精囊镜辅助血流调整治疗射精管梗阻

摘要

本方案介绍了精囊内镜联合钬激光治疗射精管囊肿引起的射精管梗阻的临床应用。

摘要

经尿道射精管切除术 （TURED） 是治疗射精管囊肿引起的射精管阻塞 （EDO） 的主要手术方法。通常需要术中切除verumontanum以暴露射精管。然而，保留verumontanum结构可以更好地模拟正常的生理解剖结构。维持藜膜可能会增加术后远端射精管瘢痕形成的风险，导致复发性梗阻或精液量减少。因此，我们尝试了一种保留verumontanum的新技术，与TURED相比，它相对更容易，更安全。以下是程序步骤:1.通过尿道外口将6F精囊镜引入verumontanum附近，定位患侧射精管的开口，并将导丝引入囊肿。这一成功的步骤保留了verumontanum，最大限度地保留了远端射精管中的抗反流机制。2.钬激光将患侧射精管开口扩大至5mm，降低术后射精管开口闭合的可能性，简化手术过程。3.在囊肿内创建一个窗口以进入对侧精囊，然后使用钬激光将开口燃烧并扩张至5毫米，将对侧射精管重定向到囊腔。这种修改保留了健康侧射精管的开口，并为精液提供了新的流出通道，降低了术后精液量减少的风险。患者术后无并发症，住院时间较短，精液量有所改善。因此，这种手术方法简单而有效。

引言

射精管梗阻是男性生殖系统的一种罕见疾病，据报道发病率为 1%-5%^1,2。射精管囊肿是射精管阻塞的主要原因。典型EDO患者的精液检查显示四个显着特征:1.精液量小于2 mL，梗阻严重程度与精液量减少直接相关;2.少精子症，双侧完全梗阻导致无精子症;3.精液pH值降低;4. 精浆果糖水平降低，有时甚至降至 0 mM/L³.EDO引起的男性不育症可以通过手术治疗，保守治疗效果较差⁴。过去，主要方法是经尿道切除射精管。尽管这种方法具有减少创伤和减少术中并发症等好处，但手术切除藰膜会破坏远端射精管的正常生理结构。这反过来又增加了术后并发症的风险，如尿流、附睾炎、逆行射精和尿失禁⁵。同时，手术过程中的热量产生可能导致射精管、精囊甚至直肠的损伤，电切口的热效应可能会引起新的梗阻⁶。

verumontanum 是男性生殖系统中至关重要的解剖元件，确保射精过程中精液的精确和有序排出，同时也有助于防止逆行流动。目前尚不清楚TURED的缺点是否可以通过保留痈来改善。一些研究试图利用激光辅助内窥镜治疗 EDO，同时保留 verumontanum 2,7,8,9。尽管手术方法各不相同，但术后精液恢复非常成功，并发症极少。这表明保留附睾头可能是有益的。然而，他们使用的方法相对复杂，不会干预健康的射精管，这可能会增加复发的风险。因此，我们提出了一种简单有效的手术方法。

在这项研究中，精囊镜通过导线器引导进入患侧的射精管囊肿。然后，使用钬激光扩大患侧射精管开口，以确保其具有足够大的流出通道。

研究方案

本文所述手术方法已获得昆明医科大学附属第二医院伦理委员会批准，患者手术视频的使用已授权。从患者那里获得知情同意书，并使用患者数据进行介绍。

1. 操作仪器

1. 确保显示摄像头系统和钬激光器工作正常。

2. 操作准备

1. 使用以下纳入标准选择本研究的参与者。
   1. 所有被诊断患有无精子症或少精子症并同意手术的患者。
   2. 精液体积小于 1.5 mL，pH<7.2。精浆果糖 ≤13 μM/单次射精。
   3. 磁共振成像（MRI）显示射精管区域有囊肿，双侧精囊腺肿大（图1）。
      注意:很难通过成像准确识别前列腺囊肿和射精管囊肿。当精囊扩张的宽度大于 17 mm¹⁰ 时，我们通常通过手术确认诊断。
   4. 性激素水平在正常范围内。睾丸体积大于 15 mL（单个睾丸体积）。
      注意:睾丸体积 >15 mL 的目的是排除由某些睾丸因素引起的无精子症。使用超声报告数据和 Lambert 公式测量睾丸体积:长 x 宽 x 高 x 0.71。
   5. 没有影响手术安全性的疾病，如高血压和高血糖控制不佳、呼吸系统疾病等。
2. 使用以下排除标准将参与者排除在本研究之外。
   1. 有尿道狭窄、急性尿路感染、严重凝血障碍或其他麻醉禁忌症的患者。
   2. 睾丸体积小于 12 mL。
3. 手术前 30 分钟静脉注射抗生素以防止感染。通常，使用 1.5 g 头孢呋辛钠和 100 mL 0.9% 氯化钠溶液。

3. 操作程序

1. 使用舒芬太尼 （0.3 μg/kg）、丙泊酚 （2 mg/kg） 和罗库溴铵 （0.8 mg/kg） 将患者置于截石术中进行麻醉诱导。药物起效后进行气管插管，连接麻醉机进行机械通气。
2. 用异丙酚（2mg / kg / h），瑞芬太尼（0.15μg/ kg / min）和2%七氟醚维持，以达到BIS值40-60。间歇性注射罗库溴铵以促进正性肌力松弛。用碘水对下腹部和会阴区域进行 3 次消毒。
3. 将精囊镜连接到显示系统。将内窥镜插入尿道外口，小心地将其推进到后尿道。尿道粘膜看起来光滑而微红，证实了尿道在视野内的准确定位并延伸到后尿道。
4. 如果成功，检查尿道的凸起结构（称为精丘）是否可见。在精髓丘的两侧，检查射精管的两个小开口（图2A）。
5. 引导一根电线 （Bard） 穿过患侧的射精管开口，进入射精管囊肿。在手术过程中观察充满浑浊液体的重要区域（图2B）。
6. 用生理盐水冲洗囊肿，直至视力清晰，检查精管是否有异常开口。通过异常的射精管囊肿开口进入同侧精囊，显示多个蜂窝状导管腔（图2C）。
7. 使用 40 W 钬激光，将射精管的直径扩大到约 5 mm，促进改善冲洗液的循环并提供更清晰的视野（图 2D）。
8. 沿尿流方向切开射精管口，可能有利于保留抗尿反流机制。
9. 识别并探索患侧异常射精管开口的对称位置。
10. 进入健康侧的精囊进行进一步探索。轻轻将其插入囊肿左下方和右侧的精囊中。需要注意的是，确切的位置可能会有所不同（图2E）。
11. 使用钬激光精确切开和扩大对侧人工开口，使内窥镜顺利通过。这标志着手术的关键终点，两侧输精管中的精子通过受影响侧射精管的开口有效释放（图2F）。
12. 浸泡 Fr18 导管并用生理氯化钠连续冲洗，以防止血凝块阻塞导管。

4. 术后护理

1. 术后第^1天， 连续冲洗膀胱6小时，并根据需要补充葡萄糖和电解质。
2. 在手术后第^{2 天拔} 除导管。确保患者在手术后没有明显的疼痛;相反，他们能够忍受导管的主要不适，无需药物即可控制。术后不要对没有预先存在感染的患者使用抗生素。住院2天。
3. 指导患者增加饮水量，尿频，出院后尽快射精，目标是每周1-2次。此外，密切观察精液量。

5. 跟进

1. 在手术后^第 3个月进行精液分析，以确保满足呕吐时间要求，并在3个月后主要通过电话访谈进行随访。
2. 使用自动精子活力测试仪和自动精液血浆生化仪进行精液样本。将手术前获得的精液分析结果与术后^第 3 个月的精液分析结果进行比较。

6. 统计分析

1. 使用GraphPad软件分析结果，并表示为平均值±标准差。 使用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验。如果术前和术后差异呈正态分布，则使用配对 t 检验进行分析;否则，请使用非参数检验 （Mann-Whitney）。通过配对 t 检验分析术前和术后数据之间的差异。当P<0.05时，统计学差异显著。

结果

本研究共纳入 5 名患者，年龄从 27 岁到 34 岁不等（中位数为 31 岁），病程为 6 至 15 个月（平均 9 个月）。随访时间为 12 至 48 个月（平均 24.8 个月）。所有患者均顺利完成手术。平均手术时间为26分钟，平均住院时间为2天。5例均出现单侧EDO和对侧精囊扩张。与患者有关的人口统计信息，包括术前和术后数据，如表1所示。精囊镜检查手术后 1 个月射精管的代表性图像已在补充?...

讨论

TURED是治疗射精管囊肿引起的射精管阻塞的主要手术方法，其主要手术方式是用电切口切除囊肿后，以释放压力并渣滓精管¹¹。研究对象在访问期间被问及他们的病史，并且都有正常的性活动频率（每周 1-2 次），没有性功能障碍或血精症。术前精液检查显示，均有精子，但精子数量少于正常值，精液量减少。结合患者的睾丸体积、精浆果糖和影像学检查，足以支持精膜远端不完?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Camera system	Karl Storz, Germany	TC200EN	Endoscopic camera system
Fr18 Cathete	Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd.	2660476	Drainage of urine
Fr6/7.5 vesiculoscope	Richard Wolf, germany	8702.534	Operative procedure
iodophor	Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd.	31005102	Skin disinfection
Nitinol Guidewire 0.035"	C. R Bard, Inc. Covington, GA	150NFS35	Guide
Propofol	Sichuan Kelun Pharmaceutical Research Institute Co., Ltd.	H20203571	Induction and maintenance of anesthesia
Remifentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20030200	Maintenance of anesthesia
Rocuronium bromide	Zhejiang Huahai  Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20183264	Induction and maintenance of anesthesia
Sevoflurane	Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	H20070172	Maintenance of anesthesia
Slimline EZ 200	LUMENIS, USA	0642-393-01	Dissect capsule wall
Sodium Chloride Physiological Solution	Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. Ltd.	H20034093	Flushing fluid
Sufentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20054171	Induction and maintenance of anesthesia
Syringe 50 mL	Double Pigeon Group Co. Ltd.	20163141179	Inject 0.9% sodium chloride solution into the vesiculoscope
VersaPulse PowerSuite 100W Laser System	LUMENIS, Germany	PS.INT.100W	Provide energy