% севофлурана до достижения значения BIS 40-60. Периодически вводите бромид рокурония для инотропного расслабления. Продезинфицируйте низ живота и область промежности 3 раза йодофором.
3. Подключите семенной везикулоскоп к дисплейной системе. Введите эндоскоп через наружное отверстие уретры и осторожно продвигайте его к задней уретре. Слизистая оболочка мочеиспускательного канала выглядит гладкой и красноватой, что подтверждает точное положение мочеиспускательного канала в поле зрения и простирается к задней уретре.
4. В случае успеха убедитесь, что видна приподнятая структура мочеиспускательного канала, известная как colliculus seminalis. По обеим сторонам от colliculus seminalis проверьте наличие двух небольших отверстий семяизвергающих протоков (рис. 2A).
5. Пропустите проволоку (Bard) через отверстие семяизвергающего протока пораженной стороны, войдя в кисту семяизвергающего протока. Обратите внимание на значительный участок, заполненный мутной жидкостью во время процедуры (Рисунок 2B).
6. Промывают кисту физиологическим раствором до достижения четкого зрения, осматривая на наличие аномальных отверстий в семенном канале. Проникают в ипсилатеральный семенной пузырь через аномальное отверстие кисты эякуляторного протока, обнажая множественные сотовые просветы протоков (рис. 2C).
7. С помощью гольмиевого лазера мощностью 40 Вт увеличьте диаметр эякуляторной трубки примерно до 5 мм, что улучшит циркуляцию промывочной жидкости и обеспечит более четкое изображение (рис. 2D).
8. Перережьте отверстие семяизвергающего протока по направлению потока мочи, что может способствовать сохранению механизма антирефлюкса мочи.
9. Определите и исследуйте симметричное положение аномального отверстия эякуляторного протока на пораженной стороне.
10. Введите семенной пузырь здоровой стороны для дальнейшего изучения. Аккуратно введите его в семенной пузырь в нижней левой и правой части кисты. Важно отметить, что точное местоположение может отличаться (рис. 2E).
11. Используйте гольмиевый лазер для точного надреза и расширения контралатерального искусственного отверстия, обеспечивая беспрепятственный проход эндоскопа. Это знаменует собой ключевую конечную точку операции, когда сперматозоиды в семявыносящем протоке с обеих сторон эффективно высвобождаются через отверстие эякуляторного протока на пораженной стороне (Рисунок 2F).
12. Введите катетер Fr18 и постоянно промывайте физиологическим хлоридом натрия, чтобы предотвратить блокировку катетера сгустками крови.

4. Послеоперационный уход

1. В^1-й день после операции непрерывно орошать мочевой пузырь в течение 6 ч и при необходимости принимать глюкозу и электролиты.
2. Удалите катетер на^2-е сутки после операции. Убедитесь, что пациент не испытывает явной боли после операции; Вместо этого они способны терпеть первичный дискомфорт от катетера, с которым можно справиться без лекарств. Не назначайте антибиотики в послеоперационном периоде пациентам без ранее существовавших инфекций. Оставайтесь в больнице в течение 2 дней.
3. Проинструктируйте пациентов увеличить потребление воды, часто мочиться и эякулировать как можно скорее после выписки, стремясь к 1-2 разам в неделю. Кроме того, внимательно следите за объемом спермы.

5. Последующие действия

1. Проведите спермограмму на^3-м месяце после операции, чтобы убедиться, что время затыкания рта было соблюдено, и последующее наблюдение через 3 месяца, в основном с помощью телефонных интервью.
2. Возьмите образцы спермы с помощью автоматического прибора для определения подвижности сперматозоидов и автоматического биохимического инструмента семенной плазмы. Сравните результаты спермограммы, полученные до операции, с результатами на^3-м месяце после операции.

6. Статистический анализ

1. Проанализируйте результаты с помощью программного обеспечения GraphPad и выразите их в виде среднего ± SD. Тесты на нормальность проводили с помощью тестов Шапиро-Уилка. Если предоперационные и послеоперационные различия распределены нормально, проводят анализ с помощью парного t-критерия; в противном случае используют непараметрические критерии (Манна-Уитни). Анализ различий между предоперационными и послеоперационными данными с помощью парного t-критерия. Статистические различия расценивались как значимые при P <0,05.

Результаты

Всего в исследование было включено 5 пациентов в возрасте от 27 до 34 лет (медиана 31 год), с течением заболевания от 6 до 15 месяцев (в среднем 9 месяцев). Период наблюдения составил от 12 до 48 месяцев (в среднем 24,8 месяца). Все пациенты успешно завершили операцию. Среднее время операции составило...

Обсуждение

TURED является первичным хирургическим подходом к лечению обструкции семяизвергающих протоков, вызванной кистой эякуляторного протока, и его основной режим работы заключается в выявлении отверстия семяизвергающего протока после иссечения кисты с помощью электрического разреза для сн...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Camera system	Karl Storz, Germany	TC200EN	Endoscopic camera system
Fr18 Cathete	Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd.	2660476	Drainage of urine
Fr6/7.5 vesiculoscope	Richard Wolf, germany	8702.534	Operative procedure
iodophor	Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd.	31005102	Skin disinfection
Nitinol Guidewire 0.035"	C. R Bard, Inc. Covington, GA	150NFS35	Guide
Propofol	Sichuan Kelun Pharmaceutical Research Institute Co., Ltd.	H20203571	Induction and maintenance of anesthesia
Remifentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20030200	Maintenance of anesthesia
Rocuronium bromide	Zhejiang Huahai  Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20183264	Induction and maintenance of anesthesia
Sevoflurane	Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	H20070172	Maintenance of anesthesia
Slimline EZ 200	LUMENIS, USA	0642-393-01	Dissect capsule wall
Sodium Chloride Physiological Solution	Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. Ltd.	H20034093	Flushing fluid
Sufentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20054171	Induction and maintenance of anesthesia
Syringe 50 mL	Double Pigeon Group Co. Ltd.	20163141179	Inject 0.9% sodium chloride solution into the vesiculoscope
VersaPulse PowerSuite 100W Laser System	LUMENIS, Germany	PS.INT.100W	Provide energy