Минимально инвазивная изолированная перфузия конечностей (MI-ILP) при местнораспространенных меланомах и саркомах конечностей

Резюме

Этот протокол представляет собой пошаговое руководство по выполнению минимально инвазивной изолированной перфузии конечностей (MI-ILP), варианта лечения пациентов с местнораспространенными меланомами и саркомами конечностей.

Аннотация

Минимально инвазивная изолированная перфузия конечностей (MI-ILP) является вариантом лечения пациентов с местнораспространенными меланомами и саркомами конечностей. Вкратце процедура начинается с чрескожного доступа к бедренным или плечевым сосудам в больной конечности. Затем его изолируют от остального тела с помощью жгута. Катетеры подключаются к аппарату искусственного кровообращения, а конечность перфузируется высокой дозой мелфалана. В литературе сообщается, что общий и полный ответы на ILP составляют примерно 80% и 60% соответственно. Ранее опубликованные нами результаты с использованием MI-ILP показали аналогичную частоту откликов. Целью данной рукописи является предоставление пошагового руководства по проведению MI-ILP. Целью данного протокола является обеспечение локальной перфузии конечностей с помощью высокой дозы химиотерапии без системной утечки минимально инвазивным способом.

Введение

Глобальная заболеваемость меланомой растет и особенно ярко выражена в западной популяции, где у одного из каждых 50 человек развивается^{меланома1}. У пациентов с меланомой кожи могут развиваться транзитные метастазы (ИТМ), чаще всего локализующиеся в конечность². Эти метастатические отложения проявляются в виде дискретных опухолевых узелков в подкожной или кожной клетчатке и возникают между первичным местом меланомы и ближайшим бассейном регионарных лимфатических узлов. Убедительная гипотеза предполагает, что ИТМ развивается после захвата и последующей пролиферации эмболов опухолевых клеток в дермальных лимфатических сосудах между первичной локализацией опухоли и регионарными лимфатическими узелками³. Хирургическая резекция является вариантом для пациентов с ограниченной ITM, но когда опухолевая нагрузка более обширна или когда она быстро повторяется, можно использовать изолированную перфузию конечностей (ILP).

ILP является чрезвычайно эффективным регионарным методом лечения распространенных опухолей, но, вероятно, не оказывает влияния на развитие метастатического заболевания за пределами перфузированной области. Внедрение этого метода восходит к 1958 году, когда Крич и Кременц впервые описали его принципы⁴. Процедура заключается в изоляции конечности от системного кровообращения, достигаемой путем наложения пневматического жгута или бандажа Эсмарха с последующим подключением ее к экстракорпоральному аппарату искусственного кровообращения. Это позволяет проводить регионарное введение подогретой химиотерапии (мелфалан) в концентрациях, которые невозможно дать системно⁵.

Минимально инвазивным аналогом является изолированная инфузия конечностей (ILI), доступ к которой достигается путем чрескожного введения артериальных и венозных катетеров через контралатеральный пах. Затем химиотерапию вводят под изоляцию жгута в ишемической среде в течение 20-30 минут. В различных исследованиях общая частота ответа опухоли на ГПЗ и ее аналог ILP варьировалась от 40% до 90%, в то время как ILP обычно дает более высокие показатели ответа 6,7,8,9,10. ГПЗ имеет ряд преимуществ, в том числе возможность более легкого повторения, чрескожный сосудистый доступ и, следовательно, потенциально меньшее количество побочных эффектов, таких как осложнения на рану. Кроме того, это не требует использования экстракорпорального оксигенатора.

В 2016 году Университетская клиника Сальгренска разработала методику, которая сочетает в себе оба метода, минимально инвазивную перфузию конечностей (MI-ILP), с целью выполнения изолированной перфузии конечностей, но с преимуществом проведения этой процедуры в минимально инвазивных условиях. При этой процедуре доступ к бедренным сосудам осуществляется чрескожно таким же образом, как и при ILP. В этой статье мы представляем технические детали процедуры, которая представляет особый интерес для клиницистов, занимающихся лечением меланомы ITM и саркомы.

протокол

Протокол соответствует руководящим принципам, установленным Комитетом по этике исследований человека нашего учреждения.

1. Анестезия

1. Индуцировать анестезию в соответствии с местным протоколом Института.

2. Настройка

1. Рассчитать объем ног пациента (за 1 день до операции):
   1. Уложите пациента на спину и нарисуйте круговую базовую линию, начинающуюся в паху. С интервалом в 5 см отметьте ногу пациента вниз до лодыжки.
   2. Если есть признаки опухолевой нагрузки на стопу, включите измерения стопы, добавив длину от пятки пациента до конца первого пальца и конца пятого пальца.
   3. Добавьте все измерения в электронную таблицу с базовой моделью расчета, которая суммировала расчет шишек на заданных уровнях 5 см.
2. Поместите сцинтилляционный зонд над сердцем пациента, чтобы можно было зафиксировать процент утечки в системный кровоток в период перфузии.
3. Введите небольшую дозу 10 МБк Tc^99m, меченного альбумином. Чтобы рассчитать биологическое время полузащиты, активность измеряют в течение не менее 20 минут.

3. Бедренный доступ

1. Локализовать поверхностную бедренную или плечевую вену можно с помощью ультразвукового контроля. Сделайте скальпелем на коже небольшой разрез на 5 мм. Сначала проколите поверхностную артерию специальной иглой (20 G, 12 см) примерно на 15 см ниже паховой связки и установите проводник 0,018 дюйма.
2. Установите микроинтродьюсер (4 французских, 10 см).
3. Снимите направляющую провод интродьюсера 0,018 дюйма и внутренний расширитель.
4. Введите обменный проводник 0,035 дюйма через 4 французских интродьюсера и проверьте его положение с помощью рентгеноскопии.
5. Выполните адекватное предилатирование входного тракта с помощью нескольких расширителей над обменным проводом.
6. После достаточной предварительной дилатации введите минимально инвазивную канюлю 12-14 Fr и поместите ее через обменный провод в вену. Промойте венозный катетер гепариновым раствором. Затем закрепите его кожным швом.
7. Канюляция немного проксимальна к венозному уровню, аналогично поверхностной бедренной артерии.
8. Проколите артерию ангиографической иглой 20 G и установите проводник 0,018 дюйма.
9. Снимите иглу и наденьте на проволоку мини-интродьюсер длиной 4 см длиной 4 Fr. Снимите проводник и внутренний расширитель интродьюсера.
10. Подтвердите сосудистый доступ путем аспирации крови через интродьюсер, а также ручного введения небольшой дозы йодсодержащего контраста под рентгеноскопией.
11. Введите обменный провод 0,035 дюйма через 4 французских интродьюсера и проверьте его положение с помощью рентгеноскопии. Снимите проводник.
12. Наложите с помощью техники предварительного закрытия два нити ProGlide. Первый из них находится в положении «10 часов», а другой — в положении «2 часа». Не затягивайте швы, а зажимайте конечности швов немного в сторону от места прокола.
13. Поместите малоинвазивную канюлю 10-12 Fr через проводник в поверхностную бедренную артерию.

4. Изоляция ноги

1. Подключите артериальные и венозные катетеры к перфузионной системе, которая состоит из аппарата искусственного кровообращения, оснащенного насосом, теплообменником, оксигенатором и резервуаром для объема.
2. Изолируйте конечность, наложив два жгута Эсмарха вокруг конечности, проксимальнее катетеров.
3. Снимите зажимы с артериальных и венозных канюль к месту установки шунта. Запустите перфузию и регулируйте скорость потока до тех пор, пока не будет достигнут устойчивый уровень, обычно от 500 до 1 200 мл/мин.
4. Вставьте три термистора для контроля температуры в трех разных местах: канюля входящей крови, подкожно на 15 см выше коленного сустава и подкожно на 15 см ниже коленного сустава.
5. Если стопа не имеет опухолевой нагрузки, изолируйте ее, обернув вокруг нее жгут Эсмарха.
6. Для поддержания температуры оберните вокруг ноги стерильную зеленую простыню для поддержания температуры. Стремитесь к температуре входящей крови 39 °C.

5. Перфузия (Рисунок 1)

1. Введите высокую дозу 100 МБк Tc^{99m-меченого} альбумина в систему перфузии. Скорость утечки теперь рассчитывается путем измерения переноса от этого радиоактивного индикатора между системным кровотоком и кровообращением в изолированной конечности.
2. Когда установится равновесное состояние потока и не будет утечки, введите мелфалан в дозе 10 мг/л объема конечностей для нижних конечностей и 13 мг/л для верхних конечностей в течение 10 минут.
3. Пациентам с саркомой, объемными опухолями или повторными перфузиями дайте TNF-альфа (1-4 мг) в болюсной дозе за 10-15 минут до начала инфузии мелфалана.
4. После настаивания мелфалана продолжайте перфузию еще 45 минут.

6. Окончание перфузии и закрытие сосуда

1. После общего времени перфузии 55 минут или 65 минут (у пациентов, получающих лечение TNF-альфа), промойте ногу 3 л ацетата Ringers и помассируйте ногу, чтобы помочь опорожнить венозный резервуар.
2. Отсоедините артериальный и венозный катетер от перфузионной системы и удалите температурные щупы и жгуты Эсмарха.
3. Сначала извлеките артериальный катетер и с помощью устройства для закрытия сосуда с помощью устройства для закрытия сосуда с наложением швов.
4. Снимите венозный катетер и надавите на пах на 5-10 минут.

7. Послеоперационный уход

1. Экстубируйте пациента и переведите его в отделение послеоперационного ухода на 4-6 часов.
2. Проводите профилактику тромбоза Ксарелто в дозе 10 мг в течение 4 недель.
3. Наблюдение за пациентом в хирургическом амбулаторном отделении через 1, 3 и 12 месяцев после операции для оценки токсичности (в соответствии со шкалой классификации Вибердинка) и частоты ответа.

Результаты

Ранее мы опубликовали результаты первых шести пациентов, получавших MI-ILP (пять бедренных и один плечевый) в период с июня 2016 года по март 2017 года в Университетской больнице Сальгренска No¹¹. В исследование были включены пациенты в возрасте 18 лет и старше с ме?...

Обсуждение

Пациенты с ИТМ имеют плохой прогноз, и их лечение остается сложным. Ключевым фактором в лечении таких пациентов является стремление к местному контролю. У меньшинства этих пациентов хирургическое иссечение может быть использовано, когда опухолевая нагрузка ограниче...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.018” introducer guidewire
0.035” exchange guidewire
10-12Fr BioMedicus Nextgen Pediatric Arterial cannulae.	Medtronic, Minneapolis, MN, USA	96820-110 (10Fr); 96820-112 (12Fr)
12-14 Fr BioMedicus  NextGen Pediatric Venous Cannulae	Medtronic, Minneapolis, MN, USA	96830-112 (12Fr); 96830-114 (14Fr)
Esmarch tourniquets	McKesson	16-50409
Micro-introducer, 4 Fr, 10 cm	MAK, Merit Medical, USA	MAK401	Includes: (1) Co-axial introducer/dilator pair; (2) 21G Needle; (3) Guide wire
PerClose ProGlide closure devices	Abbott	12773-02	Includes:  (1)Perclose Suture-Mediated Closure and repair device; (2) suture trimmer; (3) snared knot pusher
Special Needle (20G, 12 cm)	Mediplast AB, Sweden	662620091