JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

يقدم هذا البروتوكول دليلا تفصيليا لإجراء تروية الأطراف المعزولة طفيفة التوغل (MI-ILP) ، وهو خيار علاجي للمرضى الذين يعانون من الأورام الميلانينية المتقدمة موضعيا وساركوما الأطراف.

Abstract

نضح الأطراف المعزولة طفيفة التوغل (MI-ILP) هو خيار علاجي للمرضى الذين يعانون من الأورام الميلانينية المتقدمة موضعيا وساركوما الأطراف. باختصار ، يبدأ الإجراء بالوصول عن طريق الجلد للأوعية الفخذية أو العضدية في الطرف المريض. ثم يتم عزله عن بقية الجسم باستخدام عاصبة. يتم توصيل القسطرة بجهاز القلب والرئة ، ويتم تغذية الطرف بجرعة عالية من ميلفالان. في الأدبيات ، تبلغ معدلات الاستجابة الإجمالية والكاملة المبلغ عنها ل ILP حوالي 80٪ و 60٪ على التوالي. أظهرت نتائجنا التي تم الإبلاغ عنها سابقا باستخدام MI-ILP معدلات استجابة مماثلة. الهدف من هذه المخطوطة هو تقديم دليل تفصيلي حول كيفية إجراء MI-ILP. الغرض من هذا البروتوكول هو تمكين التروية الموضعية للأطراف بجرعة عالية من العلاج الكيميائي دون تسرب جهازي بطريقة طفيفة التوغل.

Introduction

يتزايد معدل الإصابة بالورم الميلانيني على الصعيد العالمي وهو واضح بشكل خاص في السكان الغربيين ، حيث يصاب واحد من كل 50 فردا بالورم الميلانيني1. يمكن للمرضى الذين يعانون من الورم الميلانيني الجلدي أن يصابوا برم خبيث أثناء العبور (ITM) ، وغالبا ما يكون موضعيا في الطرف2. تظهر هذه الرواسب النقيلية على شكل عقيدات ورمية منفصلة داخل الأنسجة تحت الجلد أو الجلد وتنشأ بين موقع الورم الميلانيني الأولي وأقرب حوض عقدة ليمفاوية إقليمية. تشير الفرضية المقنعة إلى أن ITM يتطور بعد الانحباس والتكاثر اللاحق لصمات الخلايا السرطانية في الأوعية اللمفاوية الجلدية بين موقع الورم الأساسي والعقيدات الليمفاويةالإقليمية 3. يعد الاستئصال الجراحي خيارا لأولئك المرضى الذين يعانون من ITM المحدود ، ولكن عندما يكون حمل الورم أكثر اتساعا أو عندما يتكرر بسرعة ، فإن نضح الأطراف المعزولة (ILP) هو خيار.

ILP هو علاج إقليمي فعال للغاية للأورام المتقدمة ولكن من المحتمل ألا يكون له أي تأثير على تطور المرض النقيلي خارج المنطقة المصابة. يعود إدخال هذه التقنية إلى عام 1958 ، عندما وصف كريش وكريمنتز مبادئهالأول مرة 4. يتكون الإجراء من عزل الطرف عن الدورة الدموية الجهازية ، والتي يتم تحقيقها من خلال تطبيق عاصبة هوائية أو ضمادة Esmarch ، متبوعا بتوصيلها بآلة القلب والرئة خارج الجسم. هذا يسمح بالإدارة الإقليمية للعلاج الكيميائي الساخن (ميلفالان) بتركيزات لا يمكن إعطائها بشكل منهجي5.

النظير طفيف التوغل هو التسريب المعزول للأطراف (ILI) ، حيث يتم الوصول عن طريق الإدخال عن طريق الجلد للقسطرة الشريانية والوريدية عبر الفخذ المقابل. بعد ذلك ، يتم حقن العلاج الكيميائي تحت عزل عاصبة في بيئة إقفارية لمدة 20-30 دقيقة. عبر دراسات مختلفة ، تراوحت معدلات الاستجابة الإجمالية للورم ل ILI ونظيره ILP ، بين 40٪ -90٪ ، في حين أن ILP ينتج عموما معدلات استجابة أعلى6،7،8،9،10. يوفر ILI العديد من المزايا ، بما في ذلك إمكانية تكراره بسهولة أكبر ، ووصوله إلى الأوعية الدموية عن طريق الجلد ، وبالتالي ، من المحتمل أن يكون هناك عدد أقل من الأحداث الضائرة ، مثل مضاعفات الجروح. علاوة على ذلك ، فإنه لا يستلزم استخدام جهاز أكسجين خارج الجسم.

في عام 2016 ، طور مستشفى جامعة Sahlgrenska تقنية تجمع بين كلتا الطريقتين ، نضح الأطراف طفيف التوغل (MI-ILP) ، بهدف إجراء نضح الأطراف المعزولة ، ولكن مع ميزة القيام بذلك في بيئة طفيفة التوغل. في هذا الإجراء ، يتم الوصول إلى الأوعية الفخذية عن طريق الجلد بطريقة مماثلة كما هو الحال في ILP. في هذه الورقة ، نقدم التفاصيل الفنية للإجراء ، والتي تحظى بأهمية خاصة للأطباء الذين يعالجون الورم الميلانيني ITM والساركوما.

Protocol

يلتزم البروتوكول بالمبادئ التوجيهية التي وضعتها لجنة أخلاقيات البحث البشري في مؤسستنا.

1. التخدير

  1. تحفيز التخدير وفقا للبروتوكول المحلي للمعهد.

2. الإعداد

  1. احسب حجم ساق المريض (1 يوم قبل الجراحة):
    1. ضع المريض ضعيفا وارسم خط أساس دائري يبدأ في الفخذ. بفواصل زمنية 5 سم ، ضع علامة على ساق المريض حتى الكاحل.
    2. إذا كان هناك دليل على وجود حمل ورم في القدم ، فقم بتضمين قياسات القدم عن طريق إضافة الطول من كعب المريض إلى نهاية إصبع القدم الأول ونهاية إصبع القدم الخامس.
    3. أضف جميع القياسات في جدول بيانات مع نموذج حساب أساسي لخص حساب المخاريط عند المستويات المحددة مسبقا البالغة 5 سم.
  2. وضع مسبار التلألؤ فوق قلب المريض لتمكين التقاط نسبة التسرب إلى الدورة الدموية الجهازية تحت فترة التروية.
  3. حقن جرعة صغيرة من 10 ميجابايت وقطر Tc99m علامة الألبومين. لحساب الشوط الأول البيولوجي ، يتم بعد ذلك قياس النشاط لمدة 20 دقيقة على الأقل.

3. الوصول إلى الفخذ

  1. تحديد موقع الوريد الفخذي أو العضدي السطحي باستخدام توجيه الموجات فوق الصوتية. قم بعمل شق صغير بحجم 5 مم بمشرط في الجلد. ثقب الشريان السطحي أولا بإبرة خاصة (20 جم ، 12 سم) على ارتفاع 15 سم تقريبا تحت الرباط الإربي وضع سلك توجيه مقدمة 0.018 بوصة.
  2. ضع مقدمة دقيقة (4 فرنسية ، 10 سم).
  3. قم بإزالة سلك توجيه الإدخال مقاس 0.018 بوصة والموسع الداخلي.
  4. أدخل سلك توجيه تبادل 0.035 بوصة عبر المدخل الفرنسي 4 وتحقق من موقعه عن طريق التنظير الفلوري.
  5. قم بإجراء توسيع مناسب لقناة الدخول باستخدام العديد من الموسعات فوق سلك التبادل.
  6. بعد التوسع المسبق الكافي ، أدخل قنية طفيفة التوغل 12-14 Fr وضعها فوق سلك التبادل في الوريد. اغسل القسطرة الوريدية بمحلول الهيبارين الملحي. ثم قم بتثبيته بخياطة جلدية.
  7. قنية قريبة قليلا من المستوى الوريدي ، بطريقة مماثلة ، الشريان الفخذي السطحي.
  8. ثقب الشريان بإبرة تصوير الأوعية الدموية 20 جم وضع سلك توجيه مقدمة مقاس 0.018 بوصة.
  9. قم بإزالة الإبرة وضع مدخل وصول صغير بطول 10 سم 4 Fr فوق السلك. قم بإزالة كل من سلك التوجيه والموسع الداخلي للمقدم.
  10. تأكد من وصول الأوعية الدموية عن طريق شفط الدم عبر المدخل ، وكذلك الحقن اليدوي لجرعة صغيرة من التباين المعالج باليود تحت التنظير الفلوري.
  11. أدخل سلك تبادل 0.035 بوصة عبر المدخل الفرنسي 4 وتحقق من موقعه عن طريق التنظير الفلوري. قم بإزالة المقدم.
  12. ضع بتقنية الإغلاق المسبق خيوط ProGlide. ضع الأول في موضع الساعة 10 والآخر في موضع الساعة 2. لا تقم بتشديد الغرز ، ولكن قم بتثبيت أطراف الخيط بعيدا قليلا عن موقع البزل.
  13. ضع قنية طفيفة التوغل من 10 إلى 12 Fr فوق السلك التوجيهي في الشريان الفخذي السطحي.

4. عزل الساق

  1. قم بتوصيل القسطرة الشريانية والوريدية بنظام التروية ، والذي يتكون من جهاز القلب والرئة المجهز بمضخة ومبادل حراري وأكسجين وخزان حجم.
  2. اعزل الطرف عن طريق وضع عاصبتين من Esmarch حول الطرف، القريبة من القسطرة.
  3. قم بإزالة المشابك من القنيات الشريانية والوريدية إلى موقع التحويلة. ابدأ التروية واضبط معدل التدفق حتى يتم الوصول إلى مستوى الحالة المستقرة ، عادة بين 500 و 1,200 مل / دقيقة.
  4. أدخل ثلاثة ثرمستورات لمراقبة درجة الحرارة في ثلاثة مواقع مختلفة: قنية الدم الداخلة ، تحت الجلد 15 سم فوق مفصل الركبة ، وتحت الجلد 15 سم تحت مفصل الركبة.
  5. إذا لم يكن لدى القدم حمل ورم ، فقم بعزلها عن طريق لف عاصبة Esmarch حولها.
  6. للحفاظ على درجة الحرارة ، لف ستارة خضراء معقمة حول الساق للحفاظ على درجة الحرارة. اهدف إلى درجة حرارة 39 درجة مئوية للدم الوارد.

5. التروية (الشكل 1)

  1. حقن جرعة عالية من 100 ميجابايت وقطر Tc99m الألبومين المميز في نظام التروية. يتم الآن حساب معدل التسرب عن طريق قياس الانتقال من هذا المقتفي الإشعاعي بين الدورة الدموية الجهازية والدورة الدموية في الطرف المعزول.
  2. عندما يتم إنشاء حالة مستقرة للتدفق ولا يوجد تسرب ، قم بغرس الملفالان بجرعة 10 مجم / لتر من حجم الأطراف للأطراف السفلية و 13 مجم / لتر حجم الأطراف للأطراف العلوية خلال 10 دقائق.
  3. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الساركوما أو الأورام الضخمة أو إعادة التروية ، أعط TNF-alpha (1-4 مجم) كجرعة بلعة قبل 10-15 دقيقة من بدء ضخ الميلفالان.
  4. بعد ضخ الميلفالان ، استمر في التروية لمدة 45 دقيقة أخرى.

6. نهاية التروية وإغلاق الوعاء

  1. بعد وقت التروية الإجمالي لمدة 55 دقيقة أو 65 دقيقة (في المرضى الذين عولجوا بعامل نخر الوريد-ألفا) ، اشطف الساق ب 3 لتر من أسيتات رينجرز ودلك الساق للمساعدة في تفريغ الخزان الوريدي.
  2. افصل القسطرة الشريانية والوريدية عن نظام التروية وقم بإزالة مجسات درجة الحرارة وعاصبات Esmarch.
  3. قم بإزالة القسطرة الشريانية أولا واستخدم جهاز الإغلاق بوساطة الخياطة لإغلاق الوعاء.
  4. قم بإزالة القسطرة الوريدية واضغط على الفخذ لمدة 5-10 دقائق.

7. رعاية ما بعد الجراحة

  1. نزع الأنبوب للمريض ونقله إلى وحدة الرعاية بعد الجراحة لمدة 4-6 ساعات.
  2. أعط الوقاية من تجلط الدم مع Xarelto 10 مجم لمدة 4 أسابيع.
  3. متابعة المريض في قسم العيادات الخارجية الجراحية بعد 1 و 3 و 12 شهرا من الجراحة لتقييم السمية (وفقا لمقياس تصنيف Wieberdink) ومعدلات الاستجابة.

النتائج

لقد نشرنا سابقا نتائج المرضى الستة الأوائل الذين عولجوا ب MI-ILP (خمسة عظمي وواحد العضدي) بين يونيو 2016 ومارس 2017 في مستشفى جامعة Sahlgrenska11. تم تضمين المرضى الذين كانوا يبلغون من العمر 18 عاما أو أكثر والذين يعانون من ورم متقدم محليا في الطرف كان لديه مؤشر على ILP في ال?...

Discussion

المرضى الذين يعانون من ITM لديهم تشخيص ضعيف ولا يزال علاجهم صعبا. أحد العوامل الرئيسية في علاج هؤلاء المرضى هو الاستهداف إلى السيطرة المحلية. في أقلية من هؤلاء المرضى ، يمكن استخدام الاستئصال الجراحي عندما يكون حمل الورم محدودا. عندما يكون لدى المرضى مرض أكثر انتشارا أو ع?...

Disclosures

حصل روجر أولوفسون باج على منح بحثية مؤسسية من Bristol-Myers Squibb (BMS) و Endomagnetics Ltd (Endomag) و SkyLineDx و NeraCare GmbH ، وهو متحدث مخرج من Roche و Pfizer و Pierre-Fabre ، وعمل في المجالس الاستشارية ل Amgen و BD / BARD و Bristol-Myers Squibb (BMS) و Cansr.com و Merck Sharp & Dohme (MSD) و Novartis و Roche و Sanofi Genzyme ، وهو مساهم في SATMEG Ventures AB.

Acknowledgements

تم تكريم بول ويلمسن (مصور ومنتج) لتسجيل وتحرير الفيديو الممتاز للفيلم.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
0.018” introducer guidewire 
0.035” exchange guidewire 
10-12Fr BioMedicus Nextgen Pediatric Arterial cannulae. Medtronic, Minneapolis, MN, USA96820-110 (10Fr); 96820-112 (12Fr)
12-14 Fr BioMedicus  NextGen Pediatric Venous Cannulae Medtronic, Minneapolis, MN, USA96830-112 (12Fr); 96830-114 (14Fr)
Esmarch tourniquets McKesson 16-50409
Micro-introducer, 4 Fr, 10 cm MAK, Merit Medical, USA MAK401 Includes: (1) Co-axial introducer/dilator pair; (2) 21G Needle; (3) Guide wire
PerClose ProGlide closure devicesAbbott 12773-02Includes:  (1)Perclose Suture-Mediated Closure and repair device; (2) suture trimmer; (3) snared knot pusher 
Special Needle (20G, 12 cm) Mediplast AB, Sweden662620091

References

  1. Arnold, M., et al. Global burden of cutaneous melanoma in 2020 and projections to 2040. JAMA Dermatol. 158 (5), 495-503 (2022).
  2. Pawlik, T. M., et al. Predictors and natural history of in-transit melanoma after sentinel lymphadenectomy. Ann Surg Oncol. 12 (8), 587-596 (2005).
  3. Borgstein, P. J., Meijer, S., Van Diest, P. J. Are locoregional cutaneous metastases in melanoma predictable. Ann Surg Oncol. 6 (3), 315-321 (1999).
  4. Creech, O., Krementz, E. T., Ryan, R. F., Winblad, J. N. Chemotherapy of cancer: Regional perfusion utilizing an extracorporeal circuit. Ann Surg. 148 (4), 616-632 (1958).
  5. Olofsson, R., Mattsson, J., Lindner, P. Long-term follow-up of 163 consecutive patients treated with isolated limb perfusion for in-transit metastases of malignant melanoma. Int J Hyperthermia. 29 (6), 551-557 (2013).
  6. Raymond, A. K., et al. Current trends in regional therapy for melanoma: Lessons learned from 225 regional chemotherapy treatments between 1995 and 2010 at a single institution. J Am Coll Surg. 213 (2), 306-316 (2011).
  7. Beasley, G. M., et al. Isolated limb infusion for in-transit malignant melanoma of the extremity: A well-tolerated but less effective alternative to hyperthermic isolated limb perfusion. Ann Surg Oncol. 15 (8), 2195-2205 (2008).
  8. Kroon, H. M., Lin, D. Y., Kam, P. C., Thompson, J. F. Safety and efficacy of isolated limb infusion with cytotoxic drugs in elderly patients with advanced locoregional melanoma. Ann Surg. 249 (6), 1008-1013 (2009).
  9. Muilenburg, D. J., et al. Burden of disease predicts response to isolated limb infusion with melphalan and actinomycin d in melanoma. Ann Surg Oncol. 22 (2), 482-488 (2015).
  10. Huibers, A., Depalo, D. K., Perez, M. C., Zager, J. S., Olofsson Bagge, R. Isolated hyperthermic perfusions for cutaneous melanoma in-transit metastasis of the limb and uveal melanoma metastasis to the liver. Clin Exp Metastasis. , (2023).
  11. Olofsson Bagge, R., et al. Minimally invasive isolated limb perfusion - technical details and initial outcome of a new treatment method for limb malignancies. Int J Hyperthermia. 35 (1), 667-673 (2018).
  12. Dossett, L. A., Ben-Shabat, I., Olofsson Bagge, R., Zager, J. S. Clinical response and regional toxicity following isolated limb infusion compared with isolated limb perfusion for in-transit melanoma. Ann Surg Oncol. 23 (7), 2330-2335 (2016).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

215

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved