Anwendung der laparoskopischen partiellen Splenektomie mit totalem Blutflussverschluss bei gutartigen Milzläsionen

Zusammenfassung

In dieser Studie beschreiben wir eine intraoperative Blutungskontrolltechnik für die laparoskopische partielle Splenektomie, die die Sicherheit und Präzision der Milzresektion verbessert.

Zusammenfassung

Die laparoskopische partielle Splenektomie (LPS) entwickelt sich allmählich zur bevorzugten Methode zur Behandlung gutartiger Milzläsionen. Aufgrund der reichlichen Durchblutung und der weichen, fragilen Gewebebeschaffenheit ist die Durchführung einer partiellen Splenektomie in der klinischen Praxis jedoch äußerst schwierig, insbesondere wenn sich die Läsion in der Nähe des Milzhilums befindet oder besonders groß ist. Aus diesem Grund haben wir kontinuierlich Methoden zur Blutungskontrolle während der PS erforscht und optimiert und schlagen hier eine Methode vor, um LPS mit vollständigem Milzblutflussverschluss durchzuführen.

Diese Studie beschreibt einen optimierten Ansatz zur Kontrolle intraoperativer Blutungen während des LPS. Zunächst geht es um die gründliche Dissektion der Milzbänder und die sorgfältige Trennung des Pankreasschwanzes von der Milz. Bei vollständiger Exposition des Milzhilums verschließen wir vorübergehend die gesamte Blutversorgung der Milz mit einem laparoskopischen Bulldoggenclip. Anschließend setzen wir intraoperativen Ultraschall ein, um die Grenze der Läsion zu identifizieren und den entsprechenden Teil der Milz unter vollständiger Blutflusskontrolle zu resezieren. Dieser Ansatz verkörpert das Wesen des "Milzerhalts" durch effektive Blutungskontrolle und präzise Resektion. Es eignet sich besonders für die laparoskopische Chirurgie und verdient eine weitere klinische Förderung.

Einleitung

Mit einem tiefgreifenden Verständnis der physiologischen Funktionen der Milz unterstreicht die Forschung ihre zentrale Rolle bei der Immunantwort des Körpers, der Hämatopoese und der Beseitigung roter Blutkörperchen¹. Komplikationen nach einer Splenektomie, wie z. B. überwältigende Post-Splenektomie-Infektionen (OPSIs), pulmonale Hypertonie und Thromboembolien, beeinflussen die Wahl der Operationsmethoden in der klinischen Praxis maßgeblich ^2,3. Der Literatur zufolge weisen Patienten nach totaler Splenektomie eine verminderte Fähigkeit auf, Malaria-parasitierte Erythrozyten zu beseitigen, und ein höheres Risiko für die Entwicklung von Meningitis und Sepsis nach Infektionen mit Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis und Haemophilus influenzae Typ B⁴. PS bewahrt die Milzfunktion und gewährleistet gleichzeitig die Wirksamkeit der Behandlung, wodurch es in der klinischen Praxis weit verbreitet ist.

Im Jahr 1959 wurde der erste erfolgreiche PS von Cristo⁵ gemeldet. Die Milz ist ein fragiles Organ mit gut definierten Milzsegmenten, jedes mit seiner ausgeprägten arteriellen und venösen Versorgung, die durch relativ avaskuläre Regionen abgegrenzt sind⁶. Diese Faktoren bilden zusammen die anatomische Grundlage für PS. Die konventionelle offene Operation bringt jedoch inhärente Nachteile mit sich, darunter erhebliche Traumata, kosmetische Nachteile und postoperative Schmerzen. In den letzten Jahren hat sich LPS neben der Reifung laparoskopischer Instrumente und Techniken zur bevorzugten Therapiemethode für gutartige Milzläsionen entwickelt. Aufgrund der reichhaltigen Blutversorgung der Milz kann es jedoch zu erheblichen intraoperativen Blutungen während der Laparoskopie zu einer Umstellung auf eine offene Operation kommen. Romboli et al. überprüften 457 Fälle von LPS und zeigten eine durchschnittliche Operationszeit von etwa 128 ± 43,7 Minuten und zeigten, dass etwa 3,9 % der Patienten aufgrund von Blutungen eine Umwandlung erforderten und der durchschnittliche postoperative Aufenthalt 4,9 ± 3,8 Tage beträgt⁷. Umfassende Kenntnisse der Milzanatomie und akribische chirurgische Fähigkeiten haben eine breite klinische Anwendung der LPS behindert.

Um das Risiko einer intraoperativen Blutung zu verringern und die Lernkurve zu beschleunigen, versuchen wir, LPS mit vollständigem Blutflussverschluss durchzuführen. In dieser Studie stellen wir eine 72-jährige Patientin mit einem massiven Milzgefäßtumor vor, der sich im oberen Mittelpol der Milz und in der Nähe des Milzhilums befindet. Diese neuartige Technik zeichnet sich durch eine effektive Blutungskontrolle aus und gewährleistet Sicherheit, Wirksamkeit und ein hohes Maß an Reproduzierbarkeit.

Protokoll

Diese Studie folgt den Richtlinien der Ethikkommission des Shunde Hospital der Southern Medical University. Für die Daten und das Video wurde die Einverständniserklärung des Patienten vor der Operation eingeholt.

1. Auswahl des Patienten

1. Wenden Sie diese chirurgische Methode in folgenden Fällen an:
   1. Eingeschlossen sind Patienten mit Bauchschmerzen oder -beschwerden, gekoppelt mit radiologischen Untersuchungen, die das Vorhandensein gutartiger Läsionen bestätigen.
   2. Legen Sie keine spezifischen Einschränkungen für die Tumorgröße fest, sondern behalten Sie ein Restmilzvolumen von mehr als 25 % bei.
   3. Stellen Sie sicher, dass die Patienten normale AFP-, CEA- und CA-199-Werte aufweisen, oder bestätigen Sie die Abwesenheit von Malignität.
   4. Denken Sie an Fettleibigkeit, die zu einer erhöhten viszeralen Fettsättigung führt, die sich möglicherweise auf die intraoperative Anatomie auswirkt, sie aber nicht als absolute Einschränkung ansieht.
2. Schließen Sie Patienten unter den folgenden Bedingungen von dieser Operation aus:
   1. Ausschließen, wenn bei dem Patienten ein hoher Verdacht auf Milzmetastasen von bösartigen Tumoren besteht.
   2. Patienten mit Splenomegalie, die auf hämatologische Erkrankungen oder Lymphome zurückzuführen sind, sind auszuschließen.
   3. Patienten mit Splenomegalie als Folge einer Leberzirrhose sind auszuschließen.
   4. Patienten mit lebensbedrohlichem traumatischem Milzriss ausschließen.
   5. Schließen Sie Patienten aus, die einen schlechten allgemeinen Gesundheitszustand haben und einer Operation nicht standhalten können.

2. Operationstechnik

1. Richten Sie sich für den Vorgang ein.
   1. Positionieren Sie den Patienten unter Vollnarkose in einer umgekehrten Trendelenburg-Haltung, wobei die linke Körperseite ca. 10-30° geneigt ist.
      HINWEIS: Nehmen Sie während des gesamten chirurgischen Eingriffs bei Bedarf Anpassungen in der Position vor.
   2. Positionieren Sie den ersten Chirurgen und die Assistentin mit dem Laparoskop auf der rechten Seite des Patienten und die erste Assistentin auf der linken Seite des Patienten.
   3. Etablieren und erhalten Sie ein Pneumoperitoneum bei 12-14 mmHg.
   4. Installieren Sie vier Ports an der Bauchdecke mit Hilfe der laparoskopischen Visualisierung, wie in Abbildung 1 dargestellt.
2. Untersuchen Sie die Bauchhöhle unter Laparoskopie, um das Fehlen von Malignomen zu bestätigen.
3. Führen Sie einen vorübergehenden Verschluss der Milzarterie durch.
   1. Verwenden Sie ein Gefäßversiegelungssystem, um das Magenband entlang der größeren Krümmung des Magens zu präparieren und in den kleinen Sack einzudringen.
   2. Fassen Sie den Magen und schieben Sie ihn nach oben rechts, um das Operationsfeld besser ausdrücken zu können.
   3. Präparieren Sie den Hauptstamm der Milzarterie am oberen Rand der Bauchspeicheldrüse sorgfältig und verschließen Sie ihn vorübergehend mit einer Bulldoggenklammer.
      HINWEIS: Nach dem Verschluss des Blutflusses weist die Milz eine Volumenabnahme und eine weichere Textur auf, die ausreichend Operationsraum bietet.
4. Präparieren Sie die perisplenischen Bänder, einschließlich der Milnokol-, Splenoren- und Splenophren-Bänder.
   HINWEIS: Bei der Trennung des Pankreasschwanzes von der Milz ist Vorsicht geboten, insbesondere bei Splenomegalie oder massiven Milzläsionen, um unkontrollierte Blutungen und das Auftreten einer postoperativen Pankreasfistel (POPF) zu vermeiden.
5. Führen Sie einen vorübergehenden Verschluss des Milzhilums durch.
   1. Legen Sie den Milzhilum frei, indem Sie die Ansätze um ihn herum mit einem Ultraschallskalpell resezieren, und führen Sie dann einen vorübergehenden Verschluss des Milzhilums mit einem Bulldoggenclip durch.
      HINWEIS: In Fällen mit Variationen der Milzblutgefäße führt der bloße Verschluss der Milzarterie möglicherweise nicht zu den gewünschten milzischämischen Veränderungen.
   2. Führen Sie nach diesem Schritt eine gründliche Neubewertung der Farbe, Größe und Textur der Milz durch.
6. Führen Sie intraoperativen Ultraschall zur Identifizierung der Läsionsgrenze durch.
   1. Verwenden Sie intraoperativen Ultraschall, um die Grenze der Läsion während der Operation zu identifizieren.
   2. Wenden Sie Elektrokauter an, um die Demarkationslinie mindestens 1 cm von der Läsionsgrenze entfernt zu markieren.
7. Führen Sie eine Milzparenchymdissektion durch.
   1. Führen Sie ein bipolares Radiofrequenzgerät in das Milzparenchym entlang der Demarkationslinie für Koagulation und Ablation ein und stellen Sie die Hochfrequenzenergie auf 80 W ein.
   2. Verwenden Sie ein Ultraschallskalpell, um das Milzparenchym in der nekrotischen Gerinnungszone zu präparieren.
   3. Klemmen Sie dicke Kanäle mit Hem-o-lok-Gefäßclips sicher ein und schneiden Sie sie dann vorsichtig, um eine sichere Resektion der oberen Milz zu gewährleisten, die die Läsion enthält.
      HINWEIS: Gefäße, die den entfernten Teil der Milz versorgen, müssen sorgfältig ligiert und durchtrennt werden
8. Entnehmen Sie die Probe.
   1. Lassen Sie die Bulldog-Klemme los, stellen Sie sicher, dass keine Blutungen aus der Milzschnittkante vorhanden sind, und bestätigen Sie eine ausreichende Blutversorgung der verbleibenden Milz.
   2. Verwenden Sie bipolare Elektrokauterisation, um die Milzschnittkante zu kauterisieren und tragen Sie resorbierbare Blutstillungsmittel darauf auf.
   3. Positionieren Sie einen Abflussschlauch in der Milzgrube.
   4. Legen Sie die Probe in einen Probenbeutel, fragmentieren Sie sie mit einer ovalen Pinzette und entnehmen Sie sie durch die vergrößerte Öffnung.
   5. Das Pneumoperitoneum lösen und die Stichwunden vernähen.

3. Postoperative Details

1. Führen Sie eine kontinuierliche Elektrokardiographie für 24 Stunden postoperativ durch. Überwachen Sie wesentliche Anzeichen wie Herzfrequenz, Blutdruck, Atmung, Sauerstoffsättigung, zentralvenöser Druck, Pupillenreaktion und Bewusstseinszustand, um frühe postoperative Komplikationen rechtzeitig zu erkennen.
2. Verabreichen Sie routinemäßig nach der Operation Antibiotika (Cefuroxim-Natrium, 1,5 g alle 12 Stunden) und Protonenpumpenhemmer.
3. Entfernen Sie die Magensonde am zweiten postoperativen Tag und gönnen Sie dem Patienten eine vollständige flüssige Diät.
4. Entfernen Sie den abdominalen Drainageschlauch, wenn die Drainageleistung weniger als 100 ml/24 h beträgt.
5. Planen Sie 2 Monate nach der Operation einen weiteren CT-Scan des Abdomens, um den Bauchzustand zu beurteilen.

Ergebnisse

In diesem Fall wurde eine 72-jährige Patientin wegen einer massiven Milzläsion aufgenommen, die bei einer Routineuntersuchung in einem örtlichen Krankenhaus festgestellt wurde. Sie hatte eine Vorgeschichte von früheren Bauchoperationen. Ihre Krankengeschichte war unauffällig und ihr BMI war normal (20,1 kg/m²). Die abdominale kontrastmittelverstärkte CT zeigte eine massive Läsion im oberen Mittelpol der Milz mit einem Durchmesser von etwa 15 cm (Abb...

Diskussion

Jahrelang war die totale Splenektomie die primäre Behandlung von Milztumoren, Splenomegalie und hämatologischen Erkrankungen. Bei der umfangreichen Nachbeobachtung der Fälle haben jedoch Komplikationen nach einer totalen Splenektomie, einschließlich infektiöser Komplikationen und thromboembolischer Komplikationen, allmählich Aufmerksamkeit erregt⁸. Überwältigende Post-Splenektomie-Infektionen (OPSIs) sind die schwerste Komplikation nach einer Splenektomie,...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable hemostat	Ethicon, LLC	W1913T
Disposable trocar	Kangji Medical	101Y.307,101Y.311
Endo bag	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/search.html#q=endo%20bag	specimen bag
Jaw sealer/divider	Covidien Medical	LF1737
Laparoscopic radiofrequency device	AngioDynamics, Inc	Rita 700-103659
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2 L-RECORDOR-01
LigaSure	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing/ligasure-technology.html	vessel sealing system
Ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544240,544230,544220
Ultrasonic scalpel	ETHICON Medical	HAR36