양성 비장 병변에서 총 혈류 폐색을 사용한 복강경 부분 비장 절제술의 적용

요약

이 연구에서는 복강경 부분 비장 절제술을 위한 수술 중 출혈 조절 기술을 설명하여 비장 절제술의 안전성과 정밀도를 향상시킵니다.

초록

복강경 부분 비장 절제술(LPS)은 점차 양성 비장 병변을 치료하기 위해 선호되는 방법이 되고 있습니다. 그러나 혈액 공급이 풍부하고 부드럽고 연약한 조직 질감으로 인해, 특히 병변이 비장문(splenic hilum) 근처에 있거나 특히 큰 경우 임상 실습에서 부분 비장 절제술(PS)을 수행하는 것은 매우 어렵습니다. 따라서 PS 중 출혈 조절 방법을 지속적으로 탐색하고 최적화해 왔으며, 여기에서는 완전한 비장 혈류 폐색으로 LPS를 수행하는 방법을 제안합니다.

이 연구는 LPS 중 수술 중 출혈을 제어하기 위한 최적화된 접근 방식을 설명합니다. 첫째, 비장 인대를 철저히 해부하고 췌장 꼬리와 비장을 조심스럽게 분리하는 것이 포함됩니다. 비장 골에 완전히 노출되면 복강경 불독 클립을 사용하여 비장의 전체 혈액 공급을 일시적으로 폐쇄합니다. 그 후, 수술 중 초음파를 사용하여 병변의 경계를 확인하고 완전한 혈류 조절 하에 비장의 해당 부분을 절제합니다. 이 접근법은 효과적인 출혈 조절과 정확한 절제를 통해 '비장 보존'의 본질을 구현합니다. 특히 복강경 수술에 적합하며 추가 임상 홍보가 필요합니다.

서문

비장의 생리학적 기능에 대한 깊은 이해를 바탕으로 이 연구는 신체의 면역 반응, 조혈 및 적혈구 제거에 있어 비장이 중추적인 역할을 한다는 점을 강조합니다¹. 비장절제술 후 압도적인 감염(OPSI), 폐고혈압, 혈전색전증과 같은 비장절제술 후 합병증은 임상실습에서 수술 방법의 선택에 유의한 영향을 미친다 ^2,3. 문헌에 따르면, 전체 비장 절제술 후 환자는 말라리아에 기생하는 적혈구를 제거하는 능력이 감소하고 폐렴 연쇄상 구균, 나이세리아 수막염 및 B형 헤모필루스 인플루엔자 4형 감염 후 뇌수막염 및 패혈증 발병 위험이^{높아집니다.} PS는 치료 효과를 보장하면서 비장 기능을 보존하여 임상 실습에 널리 적용됩니다.

1959 년 Cristo⁵에 의해 최초의 성공적인 PS가보고되었습니다. 비장(spleen)은 잘 정의된 비장 분절로 구성된 연약한 기관으로, 각 분절은 독특한 동맥 및 정맥 공급을 가지고 있으며, 상대적으로 무혈관 영역(ular avscular region⁾6으로 구분되어 있다. 이러한 요인들은 총체적으로 PS의 해부학적 기초를 확립합니다. 그러나 기존의 개복 수술은 심각한 외상, 미용상의 단점 및 수술 후 통증을 포함한 고유한 단점을 가지고 있습니다. 최근 몇 년 동안 복강경 기구 및 기술의 성숙과 함께 LPS는 양성 비장 병변에 대해 선호되는 치료 방식으로 부상했습니다. 그럼에도 불구하고, 비장에 풍부한 혈액 공급이 있기 때문에, 복강경 검사 중 상당한 수술 중 출혈이 발생하면 개복 수술로 전환될 수 있습니다. Romboli(롬볼리) 등은 457건의 LPS 증례를 검토한 결과, 평균 수술 시간이 약 128± 43.7분이라고 밝혔으며, 약 3.9%의 환자가 출혈로 인해 전환이 필요했으며, 수술 후 평균 입원 기간은 4.9^± 3.8일이었다7. 비장 해부학에 대한 포괄적인 지식과 세심한 수술 기술은 LPS의 광범위한 임상 적용을 방해해 왔습니다.

수술 중 출혈의 위험을 완화하고 학습 곡선을 촉진하기 위해 완전한 혈류 폐색으로 LPS를 수행하려고 합니다. 본 연구에서는 비장의 상부 중극에 위치하고 비장 상문에 인접한 거대한 비장 혈관 종양을 가진 72세 여성 환자를 소개합니다. 이 새로운 기술은 효과적인 출혈 통제에 탁월하며 안전성, 효능 및 높은 수준의 재현성을 보장합니다.

프로토콜

본 연구는 Southern Medical University의 Shunde Hospital 윤리 위원회의 지침을 따릅니다. 수술 전에 환자로부터 데이터 및 비디오에 대한 사전 동의를 얻었습니다.

1. 환자 선택

1. 다음과 같은 경우에 이 수술 방법을 적용하십시오.
   1. 복통이나 불편함을 경험하는 환자와 양성 병변의 존재를 확인하는 방사선 검사를 포함합니다.
   2. 종양 크기에 대한 특정 제한을 두지 말고 잔류 비장 부피가 25%를 초과하도록 유지하십시오.
   3. 환자가 AFP, CEA 및 CA-199의 정상 수준을 나타내는지 확인하거나 악성 종양이 없는지 확인합니다.
   4. 내장 지방이 증가하여 수술 중 해부학적 구조에 영향을 미칠 수 있는 비만을 생각해 보지만, 이를 절대적인 한계로 보지는 않습니다.
2. 다음과 같은 조건의 환자는 이 수술에서 제외됩니다.
   1. 환자가 악성 종양으로 인한 비장 전이가 크게 의심되는 경우 제외합니다.
   2. 혈액 질환 또는 림프종으로 인한 비장비대가 있는 환자는 제외합니다.
   3. 간경변증에 이차적으로 비장비대가 있는 환자는 제외한다.
   4. 생명을 위협하는 외상성 비장 파열이 있는 환자는 제외합니다.
   5. 전반적인 건강이 좋지 않고 수술을 견딜 수 없는 환자는 제외합니다.

2. 외과 기술

1. 작업을 위해 설정합니다.
   1. 전신 마취 하에 환자를 몸의 왼쪽이 약 10-30° 기울어진 역 트렌델렌부르크 자세로 배치합니다.
      참고: 수술 과정 전반에 걸쳐 필요에 따라 위치를 조정하십시오.
   2. 복강경을 착용한 첫 번째 외과의와 보조자를 환자의 오른쪽에 배치하고 첫 번째 보조자를 환자의 왼쪽에 배치합니다.
   3. 폐복막을 12-14mmHg로 설정하고 유지합니다.
   4. 그림 1과 같이 복강경 시각화의 도움으로 복벽에 4개의 포트를 설치합니다.
2. 복강경 검사로 복막강을 검사하여 악성 종양이 없는지 확인합니다.
3. 비장 동맥의 임시 폐색을 수행합니다.
   1. 혈관 밀봉 시스템을 사용하여 위의 더 큰 곡률을 따라 위장 인대를 절개하여 더 작은 주머니로 들어갑니다.
   2. 배를 잡고 오른쪽 상단으로 이동하여 수술 부위에 더 잘 노출됩니다.
   3. 췌장의 위쪽 가장자리에 있는 비장 동맥의 주요 몸통을 꼼꼼하게 절개하고 불독 클립으로 임시로 막습니다.
      참고: 혈류가 차단된 후 비장의 부피가 감소하고 질감이 부드러워져 적절한 수술 공간을 제공합니다.
4. 비장 인대, 비장 인대, 비장 인대를 포함한 비장 주위 인대를 해부합니다.
   참고: 췌장 꼬리를 비장에서 분리할 때, 특히 비장 비대 또는 대규모 비장 병변의 경우 조절되지 않는 출혈과 수술 후 췌장 누공(POPF)의 발생을 방지하기 위해 주의를 기울여야 합니다.
5. 비장 hilum의 임시 폐색을 수행합니다.
   1. 초음파 메스로 주변의 부착물을 절제하여 비장 문턱을 노출시킨 다음 불독 클립으로 비장 문턱을 일시적으로 폐색합니다.
      참고: 비장 혈관의 변화가 있는 경우, 비장 동맥을 단순히 폐색하는 것만으로는 원하는 비장 허혈 변화를 달성하지 못할 수 있습니다.
   2. 이 단계에 따라 비장의 색, 크기 및 질감을 철저히 재평가합니다.
6. 병변 경계 식별을 위해 수술 중 초음파를 수행합니다.
   1. 수술 중 초음파를 사용하여 수술 중 병변의 경계를 확인합니다.
   2. 전기 소작을 적용하여 병변 경계에서 최소 1cm 떨어진 경계선을 표시합니다.
7. 비장 실질 절제를 수행합니다.
   1. 응고 및 절제를 위해 경계선을 따라 비장 실질에 바이폴라 무선 주파수 장치를 삽입하고 무선 주파수 에너지를 80W로 설정합니다.
   2. 초음파 메스를 사용하여 괴사성 응고 영역의 비장 실질을 절개합니다.
   3. Hem-o-lok 혈관 클립을 사용하여 두꺼운 관을 단단히 고정한 다음 조심스럽게 절단하여 병변이 포함된 상부 비장을 안전하게 절제합니다.
      참고: 비장의 제거된 부분을 공급하는 혈관은 조심스럽게 결찰하고 절제해야 합니다
8. 표본을 제거합니다.
   1. 불독 클립을 풀어 비장 절단 가장자리에서 출혈이 없는지 확인하고 남은 비장에 적절한 혈액 공급을 확인합니다.
   2. 바이폴라 전기소작기를 사용하여 비장 절단 가장자리를 소작하고 그 위에 흡수성 지혈제를 바르십시오.
   3. 비장포에 배수관을 배치합니다.
   4. 표본을 표본 백에 넣고 타원형 집게로 조각낸 다음 확대된 포트를 통해 제거합니다.
   5. 폐복막을 풀어주고 찔린 상처를 봉합합니다.

3. 수술 후 세부 사항

1. 수술 후 24시간 동안 연속 심전도 검사를 수행합니다. 심박수, 혈압, 호흡, 산소 포화도, 중심 정맥압, 동공 반응 및 의식 수준을 포함한 필수 징후를 모니터링하여 수술 후 합병증을 적시에 조기 감지합니다.
2. 수술 후 정기적으로 항생제(세푸록심 나트륨, 12시간마다 1.5g)와 양성자 펌프 억제제를 투여합니다.
3. 수술 후 두 번째 날에 위관을 제거하고 환자에게 완전한 유동식을 허용합니다.
4. 배액 출력이 100mL/24시간 미만인 경우 복부 배액관을 제거합니다.
5. 복부 상태를 평가하기 위해 수술 2개월 후 후속 복부 CT 스캔을 예약합니다.

결과

이 사례에서는 72세 여성 환자가 지역 병원의 정기 검사에서 발견된 거대한 비장 병변으로 입원했습니다. 그녀는 이전에 복부 수술을 받은 전력이 있었습니다. 그녀의 병력은 눈에 띄지 않았고 BMI는 정상(20.1kg/^m2)이었습니다. 복부 조영제 강화 CT는 비장의 상부 중극에 위치한 직경이 약 15cm인 거대한 병변을 보여주었습니다(그림 2). 수술 전 ?...

토론

수년 동안 전체 비장 절제술은 비장 종양, 비장 비대 및 혈액 질환에 대한 주요 치료법이었습니다. 그러나 광범위한 사례가 추적됨에 따라 전비장절제술 후 감염성 합병증과 혈전색전증 합병증을 포함한 합병증이 점차 주목을 받고 있다⁸. 압도적인 비장절제술 후 감염(OPSI)은 비장절제술 후 가장 심각한 합병증으로, 약 50%의 사망률로 질병이 빠르게 진행...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable hemostat	Ethicon, LLC	W1913T
Disposable trocar	Kangji Medical	101Y.307,101Y.311
Endo bag	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/search.html#q=endo%20bag	specimen bag
Jaw sealer/divider	Covidien Medical	LF1737
Laparoscopic radiofrequency device	AngioDynamics, Inc	Rita 700-103659
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2 L-RECORDOR-01
LigaSure	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing/ligasure-technology.html	vessel sealing system
Ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544240,544230,544220
Ultrasonic scalpel	ETHICON Medical	HAR36