微创离体肢体灌注 （MI-ILP） 治疗局部晚期黑色素瘤和肢体肉瘤

摘要

该方案提供了进行微创离体肢体灌注 （MI-ILP） 的分步指南，这是局部晚期黑色素瘤和四肢肉瘤患者的治疗选择。

摘要

微创离体肢体灌注 （MI-ILP） 是局部晚期黑色素瘤和肢体肉瘤患者的一种治疗选择。简而言之，该程序从病变肢体的股血管或肱血管的经皮通路开始。然后用止血带将其与身体的其他部分隔离开来。导管连接到心肺机，肢体灌注高剂量的美法仑。在文献中，报道的 ILP 总体缓解率和完全缓解率分别约为 80% 和 60%。我们之前报告的使用 MI-ILP 的结果显示相似的反应率。本手稿的目的是提供有关如何执行 MI-ILP 的分步指南。该方案的目的是以微创方式通过高剂量化疗实现四肢局部灌注，而不会发生全身渗漏。

引言

黑色素瘤的全球发病率正在增加，在西方人群中尤为明显，每 50 人中就有 1 人会患上黑色素瘤¹。皮肤黑色素瘤患者可发生移行转移 （ITM），最常局限于肢体²。这些转移性沉积物表现为皮下或皮肤组织内的离散肿瘤结节，出现在原发性黑色素瘤部位和最近的区域淋巴结盆之间。一个令人信服的假设意味着，ITM 是在肿瘤细胞栓塞包埋并随后增殖在原发肿瘤位置和区域淋巴结之间的真皮淋巴管中后发生的³。手术切除是 ITM 受限患者的一种选择，但当肿瘤负荷更广泛或快速复发时，孤立肢体灌注 （ILP） 是一种选择。

ILP 是一种针对晚期肿瘤的极其有效的区域治疗，但可能对灌注区域以外的转移性疾病的发展没有影响。这种技术的引入可以追溯到 1958 年，当时 Creech 和 Krementz 首次描述了其原理⁴。该程序包括将肢体与体循环隔离，通过应用气动止血带或 Esmarch 绷带实现，然后将其连接到体外心肺机。这允许以不可能全身给药的浓度进行区域加热化疗 （美法仑）⁵.

微创对应物是离体肢体灌注 （ILI），其中通过对侧腹股沟经皮插入动脉和静脉导管获得通路。随后，在缺血环境中用止血带隔离输注化疗，持续 20-30 分钟。在各种研究中，ILI 及其对应物 ILP 的总体肿瘤反应率在 40%-90% 之间，而 ILP 通常产生更高的反应率 ^6,7,8,9,10。ILI 具有几个优点，包括更容易重复的可能性、经皮血管通路，因此可能减少不良事件，例如伤口并发症。此外，它不需要使用体外氧合器。

2016 年，萨尔格伦斯卡大学医院开发了一种将两种方法相结合的技术，即微创肢体灌注 （MI-ILP），目的是进行孤立肢体灌注，但其优势是在微创环境中进行。在此过程中，股血管以与 ILP 类似的方式经皮进入。在本文中，我们介绍了该程序的技术细节，治疗黑色素瘤 ITM 和肉瘤的临床医生对此特别感兴趣。

研究方案

该协议遵守我们机构人类研究伦理委员会制定的指导方针。

1. 麻醉

1. 根据研究所的当地协议进行诱导麻醉。

2. 设置

1. 计算患者的腿部体积（术前 1 天）:
   1. 让患者仰卧并绘制从腹股沟开始的圆形基线。以 5 厘米的间隔，标记患者的腿部直至脚踝。
   2. 如果有证据表明足部有肿瘤负荷，则包括足部测量，方法是加上从患者脚跟到第一脚趾末端和第五脚趾末端的长度。
   3. 在电子表格中添加所有测量值，其中包含一个基础计算模型，该模型在预定义的 5 cm 水平处对视锥体的计算求和。
2. 将闪烁探针放置在患者心脏上方，以捕获灌注期渗漏到体循环的百分比。
3. 注射小剂量的 10 MBq Tc^99m 标记白蛋白。为了计算生物半衰期，然后测量活性至少 20 分钟。

3. 股骨入路

1. 使用超声引导定位股浅静脉或肱静脉。用手术刀在皮肤上做一个 5 毫米的小切口。首先在腹股沟韧带下方约 20 厘米处用专用针（20 克，12 厘米）穿刺浅动脉，并放置 0.018 英寸导引丝。
2. 放置一个微型导引器（4 法式，10 厘米）。
3. 拆下 0.018 英寸导引器导丝和内部扩张器。
4. 通过 0.035 French 导引器引入 4 英寸交换导丝，并通过透视验证其位置。
5. 在交换丝上用几个扩张器对入口道进行充分的预扩张。
6. 充分预扩张后，引入 12-14 Fr 微创套管并将其通过交换丝插入静脉。用肝素盐水冲洗静脉导管。然后用皮肤缝合线固定它。
7. 以类似的方式在静脉水平略微近端插管，股浅动脉。
8. 用 20 G 血管造影针穿刺动脉并放置 0.018 英寸导引器导丝。
9. 取下针头，将 10 cm 长的 4 Fr 迷你接入导引器放在电线上。拆下导丝和导引器的内扩张器。
10. 通过导引器抽吸血液以及在透视下手注射小剂量碘造影剂来确认血管通路。
11. 通过 0.035 French 导引器引入 4 英寸交换线，并通过透视验证其位置。移除导引人。
12. 使用预闭合技术放置两根 ProGlide 缝合线。将第一个放在 10 点钟位置，另一个放在 2 点钟位置。不要拧紧缝合线，而是将缝合肢夹在稍微远离穿刺部位的位置。
13. 将 10-12 Fr 微创套管穿过导丝进入股浅动脉。

4. 隔离腿部

1. 将动脉导管和静脉导管连接到灌注系统，该系统由配备泵、热交换器、氧合器和容量储液器的心肺机组成。
2. 通过在导管近端的肢体周围使用两条 Esmarch 止血带来隔离肢体。
3. 从动脉和静脉插管到分流部位取下夹子。开始灌注并调整流速，直到达到稳态水平，通常在 500 至 1,200 mL/min 之间。
4. 在三个不同的位置插入三个热敏电阻进行温度监测:流入的采血管，膝关节上方 15 cm 的皮下和膝关节以下 15 cm 的皮下。
5. 如果足部没有肿瘤负荷，请在其周围缠绕 Esmarch 止血带以隔离它。
6. 为了保持温度，请在腿部缠绕一条无菌的绿色窗帘以保持温度。流入血液的温度为 39 C。

5. 灌注（图 1）

1. 在灌注系统中注射高剂量的 100 MBq Tc^99m 标记白蛋白。现在通过测量该放射性示踪剂在体循环和孤立肢体循环之间的转移来计算泄漏率。
2. 当建立流动的稳态且不存在泄漏时，在 10 分钟内以 10 mg/L 肢体体积的剂量输注美法仑，以 13 mg/L 的剂量输注上肢。
3. 对于肉瘤、大块肿瘤或再灌注患者，在开始美法仑输注前 10-15 分钟给予 TNF-α （1-4 mg） 作为推注剂量。
4. 美法仑输注后，继续灌注 45 分钟。

6. 灌注结束和血管闭合

1. 总灌注时间为 55 分钟或 65 分钟后（在接受 TNF-α 治疗的患者中），用 3 L 醋酸林格菌冲洗腿部并按摩腿部以帮助排空静脉储液器。
2. 断开动脉和静脉导管与灌注系统的连接，并取下温度探头和 Esmarch 止血带。
3. 首先拔除动脉导管，然后使用缝合介导的闭合装置关闭血管。
4. 取出静脉导管并对腹股沟施加压力 5-10 分钟。

7. 术后护理

1. 将患者拔管并将其转移到术后护理病房 4-6 小时。
2. 用拜瑞妥 10 mg 预防血栓形成，持续 4 周。
3. 术后 1 个月、 3 个月和 12 个月在外科门诊对患者进行随访，以评估毒性（根据 Wieberdink 分类量表）和反应率。

结果

我们之前已经发表了 2016 年 6 月至 2017 年 3 月期间在 Sahlgrenska 大学医院¹¹ 接受 MI-ILP 治疗的前 6 名患者（5 名股骨和 1 名肱骨）的结果。该研究包括 18 岁或以上患有具有 ILP 指征的局部晚期肢体肿瘤的患者。如果患者既往有淋巴结清扫、当前淋巴结疾病或严重动脉粥样硬化，则将其排除在外，因为这可能会使经皮血管通路复杂化。MI-ILP 的适应症是: 5 例?...

讨论

ITM 患者的预后较差，他们的治疗仍然具有挑战性。治疗这些患者的一个关键因素是以局部控制为目标。对于这些患者中的少数患者，当肿瘤负荷有限时，可以使用手术切除。当患者患有更广泛的疾病或 ITM 迅速复发时，无法进行手术切除。在这些患者中，孤立肢体灌注是一种有效的治疗选择，总体缓解率高达 80% ^左右10。尽管反应率高，但 ILP 需要侵入性...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.018” introducer guidewire
0.035” exchange guidewire
10-12Fr BioMedicus Nextgen Pediatric Arterial cannulae.	Medtronic, Minneapolis, MN, USA	96820-110 (10Fr); 96820-112 (12Fr)
12-14 Fr BioMedicus  NextGen Pediatric Venous Cannulae	Medtronic, Minneapolis, MN, USA	96830-112 (12Fr); 96830-114 (14Fr)
Esmarch tourniquets	McKesson	16-50409
Micro-introducer, 4 Fr, 10 cm	MAK, Merit Medical, USA	MAK401	Includes: (1) Co-axial introducer/dilator pair; (2) 21G Needle; (3) Guide wire
PerClose ProGlide closure devices	Abbott	12773-02	Includes:  (1)Perclose Suture-Mediated Closure and repair device; (2) suture trimmer; (3) snared knot pusher
Special Needle (20G, 12 cm)	Mediplast AB, Sweden	662620091