JoVE Logo
Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Bu çalışmada, laparoskopik parsiyel splenektomi için dalak rezeksiyonunun güvenliğini ve hassasiyetini artıran intraoperatif kanama kontrol tekniği tanımlanmıştır.

Özet

Laparoskopik parsiyel splenektomi (LPS) benign dalak lezyonlarının tedavisinde giderek tercih edilen bir yöntem haline gelmektedir. Bununla birlikte, bol miktarda kan akışı ve yumuşak, kırılgan doku dokusu nedeniyle, özellikle lezyon splenik hilusun yakınında yer aldığında veya özellikle büyük olduğunda, klinik pratikte parsiyel splenektomi (PS) yapmak son derece zordur. Bu nedenle, PS sırasında kanama kontrol yöntemlerini sürekli olarak araştırıyor ve optimize ediyoruz ve burada tam dalak kan akışı tıkanıklığı ile LPS gerçekleştirmek için bir yöntem öneriyoruz.

Bu çalışma, LPS sırasında intraoperatif kanamayı kontrol etmek için optimize edilmiş bir yaklaşımı tanımlamaktadır. İlk olarak, dalak bağlarının kapsamlı bir şekilde diseksiyonunu ve pankreas kuyruğunun dalaktan dikkatli bir şekilde ayrılmasını içerir. Dalak hilusuna tam olarak maruz kaldığında, laparoskopik bir bulldog klipsi kullanarak dalağın tüm kan akışını geçici olarak tıkıyoruz. Daha sonra, lezyonun sınırını belirlemek için intraoperatif ultrason kullanıyoruz ve tam kan akışı kontrolü altında dalağın karşılık gelen kısmını rezeke ediyoruz. Bu yaklaşım, etkili kanama kontrolü ve hassas rezeksiyon yoluyla 'dalak korunması'nın özünü somutlaştırır. Özellikle laparoskopik cerrahi için uygundur ve daha fazla klinik tanıtımı hak eder.

Giriş

Dalağın fizyolojik işlevleri hakkında derin bir anlayışa sahip olan araştırma, vücudun bağışıklık tepkisi, hematopoez ve kırmızı kan hücrelerinin temizlenmesindeki önemli rolünün altını çizmektedir1. Splenektomi sonrası gelişen komplikasyonlar, örneğin splenektomi sonrası yoğun enfeksiyonlar (OPSI), pulmoner hipertansiyon ve tromboembolizm, klinik pratikte cerrahi yöntemlerin seçimini önemli ölçüde etkilemektedir 2,3. Literatüre göre, total splenektomi sonrası hastalar, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae tip B enfeksiyonlarını takiben sıtma parazitli eritrositleri temizleme kapasitesinde azalma ve menenjit ve sepsis gelişme riski daha yüksektir4. PS, tedavi etkinliğini sağlarken dalak fonksiyonunu korur ve klinik uygulamada yaygın olarak uygulanmasını sağlar.

1959'da ilk başarılı PS Cristo5 tarafından rapor edildi. Dalak, nispeten avasküler bölgelerle sınırlanmış, her biri kendine özgü arteriyel ve venöz beslemeye sahip, iyi tanımlanmış splenik segmentlerden oluşan kırılgan bir organdır6. Bu faktörler toplu olarak PS için anatomik temeli oluşturur. Bununla birlikte, konvansiyonel açık cerrahi, önemli travma, kozmetik dezavantajlar ve ameliyat sonrası ağrı dahil olmak üzere doğal dezavantajlar taşır. Son yıllarda, laparoskopik alet ve tekniklerin olgunlaşmasının yanı sıra, LPS benign dalak lezyonlarında tercih edilen tedavi yöntemi olarak ortaya çıkmıştır. Bununla birlikte, dalağın zengin kanlanması nedeniyle, laparoskopi sırasında önemli miktarda intraoperatif kanama, açık cerrahiye geçişe neden olabilir. Romboli ve ark. 457 LPS olgusunu gözden geçirerek ortalama ameliyat süresinin yaklaşık 128 ± 43.7 dakika olduğunu ortaya koymuş ve hastaların yaklaşık %3.9'unun kanama nedeniyle konversiyon gerektirdiğini ve ortalama postoperatif kalış süresinin 4.9 ± 3.8 gün olduğunu göstermiştir7. Splenik anatomi hakkında kapsamlı bilgi ve titiz cerrahi beceriler, LPS'nin geniş klinik uygulamasını engellemiştir.

İntraoperatif kanama riskini azaltmak ve öğrenme eğrisini hızlandırmak için LPS'yi tam kan akımı oklüzyonu ile gerçekleştirmeye çalışıyoruz. Bu çalışmada, dalağın üst orta polünde ve dalak hilusuna komşu yerleşimli masif splenik vasküler tümörü olan 72 yaşında bir kadın hasta sunulmuştur. Bu yeni teknik, etkili kanama kontrolünde mükemmeldir ve güvenlik, etkinlik ve yüksek düzeyde tekrarlanabilirlik sağlar.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protokol

Bu çalışma, Güney Tıp Üniversitesi Shunde Hastanesi Etik Kurulu'nun yönergelerini takip etmektedir. Veriler ve video için ameliyat öncesi hastadan bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Hasta seçimi

  1. Bu cerrahi yöntemi aşağıdaki durumlarda uygulayın:
    1. İyi huylu lezyonların varlığını doğrulayan radyolojik muayenelerle birlikte karın ağrısı veya rahatsızlığı yaşayan hastaları dahil edin.
    2. Tümör boyutuna belirli kısıtlamalar getirmeyin, ancak %25'i aşan bir rezidüel dalak hacmini koruyun.
    3. Hastaların normal AFP, CEA ve CA-199 seviyeleri sergilediğinden emin olun veya malignite olmadığını onaylayın.
    4. Potansiyel olarak intraoperatif anatomiyi etkileyen viseral yağın artmasına neden olan obeziteyi düşünün, ancak bunu mutlak bir sınırlama olarak görmez.
  2. Aşağıdaki durumlarda hastaları bu ameliyattan hariç tutun:
    1. Hastanın malign tümörlerden splenik metastaz şüphesi varsa dışlayın.
    2. Hematolojik hastalıklar veya lenfomadan kaynaklanan splenomegali hastalarını hariç tutun.
    3. Karaciğer sirozuna sekonder splenomegali hastalarını dışlayın.
    4. Hayatı tehdit eden travmatik dalak rüptürü olan hastaları hariç tutun.
    5. Genel sağlık durumu kötü olan ve ameliyata dayanamayan hastaları hariç tutun.

2. Cerrahi teknik

  1. İşlem için ayarlayın.
    1. Hastayı genel anestezi altında, vücudun sol tarafı yaklaşık 10-30° eğimli olacak şekilde ters Trendelenburg duruşunda konumlandırın.
      NOT: Cerrahi prosedür boyunca gerektiği gibi pozisyon ayarlamaları yapın.
    2. Laparoskop ile birinci cerrahı ve asistanı hastanın sağ tarafına ve ilk asistanı hastanın sol tarafına yerleştirin.
    3. Pnömoperitoneumu 12-14 mmHg'de oluşturun ve koruyun.
    4. Şekil 1'de gösterildiği gibi laparoskopik görselleştirme yardımıyla karın duvarına dört port takın.
  2. Malignitelerin olmadığını doğrulamak için laparoskopi altında periton boşluğunu inceleyin.
  3. Dalak arterinin geçici olarak tıkanmasını sağlayın.
    1. Midenin daha büyük eğriliği boyunca gastrosplenik ligamenti incelemek için bir damar sızdırmazlık sistemi kullanın.küçük keseye girer.
    2. Mideyi kavrayın ve cerrahi alana daha iyi maruz kalmak için sağ üst köşeye hareket ettirin.
    3. Pankreasın üst kenarındaki splenik arterin ana gövdesini titizlikle inceleyin ve geçici olarak bir bulldog klipsi ile kapatın.
      NOT: Kan akışının tıkanmasını takiben, dalak hacimde bir azalma ve daha yumuşak bir doku sergiler, bu da yeterli cerrahi alan sağlayacaktır.
  4. Splenokolik, splenorenal ve splenofrenik ligamentler dahil olmak üzere perisplenik ligamentleri inceleyin.
    NOT: Pankreas kuyruğunu dalaktan ayırırken, özellikle splenomegali veya masif dalak lezyonları vakalarında, kontrolsüz kanamayı ve ameliyat sonrası pankreas fistülünün (POPF) oluşumunu önlemek için dikkatli olunmalıdır.
  5. Dalak hilusunun geçici oklüzyonunu gerçekleştirin.
    1. Ultrasonik bir neşter ile etrafındaki ekleri rezeke ederek dalak hilusunu ortaya çıkarın, ardından bir bulldog klipsi ile dalak hilusunun geçici olarak tıkanmasını uygulayın.
      NOT: Dalak kan damarlarında değişiklik olan olgularda, sadece dalak arterinin kapatılması istenen dalak iskemik değişikliklerini sağlayamayabilir.
    2. Bu adımı takiben, dalağın rengini, boyutunu ve dokusunu kapsamlı bir şekilde yeniden değerlendirin.
  6. Lezyon sınırının tanımlanması için intraoperatif ultrason yapın.
    1. Ameliyat sırasında lezyonun sınırını belirlemek için intraoperatif ultrason kullanın.
    2. Sınır çizgisini lezyon sınırından en az 1 cm uzakta işaretlemek için elektrokoter uygulayın.
  7. Dalak parankim diseksiyonu yapın.
    1. Radyofrekans enerjisini 80 W'a ayarlayarak pıhtılaşma ve ablasyon için sınır çizgisi boyunca dalak parankimine bipolar bir radyofrekans cihazı yerleştirin.
    2. Nekrotik pıhtılaşma bölgesindeki splenik parankimi incelemek için ultrasonik bir neşter kullanın.
    3. Hem-o-lok vasküler klipsleri kullanarak kalın kanalları güvenli bir şekilde klempleyin ve ardından lezyonu içeren üst dalağın güvenli bir şekilde rezeksiyonunu sağlayarak dikkatlice kesin.
      NOT: Dalağın çıkarılan kısmını besleyen damarların dikkatli bir şekilde bağlanması ve kesilmesi gerekir
  8. Numuneyi çıkarın.
    1. Dalak kesik kenarından kanama olmamasını sağlayarak bulldog klipsini serbest bırakın ve kalan dalağa yeterli kan akışını onaylayın.
    2. Dalak kesik kenarını koterize etmek için bipolar elektrokoter kullanın ve üzerine emilebilir hemostatik ajanlar uygulayın.
    3. Splenik fossaya bir drenaj borusu yerleştirin.
    4. Numuneyi bir numune torbasına yerleştirin, oval forseps ile parçalayın ve büyütülmüş porttan çıkarın.
    5. Pnömoperitoneumu serbest bırakın ve delinme yaralarını dikin.

3. Ameliyat sonrası detaylar

  1. Ameliyat sonrası 24 saat boyunca sürekli elektrokardiyografi yapın. Ameliyat sonrası erken komplikasyonları zamanında tespit etmek için kalp atış hızı, kan basıncı, solunum, oksijen satürasyonu, merkezi venöz basınç, pupiller yanıt ve bilinç düzeyi gibi temel belirtileri izleyin.
  2. Ameliyattan sonra rutin olarak antibiyotik (sefuroksim sodyum, her 12 saatte bir 1.5 g) ve proton pompa inhibitörleri uygulayın.
  3. Ameliyat sonrası ikinci gün mide tüpünü çıkarın ve hastaya tam sıvı diyeti yapın.
  4. Drenaj çıkışı 100 mL / 24 saatten az olduğunda abdominal drenaj borusunu çıkarın.
  5. Karın durumunu değerlendirmek için ameliyattan 2 ay sonra bir takip abdominal BT taraması planlayın.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Sonuçlar

Bu olguda, 72 yaşında bir kadın hasta, yerel bir hastanede rutin muayenede bulunan masif dalak lezyonu nedeniyle başvurdu. Hastanın daha önce geçirilmiş karın ameliyatı öyküsü vardı. Hastanın anamnezinde herhangi bir bulgu yoktu ve VKİ'si normaldi (20.1 kg/m2). Abdominal kontrastlı BT'de dalağın üst orta polünde yerleşimli, çapı yaklaşık 15 cm olan masif lezyon izlendi (Şekil 2). Preoperatif değerlendirmelerde malignite...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Tartışmalar

Yıllarca total splenektomi splenik tümörler, splenomegali ve hematolojik bozuklukların birincil tedavisi olmuştur. Bununla birlikte, takip edilen geniş olgularla, enfeksiyöz komplikasyonlar ve tromboembolik komplikasyonlar dahil olmak üzere total splenektomi sonrası komplikasyonlar yavaş yavaş dikkat çekmektedir8. Ezici splenektomi sonrası enfeksiyonlar (OPSI'ler), splenektomi sonrası en ciddi komplikasyondur ve yaklaşık %50 mortalite oranı ile h?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Açıklamalar

Hiç kimse

Teşekkürler

Hiç kimse

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
Absorbable hemostatEthicon, LLCW1913T
Disposable trocarKangji Medical101Y.307,101Y.311
Endo bagMedtronichttps://www.medtronic.com/covidien/en-us/search.html#q=endo%20bagspecimen bag
Jaw sealer/dividerCovidien MedicalLF1737
Laparoscopic radiofrequency deviceAngioDynamics, IncRita 700-103659
Laparoscopic systemOlympusWM-NP2 L-RECORDOR-01
LigaSure Medtronichttps://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing/ligasure-technology.htmlvessel sealing system
Ligation clips (Hem-o-lok)Teleflex Medical544240,544230,544220
Ultrasonic scalpelETHICON MedicalHAR36

Referanslar

  1. Lewis, S. M., Williams, A., Eisenbarth, S. C. Structure and function of the immune system in the spleen. Sci Immunol. 4 (33), eaau6085(2019).
  2. Kristinsson, S. Y., Gridley, G., Hoover, R. N., Check, D., Landgren, O. Long-term risks after splenectomy among 8,149 cancer-free American veterans: a cohort study with up to 27 years follow-up. Haematologica. 99 (2), 392-398 (2014).
  3. Guizzetti, L. Total versus partial splenectomy in pediatric hereditary spherocytosis: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Blood Cancer. 63 (10), 1713-1722 (2016).
  4. Bronte, V., Pittet, M. J. The spleen in local and systemic regulation of immunity. Immunity. 39 (5), 806-818 (2013).
  5. Christo, M. C. Partial regulated splenectomies. Preliminary note on the first 3 cases operated on. Hospital (Rio J). 56, 645-650 (1959).
  6. Redmond, H. P., Redmond, J. M., Rooney, B. P., Duignan, J. P., Bouchier-Hayes, D. J. Surgical anatomy of the human spleen. Br J Surg. 76 (2), 198-201 (2005).
  7. Romboli, A., et al. Laparoscopic partial splenectomy: A critical appraisal of an emerging technique. A review of the first 457 published cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 31 (10), 1130-1142 (2021).
  8. Buzelé, R., Barbier, L., Sauvanet, A., Fantin, B. Medical complications following splenectomy. J Visc Surg. 153 (4), 277-286 (2016).
  9. Bisharat, N., Omari, H., Lavi, I., Raz, R. Risk of infection and death among post-splenectomy patients. J Infect. 43 (3), 182-186 (2001).
  10. Kruetzmann, S., et al. Human immunoglobulin M memory B cells controlling Streptococcus pneumoniae infections are generated in the spleen. J Exp Med. 197 (7), 939-945 (2003).
  11. Leone, G., Pizzigallo, E. Bacterial infections following splenectomy for malignant and nonmalignant hematologic diseases. Mediterr J Hematol Infect Dis. 7 (1), e2015057(2015).
  12. Romano, F., et al. Thrombosis of the splenoportal axis after splenectomy. Langenbecks Arch Surg. 391 (5), 483-488 (2006).
  13. Watters, J. M., et al. Splenectomy leads to a persistent hypercoagulable state after trauma. Am J Surg. 199 (5), 646-651 (2010).
  14. Poulin, E. C., Thibault, C., DesCôteaux, J. G., Côté, G. Partial laparoscopic splenectomy for trauma: technique and case report. Surg Laparosc Endosc. 5 (4), 306-310 (1995).
  15. Ignjatovic, D., Stimec, B., Zivanovic, V. The basis for splenic segmental dearterialization: a post-mortem study. Surg Radiol Anat. 27 (1), 15-18 (2005).
  16. Costi, R., et al. Partial splenectomy: Who, when and how. A systematic review of the 2130 published cases. J Pediatr Surg. 54 (8), 1527-1538 (2019).
  17. Borie, F. Laparoscopic partial splenectomy: Surgical technique. J Visc Surg. 153 (5), 371-376 (2016).
  18. Ouyang, G., et al. Laparoscopic partial splenectomy with temporary occlusion of the trunk of the splenic artery in fifty-one cases: experience at a single center. Surg Endosc. 35 (1), 367-373 (2021).
  19. Mignon, F., et al. Preoperative selective embolization allowing a partial splenectomy for splenic hamartoma. Ann Chir. 128 (2), 112-116 (2003).
  20. Zheng, L., et al. Treatment of hemangioma of the spleen by preoperative partial splenic embolization plus laparoscopic partial splenectomy: A case report. Medicine (Baltimore). 97 (17), e0498(2018).
  21. Vasilescu, C., Stanciulea, O., Tudor, S. Laparoscopic versus robotic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis. Potential advantages and limits of an expensive approach. Surg Endosc. 26 (10), 2802-2809 (2012).
  22. Wang, W. -D., et al. Partial splenectomy using a laparoscopic bipolar radiofrequency device: a case report. World J Gastroenterol. 21 (11), 3420-3424 (2015).
  23. Liu, D. L., et al. Anatomy of vasculature of 850 spleen specimens and its application in partial splenectomy. Surgery. 119 (1), 27-33 (1996).
  24. Habib, N. A. How we do a bloodless partial splenectomy. Am J Surg. 186 (2), 164-166 (2003).
  25. Gumbs, A. A., Bouhanna, P., Bar-Zakai, B., Briennon, X., Gayet, B. Laparoscopic partial splenectomy using radiofrequency ablation. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 18 (4), 611-613 (2008).
  26. Liu, G., Fan, Y. Feasibility and safety of laparoscopic partial splenectomy: A systematic review. World J Surg. 43 (6), 1505-1518 (2019).
  27. Teperman, S. H., et al. Bloodless splenic surgery: The safe warm-ischemic time. J Pediatr Surg. 29 (1), 88-92 (1994).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

T pSay 214Total Kan Ak m Okl zyonuKanama Kontrolntraoperatif UltrasonDalak HilumDalak KorunmasLaparoskopik CerrahiDoku DokusuKlinik Uygulama

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır