تطبيق استئصال الطحال الجزئي بالمنظار مع انسداد تدفق الدم الكلي في آفات الطحال الحميدة

Summary

في هذه الدراسة ، نصف تقنية التحكم في النزيف أثناء الجراحة لاستئصال الطحال الجزئي بالمنظار ، مما يحسن سلامة ودقة استئصال الطحال.

Abstract

أصبح استئصال الطحال الجزئي بالمنظار (LPS) تدريجيا الطريقة المفضلة لعلاج آفات الطحال الحميدة. ومع ذلك ، نظرا لوفرة إمدادات الدم وملمسها الناعم والهش ، خاصة عندما تكون الآفة بالقرب من نقير الطحال أو تكون كبيرة بشكل خاص ، فإن إجراء استئصال الطحال الجزئي (PS) في الممارسة السريرية يمثل تحديا كبيرا. لذلك ، كنا نستكشف باستمرار ونقوم بتحسين طرق التحكم في النزيف أثناء PS ، ونقترح هنا طريقة لإجراء LPS مع انسداد تدفق الدم الكامل في الطحال.

تصف هذه الدراسة نهجا محسنا للسيطرة على النزيف أثناء الجراحة أثناء LPS. أولا ، يتضمن تشريحا شاملا لأربطة الطحال والفصل الدقيق لذيل البنكرياس عن الطحال. مع التعرض الكامل للنقير الطحال ، نقوم مؤقتا بإغلاق إمدادات الدم بالكامل من الطحال باستخدام مشبك بولدوج بالمنظار. بعد ذلك ، نستخدم الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة لتحديد حدود الآفة واستئصال الجزء المقابل من الطحال تحت التحكم الكامل في تدفق الدم. يجسد هذا النهج جوهر "الحفاظ على الطحال" من خلال التحكم الفعال في النزيف والاستئصال الدقيق. إنه مناسب بشكل خاص للجراحة بالمنظار ويستحق مزيدا من التعزيز السريري.

Introduction

من خلال الفهم العميق للوظائف الفسيولوجية للطحال ، يؤكد البحث على دوره المحوري في الاستجابة المناعية للجسم ، وتكون الدم ، وإزالة خلايا الدم^{الحمراء 1}. تؤثر المضاعفات التي تلي استئصال الطحال ، مثل التهابات ما بعد استئصال الطحال الشديدة (OPSIs) ، وارتفاع ضغط الدم الرئوي ، والجلطات الدموية ، بشكل كبير على اختيار الطرق الجراحية في الممارسة السريرية^2،3. وفقا للأدبيات ، يظهر المرضى بعد استئصال الطحال الكلي قدرة منخفضة على التخلص من كرات الدم الحمراء المتطفلة من الملاريا وزيادة خطر الإصابة بالتهاب السحايا والإنتان بعد العدوى بالمكورات العقدية الرئوية والنيسرية السحائية والمستدمية النزلية من النوع^{B 4}. يحافظ PS على وظيفة الطحال مع ضمان فعالية العلاج ، مما يجعله مطبقا على نطاق واسع في الممارسة السريرية.

في عام 1959 ، تم الإبلاغ عن أول PS ناجح بواسطة Cristo⁵. الطحال هو عضو هش يتكون من أجزاء طحال محددة جيدا ، لكل منها إمدادات شريانية وريدية مميزة ، محددة بمناطق لاوعائية نسبيا⁶. تؤسس هذه العوامل مجتمعة الأساس التشريحي ل PS. ومع ذلك ، فإن الجراحة المفتوحة التقليدية تحمل عيوبا متأصلة ، بما في ذلك الصدمات الكبيرة والعيوب التجميلية وآلام ما بعد الجراحة. في السنوات الأخيرة ، إلى جانب نضوج الأدوات والتقنيات بالمنظار ، برز LPS كطريقة علاجية مفضلة لآفات الطحال الحميدة. ومع ذلك ، نظرا لإمدادات الدم الغنية بالطحال ، قد يتسبب النزيف الكبير أثناء الجراحة أثناء تنظير البطن في التحول إلى جراحة مفتوحة. رومبولي وآخرون استعرض 457 حالة من LPS ، وكشفوا عن متوسط وقت الجراحة يبلغ حوالي 128 ± 43.7 دقيقة ، وأظهروا أن حوالي 3.9٪ من المرضى يحتاجون إلى التحويل بسبب النزيف ، ومتوسط الإقامة بعد الجراحة هو 4.9 ± 3.8 يوما⁷. أعاقت المعرفة الشاملة بتشريح الطحال والمهارات الجراحية الدقيقة التطبيق السريري الواسع ل LPS.

للتخفيف من مخاطر النزيف أثناء الجراحة وتسريع منحنى التعلم ، نحاول إجراء LPS مع انسداد تدفق الدم بالكامل. في هذه الدراسة ، نقدم مريضة تبلغ من العمر 72 عاما مصابة بورم وعائي طحالي ضخم يقع في القطب الأوسط العلوي للطحال وبجوار نقير الطحال. تتفوق هذه التقنية الجديدة في التحكم الفعال في النزيف وتضمن السلامة والفعالية ومستوى عال من التكاثر.

Protocol

تتبع هذه الدراسة إرشادات لجنة الأخلاقيات في مستشفى شوندي بالجامعة الطبية الجنوبية. تم الحصول على موافقة مستنيرة من المريض قبل الجراحة على البيانات والفيديو.

1. اختيار المريض

1. تطبيق هذه الطريقة الجراحية في الحالات التالية:
   1. قم بتضمين المرضى الذين يعانون من آلام أو عدم الراحة في البطن ، إلى جانب الفحوصات الإشعاعية التي تؤكد وجود آفات حميدة.
   2. لا تفرض قيودا محددة على حجم الورم ، ولكن حافظ على حجم الطحال المتبقي يتجاوز 25٪.
   3. تأكد من أن المرضى يظهرون مستويات طبيعية من AFP و CEA و CA-199 أو تأكيد عدم وجود ورم خبيث.
   4. ضع في اعتبارك السمنة ، التي تؤدي إلى زيادة الدهون الحشوية التي يحتمل أن تؤثر على التشريح أثناء الجراحة ، لكنها لا تعتبرها قيدا مطلقا.
2. استبعاد المرضى من هذه الجراحة في الحالات التالية:
   1. استبعاد إذا كان المريض يشتبه بشدة في وجود ورم خبيث الطحال من الأورام الخبيثة.
   2. استبعاد المرضى الذين يعانون من تضخم الطحال الناتج عن أمراض الدم أو سرطان الغدد الليمفاوية.
   3. استبعاد المرضى الذين يعانون من تضخم الطحال الثانوي لتليف الكبد.
   4. استبعاد المرضى الذين يعانون من تمزق الطحال الرضحي الذي يهدد حياتهم.
   5. استبعاد المرضى الذين يعانون من سوء الصحة العامة وعدم القدرة على تحمل الجراحة.

2. التقنية الجراحية

1. الإعداد للعملية.
   1. وضع المريض تحت التخدير العام في وضع Trendelenburg العكسي مع ميل الجانب الأيسر من الجسم حوالي 10-30 درجة.
      ملاحظة: قم بإجراء تعديلات في الموضع حسب الحاجة طوال العملية الجراحية.
   2. ضع الجراح الأول والمساعد مع منظار البطن على الجانب الأيمن للمريض والمساعد الأول على الجانب الأيسر للمريض.
   3. إنشاء والحفاظ على الصفاق الرئوي عند 12-14 مم زئبق.
   4. قم بتثبيت أربعة منافذ على جدار البطن بمساعدة التصور بالمنظار ، كما هو موضح في الشكل 1.
2. فحص التجويف البريتوني تحت تنظير البطن لتأكيد عدم وجود أورام خبيثة.
3. إجراء انسداد مؤقت للشريان الطحالي.
   1. استخدم نظام ختم الأوعية الدموية لتشريح الرباط المعدي الطحال على طول الانحناء الأكبر للمعدة ، ودخول الكيس الأصغر.
   2. أمسك المعدة وانقلها إلى الجزء العلوي الأيمن للتعرض بشكل أفضل للمجال الجراحي.
   3. قم بتشريح الجذع الرئيسي للشريان الطحالي بدقة عند الحافة العلوية للبنكرياس وقم بإغلاقه مؤقتا بمشبك بولدوج.
      ملاحظة: بعد انسداد تدفق الدم ، يظهر الطحال انخفاضا في الحجم وملمس أكثر نعومة ، مما يوفر مساحة جراحية كافية.
4. تشريح الأربطة حول الطحال ، بما في ذلك الأربطة الطحال والطحال والطحال.
   ملاحظة: يجب توخي الحذر عند فصل ذيل البنكرياس عن الطحال ، خاصة في حالات تضخم الطحال أو آفات الطحال الضخمة ، لمنع النزيف غير المنضبط وحدوث ناسور البنكرياس بعد الجراحة (POPF).
5. قم بإجراء انسداد مؤقت للنقير الطحالي.
   1. قم بفضح نقير الطحال عن طريق استئصال المرفقات المحيطة به بمشرط بالموجات فوق الصوتية ، ثم قم بتنفيذ انسداد مؤقت للنقير الطحالي بمشبك بولدوج.
      ملاحظة: في الحالات التي تحتوي على اختلافات في الأوعية الدموية الطحالية ، فإن مجرد انسداد الشريان الطحالي قد لا يحقق التغيرات الإقفارية الطحالية المرغوبة.
   2. بعد هذه الخطوة ، قم بإجراء إعادة تقييم شاملة للون الطحال وحجمه وملمسه.
6. إجراء الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة لتحديد حدود الآفة.
   1. استخدم الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة لتحديد حدود الآفة أثناء الجراحة.
   2. استخدم الكي الكهربائي لتحديد خط الترسيم على بعد 1 سم على الأقل من حدود الآفة.
7. إجراء تشريح حمة الطحال.
   1. أدخل جهاز ترددات راديوية ثنائية القطب في حمة الطحال على طول خط الترسيم للتخثر والاستئصال ، مع ضبط طاقة الترددات الراديوية عند 80 واط.
   2. استخدم مشرطا بالموجات فوق الصوتية لتشريح حمة الطحال في منطقة التخثر النخرية.
   3. قم بتثبيت القنوات السميكة بإحكام باستخدام مشابك الأوعية الدموية Hem-o-lok ثم قم بقصها بعناية ، مما يضمن استئصال آمن للطحال العلوي الذي يحتوي على الآفة.
      ملاحظة: يجب ربط الأوعية التي تزود الجزء المعاد من الطحال بعناية وتثبيتها
8. قم بإزالة العينة.
   1. حرر مشبك البلدغ ، مع ضمان عدم حدوث نزيف من حافة قطع الطحال ، وتأكد من إمداد الطحال بكمية كافية من الدم.
   2. استخدم الكي الكهربائي ثنائي القطب لكي حافة قطع الطحال وتطبيق عوامل مرقئ قابلة للامتصاص فوقها.
   3. ضع أنبوب تصريف في حفرة الطحال.
   4. ضع العينة في كيس عينة ، وقم بتجزئتها بالملقط البيضاوي ، وقم بإزالتها من خلال المنفذ الموسع.
   5. حرر الالتهاب الرئوي والصفاق وخياطة الجروح الثقبية.

3. تفاصيل ما بعد الجراحة

1. إجراء تخطيط كهربية القلب المستمر لمدة 24 ساعة بعد الجراحة. مراقبة العلامات الأساسية ، بما في ذلك معدل ضربات القلب وضغط الدم والتنفس وتشبع الأكسجين والضغط الوريدي المركزي واستجابة الحدقة ومستوى الوعي ، لاكتشاف المضاعفات المبكرة بعد الجراحة في الوقت المناسب.
2. يجب إعطاء المضادات الحيوية (سيفوروكسيم الصوديوم، 1.5 جم كل 12 ساعة) ومثبطات مضخة البروتون بشكل روتيني بعد الجراحة.
3. قم بإزالة أنبوب المعدة في اليوم الثاني بعد الجراحة والسماح للمريض باتباع نظام غذائي كامل السائل.
4. قم بإزالة أنبوب تصريف البطن عندما يكون ناتج التصريف أقل من 100 مل / 24 ساعة.
5. حدد موعدا لمتابعة الأشعة المقطعية للبطن بعد شهرين من الجراحة لتقييم حالة البطن.

النتائج

في هذه الحالة ، تم إدخال مريضة تبلغ من العمر 72 عاما بسبب آفة طحال ضخمة تم العثور عليها في فحص روتيني في مستشفى محلي. كان لديها تاريخ من جراحة البطن السابقة. كان تاريخها الطبي غير ملحوظ ، وكان مؤشر كتلة الجسم طبيعيا (20.1 كجم /^{م 2}). أظهر التصوير المقطعي المحوسب المعزز بتبا...

Discussion

لسنوات ، كان استئصال الطحال الكلي هو العلاج الأساسي لأورام الطحال وتضخم الطحال واضطرابات الدم. ومع ذلك ، مع متابعة الحالات المكثفة ، أثارت المضاعفات بعد استئصال الطحال الكلي ، بما في ذلك المضاعفات المعدية ومضاعفات الانسداد الخثاري ، الانتباه^{تدريجيا 8}. تعد ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable hemostat	Ethicon, LLC	W1913T
Disposable trocar	Kangji Medical	101Y.307,101Y.311
Endo bag	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/search.html#q=endo%20bag	specimen bag
Jaw sealer/divider	Covidien Medical	LF1737
Laparoscopic radiofrequency device	AngioDynamics, Inc	Rita 700-103659
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2 L-RECORDOR-01
LigaSure	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing/ligasure-technology.html	vessel sealing system
Ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544240,544230,544220
Ultrasonic scalpel	ETHICON Medical	HAR36