Applicazione della splenectomia parziale laparoscopica con occlusione del flusso sanguigno totale nelle lesioni spleniche benigne

Riepilogo

In questo studio, descriviamo una tecnica di controllo dell'emorragia intraoperatoria per la splenectomia parziale laparoscopica, migliorando la sicurezza e la precisione della resezione della milza.

Abstract

La splenectomia parziale laparoscopica (LPS) sta gradualmente diventando il metodo preferito per il trattamento delle lesioni spleniche benigne. Tuttavia, a causa dell'abbondante afflusso di sangue e della sua struttura tissutale molle e fragile, soprattutto quando la lesione si trova vicino all'ilo splenico o è particolarmente grande, l'esecuzione della splenectomia parziale (PS) nella pratica clinica è estremamente impegnativa. Pertanto, abbiamo continuamente esplorato e ottimizzato i metodi di controllo dell'emorragia durante la PS e qui proponiamo un metodo per eseguire LPS con l'occlusione completa del flusso sanguigno della milza.

Questo studio descrive un approccio ottimizzato per controllare l'emorragia intraoperatoria durante l'LPS. In primo luogo, comporta la dissezione completa dei legamenti splenici e un'attenta separazione della coda pancreatica dalla milza. Con l'esposizione completa all'ilo splenico, occludiamo temporaneamente l'intero afflusso di sangue della milza utilizzando una clip per bulldog laparoscopica. Successivamente, impieghiamo l'ecografia intraoperatoria per identificare il confine della lesione e resecare la porzione corrispondente della milza sotto il completo controllo del flusso sanguigno. Questo approccio incarna l'essenza della "conservazione della milza" attraverso un efficace controllo dell'emorragia e una resezione precisa. È particolarmente indicato per la chirurgia laparoscopica e merita un'ulteriore promozione clinica.

Introduzione

Con una profonda comprensione delle funzioni fisiologiche della milza, la ricerca sottolinea il suo ruolo fondamentale nella risposta immunitaria dell'organismo, nell'emopoiesi e nella clearance dei globuli rossi¹. Le complicanze successive alla splenectomia, come le infezioni post-splenectomia (OPSI), l'ipertensione polmonare e il tromboembolismo, influenzano significativamente la scelta dei metodi chirurgici nella pratica clinica ^2,3. Secondo la letteratura, i pazienti dopo splenectomia totale mostrano una ridotta capacità di eliminare i globuli rossi parassitati dalla malaria e un rischio più elevato di sviluppare meningite e sepsi a seguito di infezioni da Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae di tipo B⁴. La PS preserva la funzione splenica garantendo al contempo l'efficacia del trattamento, rendendolo ampiamente applicato nella pratica clinica.

Nel 1959, il primo PS di successo fu segnalato da Cristo⁵. La milza è un organo fragile che comprende segmenti splenici ben definiti, ciascuno con il suo caratteristico apporto arterioso e venoso, delimitati da regioni relativamente avascolari⁶. Questi fattori stabiliscono collettivamente le basi anatomiche per la PS. Tuttavia, la chirurgia aperta convenzionale comporta inconvenienti intrinseci, tra cui traumi significativi, svantaggi estetici e dolore postoperatorio. Negli ultimi anni, accanto alla maturazione degli strumenti e delle tecniche laparoscopiche, la LPS si è affermata come la modalità terapeutica preferita per le lesioni spleniche benigne. Tuttavia, a causa del ricco afflusso di sangue alla milza, una sostanziale emorragia intraoperatoria durante la laparoscopia può causare una conversione alla chirurgia a cielo aperto. Romboli et al. hanno esaminato 457 casi di LPS, rivelando un tempo operatorio medio di circa 128 ± 43,7 minuti, e hanno dimostrato che circa il 3,9% dei pazienti ha richiesto la conversione a causa di emorragia e la degenza postoperatoria media è di 4,9 ± 3,8 giorni⁷. La conoscenza completa dell'anatomia splenica e le meticolose competenze chirurgiche hanno ostacolato l'ampia applicazione clinica della LPS.

Per mitigare il rischio di emorragia intraoperatoria e accelerare la curva di apprendimento, cerchiamo di eseguire LPS con occlusione completa del flusso sanguigno. In questo studio, presentiamo una paziente di 72 anni con un tumore vascolare splenico massivo localizzato nel polo medio superiore della milza e adiacente all'ilo splenico. Questa nuova tecnica eccelle nel controllo efficace dell'emorragia e garantisce sicurezza, efficacia e un alto livello di riproducibilità.

Protocollo

Questo studio segue le linee guida del Comitato Etico dello Shunde Hospital della Southern Medical University. Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente prima dell'intervento chirurgico per i dati e il video.

1. Selezione del paziente

1. Applicare questo metodo chirurgico nei seguenti casi:
   1. Includere i pazienti che avvertono dolore o fastidio addominale, insieme a esami radiologici che confermano la presenza di lesioni benigne.
   2. Non imporre restrizioni specifiche sulle dimensioni del tumore, ma mantenere un volume residuo della milza superiore al 25%.
   3. Assicurarsi che i pazienti mostrino livelli normali di AFP, CEA e CA-199 o confermare l'assenza di malignità.
   4. Si consideri l'obesità, che si traduce in un aumento del grasso viscerale che potenzialmente influisce sull'anatomia intraoperatoria, ma non la considera una limitazione assoluta.
2. Escludere i pazienti da questo intervento chirurgico nelle seguenti condizioni:
   1. Escludere se il paziente è altamente sospetto di metastasi spleniche da tumori maligni.
   2. Escludere i pazienti con splenomegalia derivante da malattie ematologiche o linfoma.
   3. Escludere i pazienti con splenomegalia secondaria a cirrosi epatica.
   4. Escludere i pazienti con rottura traumatica della milza pericolosa per la vita.
   5. Escludere i pazienti che hanno una cattiva salute generale e l'incapacità di sopportare un intervento chirurgico.

2. Tecnica chirurgica

1. Impostare per l'operazione.
   1. Posizionare il paziente in anestesia generale in una posizione di Trendelenburg inversa con il lato sinistro del corpo inclinato di circa 10-30°.
      NOTA: Apportare le regolazioni in posizione secondo necessità durante la procedura chirurgica.
   2. Posizionare il primo chirurgo e l'assistente con il laparoscopio sul lato destro del paziente e il primo assistente sul lato sinistro del paziente.
   3. Stabilire e mantenere il pneumoperitoneo a 12-14 mmHg.
   4. Installare quattro porte sulla parete addominale con l'assistenza della visualizzazione laparoscopica, come illustrato nella Figura 1.
2. Esaminare la cavità peritoneale in laparoscopia per confermare l'assenza di tumori maligni.
3. Eseguire l'occlusione temporanea dell'arteria splenica.
   1. Utilizzare un sistema di sigillatura dei vasi per sezionare il legamento gastrosplenico lungo la maggiore curvatura dello stomaco, entrando nel sacco minore.
   2. Afferra lo stomaco e spostalo in alto a destra per una migliore esposizione al campo chirurgico.
   3. Sezionare meticolosamente il tronco principale dell'arteria splenica sul bordo superiore del pancreas e occluderlo temporaneamente con una clip da bulldog.
      NOTA: A seguito dell'occlusione del flusso sanguigno, la milza mostra una diminuzione di volume e una consistenza più morbida, che fornirà uno spazio chirurgico adeguato.
4. Sezionare i legamenti perisplenici, compresi i legamenti splenocolico, splenorenale e splenofrenico.
   NOTA: È necessario prestare attenzione quando si separa la coda pancreatica dalla milza, in particolare in caso di splenomegalia o lesioni spleniche massive, per prevenire l'emorragia incontrollata e l'insorgenza di fistola pancreatica postoperatoria (POPF).
5. Eseguire l'occlusione temporanea dell'ilo splenico.
   1. Esporre l'ilo splenico resecando gli attacchi attorno ad esso con un bisturi a ultrasuoni, quindi implementare un'occlusione temporanea dell'ilo splenico con una clip per bulldog.
      NOTA: Nei casi con variazioni nei vasi sanguigni splenici, la semplice occlusione dell'arteria splenica potrebbe non ottenere le alterazioni ischemiche spleniche desiderate.
   2. Dopo questo passaggio, condurre una rivalutazione approfondita del colore, delle dimensioni e della consistenza della milza.
6. Eseguire l'ecografia intraoperatoria per l'identificazione del confine della lesione.
   1. Utilizzare l'ecografia intraoperatoria per identificare il confine della lesione durante l'intervento chirurgico.
   2. Applicare l'elettrocauterizzazione per segnare la linea di demarcazione ad almeno 1 cm di distanza dal confine della lesione.
7. Eseguire la dissezione del parenchima della milza.
   1. Inserire un dispositivo a radiofrequenza bipolare nel parenchima splenico lungo la linea di demarcazione per la coagulazione e l'ablazione, impostando l'energia di radiofrequenza a 80 W.
   2. Utilizzare un bisturi a ultrasuoni per sezionare il parenchima splenico nella zona di coagulazione necrotica.
   3. Bloccare saldamente i dotti spessi utilizzando le clip vascolari Hem-o-lok e quindi tagliarli con cura, garantendo una resezione sicura della milza superiore contenente la lesione.
      NOTA: I vasi che forniscono la parte rimossa della milza devono essere accuratamente legati e sezionati
8. Rimuovere il campione.
   1. Rilasciare la clip bulldog, assicurandosi che non si verifichino sanguinamenti dal bordo del taglio splenico, e confermare un adeguato afflusso di sangue alla milza rimanente.
   2. Utilizzare l'elettrocauterizzazione bipolare per cauterizzare il bordo di taglio splenico e applicare agenti emostatici riassorbibili su di esso.
   3. Posizionare un tubo di drenaggio nella fossa splenica.
   4. Posizionare il campione in un sacchetto per campioni, frammentarlo con una pinza ovale e rimuoverlo attraverso la porta allargata.
   5. Rilasciare il pneumoperitoneo e suturare le ferite da puntura.

3. Dettagli postoperatori

1. Eseguire l'elettrocardiografia continua per 24 ore dopo l'intervento. Monitorare i segni essenziali, tra cui la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, la respirazione, la saturazione di ossigeno, la pressione venosa centrale, la risposta pupillare e il livello di coscienza, per rilevare tempestivamente le complicanze postoperatorie precoci.
2. Somministrare antibiotici (cefuroxima sodica, 1,5 g ogni 12 ore) e inibitori della pompa protonica di routine dopo l'intervento chirurgico.
3. Rimuovere il sondino gastrico il secondo giorno postoperatorio e consentire al paziente una dieta completa di liquidi.
4. Rimuovere il tubo di drenaggio addominale quando l'uscita di drenaggio è inferiore a 100 mL/24 h.
5. Programmare una TAC addominale di follow-up 2 mesi dopo l'intervento chirurgico per valutare la condizione addominale.

Risultati

In questo caso, una paziente di 72 anni è stata ricoverata per una massiccia lesione splenica riscontrata in un esame di routine in un ospedale locale. Aveva una storia di precedenti interventi chirurgici addominali. La sua storia medica era irrilevante e il suo BMI era normale (20,1 kg/m²). La TC addominale con mezzo di contrasto ha mostrato una lesione massiva localizzata nel polo medio superiore della milza, con un diametro di circa 15 cm (Figura 2

Discussione

Per anni, la splenectomia totale è stata il trattamento primario per i tumori splenici, la splenomegalia e i disturbi ematologici. Tuttavia, con l'ampio follow-up dei casi, le complicanze dopo la splenectomia totale, comprese le complicanze infettive e le complicanze tromboemboliche, hanno gradualmente suscitato l'attenzione⁸. Le infezioni post-splenectomia (OPSI) sono la complicanza più grave dopo la splenectomia, caratterizzate da una rapida progressione della...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable hemostat	Ethicon, LLC	W1913T
Disposable trocar	Kangji Medical	101Y.307,101Y.311
Endo bag	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/search.html#q=endo%20bag	specimen bag
Jaw sealer/divider	Covidien Medical	LF1737
Laparoscopic radiofrequency device	AngioDynamics, Inc	Rita 700-103659
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2 L-RECORDOR-01
LigaSure	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing/ligasure-technology.html	vessel sealing system
Ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544240,544230,544220
Ultrasonic scalpel	ETHICON Medical	HAR36