יישום כריתת טחול חלקי לפרוסקופית עם חסימת זרימת דם כוללת בנגעים שפירים

Summary

במחקר זה אנו מתארים טכניקת בקרת דימום תוך ניתוחית לכריתת טחול חלקית לפרוסקופית, המשפרת את הבטיחות והדיוק של כריתת הטחול.

Abstract

כריתת טחול חלקית לפרוסקופית (LPS) הופכת בהדרגה לשיטה המועדפת לטיפול בנגעים שפירים בטחול. עם זאת, בשל אספקת הדם השופעת ומרקם הרקמה הרכה והשברירית שלו, במיוחד כאשר הנגע ממוקם בסמוך להילום הטחול או גדול במיוחד, ביצוע כריתת טחול חלקית (PS) בפרקטיקה הקלינית הוא מאתגר ביותר. לכן, אנו בוחנים ללא הרף ומייעלים שיטות בקרת דימום במהלך PS, ואנו מציעים כאן שיטה לביצוע LPS עם חסימה מלאה של זרימת הדם בטחול.

מחקר זה מתאר גישה אופטימלית לשליטה בדימום תוך ניתוחי במהלך LPS. ראשית, מדובר בדיסקציה יסודית של רצועות הטחול והפרדה זהירה של זנב הלבלב מהטחול. עם חשיפה מלאה להילום הטחול, אנו חוסמים באופן זמני את כל אספקת הדם של הטחול באמצעות קליפס בולדוג לפרוסקופי. לאחר מכן, אנו משתמשים באולטרסאונד תוך ניתוחי כדי לזהות את גבול הנגע ולכרות את החלק המתאים של הטחול תחת בקרת זרימת דם מלאה. גישה זו מגלמת את המהות של 'שימור טחול' באמצעות שליטה יעילה בדימום וכריתה מדויקת. הוא מתאים במיוחד לניתוחים לפרוסקופיים וראוי לקידום קליני נוסף.

Introduction

עם הבנה מעמיקה של התפקודים הפיזיולוגיים של הטחול, המחקר מדגיש את תפקידו המרכזי בתגובה החיסונית של הגוף, hematopoiesis, ופינוי של כדוריות דם אדומות¹. סיבוכים לאחר כריתת טחול, כגון זיהומים מכריעים לאחר כריתת הטחול (OPSIs), יתר לחץ דם ריאתי וטרומבואמבוליזם, משפיעים באופן משמעותי על בחירת שיטות הניתוח בפרקטיקה הקלינית ^2,3. על פי הספרות, חולים לאחר כריתת טחול מלאה מפגינים יכולת מופחתת לפנות RBCs טפילי מלריה וסיכון גבוה יותר לפתח דלקת קרום המוח ואלח דם בעקבות זיהומים עם סטרפטוקוקוס דלקת ריאות, Neisseria meningitidis, ו Haemophilus influenzae סוג B⁴. PS משמר את תפקוד הטחול תוך הבטחת יעילות הטיפול, מה שהופך אותו ליישום נרחב בפרקטיקה הקלינית.

בשנת 1959, ה-PS המוצלח הראשון דווח על ידי כריסטו⁵. הטחול הוא איבר שביר המורכב ממקטעים טחוליים מוגדרים היטב, שלכל אחד מהם אספקה עורקית וורידית ייחודית, המתוחמים על ידי אזורים אווסקולריים יחסית⁶. גורמים אלה ביחד מבססים את הבסיס האנטומי עבור PS. עם זאת, לניתוח פתוח קונבנציונלי יש חסרונות מובנים, כולל טראומה משמעותית, חסרונות קוסמטיים וכאבים לאחר הניתוח. בשנים האחרונות, לצד הבשלת מכשירים וטכניקות לפרוסקופיות, LPS התגלה כשיטה הטיפולית המועדפת לנגעים שפירים של טחול. עם זאת, בשל אספקת הדם העשירה של הטחול, דימום תוך ניתוחי משמעותי במהלך לפרוסקופיה עלול לגרום להמרה לניתוח פתוח. Romboli et al. סקרו 457 מקרים של LPS, חשפו זמן ניתוח ממוצע של כ 128 ± 43.7 דקות, והראו כי כ -3.9% מהחולים נזקקו להמרה עקב דימום, והשהייה הממוצעת לאחר הניתוח היא 4.9 ± 3.8 ימים⁷. ידע מקיף באנטומיה טחולית ומיומנויות כירורגיות קפדניות עיכבו את היישום הקליני הרחב של LPS.

כדי להפחית את הסיכון לדימום תוך ניתוחי ולזרז את עקומת הלמידה, אנו מנסים לבצע LPS עם חסימה מלאה של זרימת הדם. במחקר זה, אנו מציגים מטופלת בת 72 עם גידול כלי דם טבורי מסיבי הממוקם בקוטב האמצעי העליון של הטחול ובסמוך להילום הטחול. טכניקה חדשנית זו מצטיינת בבקרת דימום יעילה ומבטיחה בטיחות, יעילות ורמה גבוהה של יכולת שחזור.

Protocol

מחקר זה עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה של בית החולים שונדה של האוניברסיטה הרפואית הדרומית. התקבלה הסכמה מדעת מהמטופל לפני הניתוח לנתונים ולסרטון.

1. בחירת המטופל

1. החל שיטה כירורגית זו במקרים הבאים:
   1. כלול חולים החווים כאבי בטן או אי נוחות, יחד עם בדיקות רדיולוגיות המאשרות את נוכחותם של נגעים שפירים.
   2. אין להטיל מגבלות ספציפיות על גודל הגידול, אך לשמור על נפח טחול שיורי העולה על 25%.
   3. ודא שהמטופלים מציגים רמות נורמליות של AFP, CEA ו- CA-199 או לאשר היעדר ממאירות.
   4. קחו בחשבון השמנת יתר, שגורמת לעלייה בשומן הקרבי שעלולה להשפיע על האנטומיה התוך ניתוחית, אך אינה רואה בה מגבלה מוחלטת.
2. אין לכלול מטופלים בניתוח זה בתנאים הבאים:
   1. לא לכלול אם החולה חשוד מאוד גרורות טחול מגידולים ממאירים.
   2. לא לכלול חולים עם splenomegaly כתוצאה ממחלות המטולוגיות או לימפומה.
   3. לא לכלול חולים עם splenomegaly משני שחמת הכבד.
   4. לא לכלול חולים שיש להם קרע טחול טראומטי מסכן חיים.
   5. לא לכלול חולים שיש להם בריאות כללית ירודה וחוסר יכולת לעמוד בניתוח.

2. טכניקה כירורגית

1. הגדר את הפעולה.
   1. מקם את המטופל בהרדמה כללית בתנוחת טרנדלנבורג הפוכה כאשר צד שמאל של הגוף נוטה בערך 10-30 מעלות.
      הערה: בצע התאמות בתנוחה לפי הצורך במהלך ההליך הכירורגי.
   2. מקם את המנתח הראשון ואת העוזר עם הלפרוסקופ בצד ימין של המטופל ואת העוזר הראשון בצד שמאל של המטופל.
   3. להקים ולתחזק pneumoperitoneum ב 12-14 מ"מ כספית.
   4. התקינו ארבע יציאות על דופן הבטן בעזרת הדמיה לפרוסקופית, כפי שמתואר באיור 1.
2. בדוק את חלל הצפק תחת לפרוסקופיה כדי לאשר את היעדר ממאירויות.
3. בצע חסימה זמנית של עורק הטחול.
   1. השתמש במערכת איטום כלי כדי לנתח את הרצועה gastrosplenic לאורך העקמומיות הגדולה יותר של הבטן,נכנס השק פחות.
   2. אחזו בבטן והזיזו אותה למעלה מימין לחשיפה טובה יותר לשדה הניתוחי.
   3. נתחו בקפידה את הגזע הראשי של עורק הטחול בקצה העליון של הלבלב והסתירו אותו זמנית עם קליפס בולדוג.
      הערה: לאחר חסימת זרימת הדם, הטחול מציג ירידה בנפח ומרקם רך יותר, אשר יספק מרחב כירורגי הולם.
4. נתחו את הרצועות הפריספלניות, כולל הרצועות הטחוליות, הטחוליות והספלנופרניות.
   הערה: יש לנקוט משנה זהירות בעת הפרדת זנב הלבלב מהטחול, במיוחד במקרים של ספלנומגליה או נגעים טחול מסיביים, כדי למנוע דימום בלתי מבוקר והתרחשות פיסטולה בלבלב לאחר הניתוח (POPF).
5. בצע חסימה זמנית של הילום הטחול.
   1. חשוף את הילום הטחול על ידי כריתת החיבורים סביבו עם אזמל קולי, ולאחר מכן ליישם חסימה זמנית של הילום ספלני עם קליפס בולדוג.
      הערה: במקרים של שינויים בכלי הדם הטחוליים, חסימת העורק הטספרי בלבד עשויה שלא להשיג את השינויים האיסכמיים הטחולניים הרצויים.
   2. לאחר שלב זה, בצעו הערכה מחודשת יסודית של צבע הטחול, גודלו ומרקמו.
6. ביצוע אולטרסאונד תוך ניתוחי לזיהוי גבול הנגע.
   1. השתמש אולטרסאונד תוך ניתוחי כדי לזהות את גבול הנגע במהלך הניתוח.
   2. יש למרוח אלקטרוצריבה כדי לסמן את קו התיחום במרחק של לפחות 1 ס"מ מגבול הנגע.
7. לבצע דיסקציה parenchyma הטחול.
   1. הכנס מכשיר גלי רדיו דו קוטבי לתוך פרנכימה ספלנית לאורך קו התיחום עבור קרישה ואבלציה, הגדרת אנרגיית גלי רדיו על 80 W.
   2. השתמש אזמל קולי לנתח את parenchyma splenic באזור קרישה נמק.
   3. הדקו היטב צינורות עבים באמצעות אטבי כלי דם Hem-o-lok ולאחר מכן חתכו בזהירות, תוך הבטחת כריתה בטוחה של הטחול העליון המכיל את הנגע.
      הערה: כלים המספקים את החלק שהוסר של הטחול צריכים להיות קשורים בזהירות וטרנסקט
8. הסר את הדגימה.
   1. שחררו את אטב הבולדוג, וודאו שאין דימום מקצה החיתוך הטחולי, ואשרו אספקת דם נאותה לשאריות הטחול.
   2. השתמש electrocautery דו קוטבי כדי לצרוב את קצה לחתוך splenic ולהחיל חומרים המוסטטיים נספג על זה.
   3. מקם צינור ניקוז בפוסה הטחולית.
   4. הכניסו את הדגימה לשקית דגימה, שברו אותה בעזרת מלקחיים אליפטיים והוציאו אותה דרך היציאה המוגדלת.
   5. שחררו את ה-pneumoperitoneum ותפרו את פצעי הדקירה.

3. פרטים לאחר הניתוח

1. בצע אלקטרוקרדיוגרפיה רציפה במשך 24 שעות לאחר הניתוח. עקוב אחר סימנים חיוניים, כולל קצב לב, לחץ דם, נשימה, רוויית חמצן, לחץ ורידי מרכזי, תגובת אישונים ורמת הכרה, כדי לזהות סיבוכים מוקדמים לאחר הניתוח במועד.
2. מתן אנטיביוטיקה (cefuroxime נתרן, 1.5 גרם כל 12 שעות) ומעכבי משאבת פרוטונים באופן שגרתי לאחר הניתוח.
3. הסר את צינור הקיבה ביום השני שלאחר הניתוח ולאפשר למטופל דיאטה נוזלית מלאה.
4. יש להסיר את צינור ניקוז הבטן כאשר תפוקת הניקוז נמוכה מ-100 מ"ל/24 שעות.
5. קבע תור לבדיקת CT בטן מעקב חודשיים לאחר הניתוח כדי להעריך את מצב הבטן.

תוצאות

במקרה זה, מטופלת בת 72 אושפזה בגלל נגע טחול מסיבי שנמצא בבדיקה שגרתית בבית חולים מקומי. הייתה לה היסטוריה של ניתוחי בטן קודמים. ההיסטוריה הרפואית שלה לא הייתה ראויה לציון, וה-BMI שלה היה תקין (20.1 ק"ג/מ^{"ר 2}). CT משופר בניגודיות בטנית הראה נגע מסיבי הממוקם בקוטב האמצעי העליו?...

Discussion

במשך שנים, כריתת טחול מלאה הייתה הטיפול העיקרי בגידולי טחול, ספלנומגליה והפרעות המטולוגיות. עם זאת, עם מקרים נרחבים במעקב, סיבוכים לאחר כריתת טחול מלאה, כולל סיבוכים זיהומיים וסיבוכים טרומבואמבוליים, עוררו בהדרגה תשומת לב⁸. זיהומים מכריעים לאחר כריתת טחול (OP...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable hemostat	Ethicon, LLC	W1913T
Disposable trocar	Kangji Medical	101Y.307,101Y.311
Endo bag	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/search.html#q=endo%20bag	specimen bag
Jaw sealer/divider	Covidien Medical	LF1737
Laparoscopic radiofrequency device	AngioDynamics, Inc	Rita 700-103659
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2 L-RECORDOR-01
LigaSure	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing/ligasure-technology.html	vessel sealing system
Ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544240,544230,544220
Ultrasonic scalpel	ETHICON Medical	HAR36