Perfusión aislada de extremidades mínimamente invasiva (MI-ILP) para melanomas y sarcomas de extremidades localmente avanzados

Resumen

Este protocolo presenta una guía paso a paso para realizar la perfusión aislada de extremidades mínimamente invasiva (MI-ILP), una opción de tratamiento para pacientes con melanomas y sarcomas de las extremidades localmente avanzados.

Resumen

La perfusión aislada mínimamente invasiva de extremidades (MI-ILP, por sus siglas en inglés) es una opción de tratamiento para los pacientes con melanomas y sarcomas de las extremidades localmente avanzados. En resumen, el procedimiento comienza con el acceso percutáneo de los vasos femorales o braquiales en la extremidad enferma. Luego se aísla del resto del cuerpo con un torniquete. Los catéteres se conectan a una máquina de circulación extracorpórea y la extremidad se perfunde con una dosis alta de melfalán. En la bibliografía, las tasas de respuesta general y completa notificadas para la ILP son de aproximadamente 80 % y 60 %, respectivamente. Los resultados reportados anteriormente con MI-ILP mostraron tasas de respuesta similares. El objetivo de este manuscrito es proporcionar una guía paso a paso sobre cómo realizar un MI-ILP. El objetivo de este protocolo es permitir la perfusión local de las extremidades con una alta dosis de quimioterapia sin fugas sistémicas de forma mínimamente invasiva.

Introducción

La incidencia mundial del melanoma está aumentando y es particularmente pronunciada en la población occidental, donde uno de cada 50 individuos desarrollará melanoma¹. Los pacientes con melanoma cutáneo pueden desarrollar metástasis en tránsito (MTI), con mayor frecuencia localizada en la extremidad². Estos depósitos metastásicos aparecen como nódulos tumorales discretos dentro del tejido subcutáneo o cutáneo y surgen entre el sitio del melanoma primario y la cuenca de ganglios linfáticos regionales más cercana. Una hipótesis convincente implica que la ITM se desarrolla después del atrapamiento y posterior proliferación de émbolos de células tumorales en los vasos linfáticos dérmicos entre la ubicación del tumor primario y los nódulos linfáticos regionales³. La resección quirúrgica es una opción para aquellos pacientes con ITM limitada, pero cuando la carga tumoral es más extensa o cuando recidiva rápidamente, la perfusión aislada de la extremidad (ILP) es una opción.

La ILP es un tratamiento regional extremadamente eficaz para los tumores avanzados, pero es probable que no influya en el desarrollo de la enfermedad metastásica fuera de la región perfundida. La introducción de esta técnica se remonta a 1958, cuando Creech y Krementz describieron por primera vez sus principios⁴. El procedimiento consiste en el aislamiento de la extremidad de la circulación sistémica, mediante la aplicación de un torniquete neumático o un vendaje Esmarch, seguido de su conexión a una máquina extracorpórea corazón-pulmón. Esto permite la administración regional de quimioterapia calentada (melfalán) a concentraciones que no serían posibles de administrar sistémicamente⁵.

Una contraparte mínimamente invasiva es la infusión aislada de extremidades (ILI), donde el acceso se obtiene a través de la inserción percutánea de catéteres arteriales y venosos a través de la ingle contralateral. Posteriormente, la quimioterapia se infunde bajo aislamiento de torniquete en un ambiente isquémico durante 20-30 min. En varios estudios, las tasas generales de respuesta tumoral para las ILI y su contraparte ILP han oscilado entre el 40% y el 90%, mientras que las ILP generalmente producen tasas de respuesta más altas 6,7,8,9,10. La ILI ofrece varias ventajas, entre ellas la posibilidad de repetirla con mayor facilidad, su acceso vascular percutáneo y, por lo tanto, potencialmente menos eventos adversos, como complicaciones de la herida. Además, no requiere el uso de un oxigenador extracorpóreo.

En 2016, el Hospital Universitario Sahlgrenska desarrolló una técnica que combinaba ambos métodos, la perfusión de extremidades mínimamente invasiva (MI-ILP), con el objetivo de realizar perfusiones aisladas de extremidades, pero con la ventaja de hacerlo en un entorno mínimamente invasivo. En este procedimiento, se accede percutáneamente a los vasos femorales de forma similar a la ILP. En este artículo, presentamos los detalles técnicos del procedimiento, que es de especial interés para los clínicos que tratan el melanoma, la ITM y el sarcoma.

Protocolo

El protocolo se adhiere a los lineamientos establecidos por el Comité de Ética en Investigación en Seres Humanos de nuestra Institución.

1. Anestesia

1. Inducir la anestesia de acuerdo con el protocolo local del Instituto.

2. Configurar

1. Calcular el volumen de la pierna del paciente (1 día preoperatorio):
   1. Acueste al paciente en posición supina y trace una línea de base circular que comience en la ingle. Con intervalos de 5 cm, marque la pierna del paciente hasta el tobillo.
   2. Si hay evidencia de carga tumoral en el pie, incluya las mediciones del pie sumando la longitud desde el talón del paciente hasta el final del primer dedo y el final del quinto dedo.
   3. Agregue todas las mediciones en una hoja de cálculo con un modelo de cálculo subyacente que sumó el cálculo de conos en los niveles predefinidos de 5 cm.
2. Colocar una sonda de centelleo sobre el corazón del paciente para permitir capturar el porcentaje de fuga a la circulación sistémica durante el período de perfusión.
3. Inyectar una pequeña dosis de 10 MBq Tc^99m albúmina marcada. Para calcular el tiempo medio biológico, se mide la actividad durante al menos 20 minutos.

3. Acceso femoral

1. Localizar la vena femoral o braquial superficial mediante la guía ecográfica. Haz una pequeña incisión de 5 mm con un bisturí en la piel. Punción primero de la arteria superficial con una aguja especial (20 G, 12 cm) a aproximadamente 15 cm por debajo del ligamento inguinal y colocación de una guía introductora de 0,018".
2. Coloque un microintroductor (4 franceses, 10 cm).
3. Retire la guía introductora de 0,018" y el dilatador interior.
4. Introducir una guía de intercambio de 0,035" a través del introductor francés 4 y verificar su posición mediante fluoroscopia.
5. Realice una predilatación adecuada del tracto de entrada con varios dilatadores sobre el alambre de intercambio.
6. Después de una predilatación suficiente, introduzca una cánula mínimamente invasiva de 12-14 Fr y colóquela sobre el alambre de intercambio en la vena. Enjuague el catéter venoso con solución salina de heparina. A continuación, asegúralo con una sutura cutánea.
7. Cánula ligeramente proximal al nivel venoso, de forma similar, a la arteria femoral superficial.
8. Punción de la arteria con una aguja de angiografía de 20 G y colocación de una guía introductora de 0,018".
9. Retire la aguja y coloque un mini introductor de acceso de 10 cm de largo y 4 Fr sobre el alambre. Retire tanto la guía como el dilatador interno del introductor.
10. Confirmar el acceso vascular mediante la aspiración de sangre a través del introductor, así como la inyección manual de una pequeña dosis de contraste yodado bajo fluoroscopia.
11. Introduzca un alambre de intercambio de 0.035" a través del introductor de 4 franceses y verifique su posición mediante fluoroscopia. Retire el introductor.
12. Colocar con una técnica de pre-cierre dos suturas ProGlide. Coloque el primero en la posición de las 10 en punto y el otro en la posición de las 2 en punto. No apriete las suturas, sino que sujete las extremidades de la sutura ligeramente lejos del sitio de punción.
13. Coloque una cánula mínimamente invasiva de 10-12 Fr sobre la guía en la arteria femoral superficial.

4. Aislar la pierna

1. Conecte los catéteres arteriales y venosos al sistema de perfusión, que consiste en una máquina de circulación extracorpórea equipada con una bomba, un intercambiador de calor, un oxigenador y un depósito de volumen.
2. Aislar la extremidad mediante la aplicación de dos torniquetes de Esmarch alrededor de la extremidad, proximales a los catéteres.
3. Retire las pinzas de las cánulas arteriales y venosas hasta el sitio de la derivación. Inicie la perfusión y ajuste el caudal hasta alcanzar un nivel de estado estacionario, generalmente entre 500 y 1.200 mL/min.
4. Inserte tres termistores para el control de la temperatura en tres ubicaciones diferentes: cánula de sangre entrante, subcutáneamente 15 cm por encima de la articulación de la rodilla y subcutáneamente 15 cm por debajo de la articulación de la rodilla.
5. Si el pie no tiene carga tumoral, aíslelo envolviéndolo con un torniquete de Esmarch.
6. Para mantener la temperatura, envuelva un paño verde estéril alrededor de la pierna para mantener la temperatura. Trate de alcanzar una temperatura de 39 °C para la sangre entrante.

5. La perfusión (Figura 1)

1. Inyectar una dosis alta de 100 MBq Tc^99m albúmina marcada en el sistema de perfusión. La tasa de fuga se calcula ahora midiendo la transferencia de este radiotrazador entre la circulación sistémica y la circulación en la extremidad aislada.
2. Cuando se establezca un estado estacionario del flujo y no haya fugas, infunda melfalán a una dosis de 10 mg/L de volumen de extremidades para las extremidades inferiores y de 13 mg/L de volumen de las extremidades para las extremidades superiores durante 10 min.
3. Para los pacientes con sarcoma, tumores voluminosos o reperfusiones, administre TNF-alfa (1-4 mg) como dosis en bolo 10-15 minutos antes de comenzar la infusión de melfalán.
4. Después de la infusión de melfalán, continúe la perfusión durante otros 45 minutos.

6. Fin de la perfusión y cierre del vaso

1. Después de un tiempo de perfusión total de 55 min o 65 min (en aquellos pacientes tratados con TNF-alfa), enjuague la pierna con 3 L de acetato Ringers y masajee la pierna para ayudar a vaciar el reservorio venoso.
2. Desconecte el catéter arterial y venoso del sistema de perfusión y retire las sondas de temperatura y los torniquetes de Esmarch.
3. Retire primero el catéter arterial y utilice el dispositivo de cierre mediado por sutura para cerrar el vaso.
4. Retire el catéter venoso y aplique presión en la ingle durante 5-10 minutos.

7. Cuidados postoperatorios

1. Extubar al paciente y trasladarlo a la unidad de cuidados postoperatorios durante 4-6 h.
2. Administre profilaxis para trombosis con Xarelto 10 mg durante 4 semanas.
3. Seguimiento del paciente en el servicio de cirugía ambulatoria a los 1, 3 y 12 meses postoperatorios para evaluar las toxicidades (según la escala de clasificación de Wieberdink) y las tasas de respuesta.

Resultados

Anteriormente hemos publicado los resultados de los primeros seis pacientes tratados con MI-ILP (cinco femorales y uno braquial) entre junio de 2016 y marzo de 2017 en el Hospital Universitario Sahlgrenska¹¹. Se incluyeron en el estudio pacientes de 18 años o más con un tumor localmente avanzado de la extremidad que tenía una indicación de ILP. Se excluyó a los pacientes que tenían una disección previa de los ganglios linfáticos, enfermedad actual de los g...

Discusión

Los pacientes con ITM tienen un mal pronóstico y su tratamiento sigue siendo un desafío. Un factor clave en el tratamiento de estos pacientes es el objetivo del control local. En una minoría de estos pacientes, la escisión quirúrgica se puede utilizar cuando la carga tumoral es limitada. Cuando los pacientes tienen una enfermedad más extensa o cuando las MTI recidivan rápidamente, la resección quirúrgica no es posible. En estos pacientes, la perfusión aislada de la extremidad e...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.018” introducer guidewire
0.035” exchange guidewire
10-12Fr BioMedicus Nextgen Pediatric Arterial cannulae.	Medtronic, Minneapolis, MN, USA	96820-110 (10Fr); 96820-112 (12Fr)
12-14 Fr BioMedicus  NextGen Pediatric Venous Cannulae	Medtronic, Minneapolis, MN, USA	96830-112 (12Fr); 96830-114 (14Fr)
Esmarch tourniquets	McKesson	16-50409
Micro-introducer, 4 Fr, 10 cm	MAK, Merit Medical, USA	MAK401	Includes: (1) Co-axial introducer/dilator pair; (2) 21G Needle; (3) Guide wire
PerClose ProGlide closure devices	Abbott	12773-02	Includes:  (1)Perclose Suture-Mediated Closure and repair device; (2) suture trimmer; (3) snared knot pusher
Special Needle (20G, 12 cm)	Mediplast AB, Sweden	662620091