局所進行性黒色腫および四肢肉腫に対する低侵襲孤立肢灌流 (MI-ILP)

要約

このプロトコルは、局所進行性黒色腫および四肢肉腫の患者の治療オプションである低侵襲孤立四肢灌流 (MI-ILP) を実施するための段階的なガイドを提供します。

要約

低侵襲孤立性四肢灌流 (MI-ILP) は、局所進行性黒色腫および四肢肉腫の患者に対する治療オプションです。簡単に言えば、この手順は、罹患した四肢の大腿骨または上腕血管への経皮的アクセスから始まります。その後、止血帯で体の他の部分から分離されます。カテーテルは人工心肺装置に接続されており、四肢には高用量のメルファランが灌流されています。文献では、ILP の報告された全奏効率と完全奏効率は、それぞれ約 80% と 60% です。MI-ILPを使用して以前に報告した結果では、同様の回答率が示されました。この原稿の目的は、MI-ILPの実行方法に関するステップバイステップのガイドを提供することです。このプロトコルの目的は、全身性漏出のない高用量の化学療法で四肢の局所灌流を最小侵襲的に可能にすることです。

概要

黒色腫の世界的な発生率は増加しており、特に西洋の人口で顕著であり、50人に1人が黒色腫^を発症します1。皮膚黒色腫の患者は、移動中転移 (ITM) を発症する可能性があり、ほとんどの場合、四肢に限局します².これらの転移性沈着物は、皮下組織または皮膚組織内に個別の腫瘍結節として現れ、原発性黒色腫部位と最も近い所属リンパ節流域との間に発生します。説得力のある仮説は、ITM が原発腫瘍位置と所属リンパ結節との間の真皮リンパ管内の腫瘍細胞塞栓の閉じ込めとその後の増殖後に発症することを示唆しています³。外科的切除は、ITMが限られている患者にとっての選択肢ですが、腫瘍の負荷がより広範囲にわたる場合、または腫瘍が急速に再発している場合は、孤立した四肢灌流(ILP)が選択肢となります。

ILPは進行性腫瘍に対する非常に有効な局所治療薬ですが、灌流領域以外の転移性疾患の発症には影響を与えない可能性があります。この手法の導入は、クリーチとクレメンツが初めてその原理を説明した1958年にさかのぼります⁴。この手順は、空気圧式止血帯またはEsmarch包帯の適用によって達成される体循環からの四肢の分離と、それに続く体外式心肺装置への接続で構成されています。これにより、全身投与が不可能な濃度で温められた化学療法(メルファラン)の局所投与が可能になります⁵。

低侵襲の対応物は孤立性四肢注入 (ILI) であり、対側鼠径部を介した動脈カテーテルと静脈カテーテルの経皮的挿入によってアクセスが得られます。その後、化学療法は、虚血性の環境で止血帯分離下で 20 〜 30 分間注入されます。さまざまな研究を通じて、ILIおよびそれに対応するILPの全体的な腫瘍奏効率は40%〜90%の範囲でしたが、ILPは一般的により高い奏効率をもたらします6,7,8,9,10。ILIには、より簡単に繰り返す可能性、経皮的血管アクセス、したがって創傷合併症などの有害事象が潜在的に少ないなど、いくつかの利点があります。さらに、体外式酸素供給器を使用する必要はありません。

2016年、サールグレンスカ大学病院は、両方の方法を組み合わせた技術、低侵襲四肢灌流(MI-ILP)を開発しました。これは、孤立した四肢灌流を行うことを目標としていますが、これを低侵襲環境で行うという利点があります。この手順では、ILP と同様の方法で大腿骨血管に経皮的にアクセスします。この論文では、黒色腫ITMおよび肉腫を治療する臨床医にとって特に興味深い手順の技術的な詳細を紹介します。

プロトコル

このプロトコルは、当機関のヒト研究倫理委員会によって確立されたガイドラインに準拠しています。

1.麻酔

1. 研究所のローカルプロトコルに従って麻酔を誘発します。

2. セットアップ

1. 患者の脚の容積を計算します(術前1日):
   1. 患者を仰臥位に寝かせ、鼠径部から始まる円形のベースラインを描きます。5cm間隔で、患者の足を足首までマークします。
   2. 足に腫瘍負荷の証拠がある場合は、患者のかかとから第1の指の端と第5の指の端までの長さを足して足の測定値を含めます。
   3. 事前定義された 5 cm のレベルでコーンの計算を合計した基礎となる計算モデルを使用して、スプレッドシートにすべての測定値を追加します。
2. シンチレーションプローブを患者の心臓の上に置くことで、灌流期間中の体循環への漏れの割合を把握することができます。
3. 10 MBq Tc^99m のマーク付きアルブミンを少量注入します。.生物学的ハーフタイムを計算するために、次に、活性を少なくとも20分間測定します。

3. 大腿骨アクセス

1. 超音波ガイドを使用して、表在性大腿静脈または上腕静脈の位置を特定します。皮膚にメスを入れて5mmの小さな切開を行います。最初に鼠径靭帯の約15cm下に特別な針(20 G、12 cm)で表在動脈を穿刺し、0.018インチの紹介ガイドワイヤーを配置します。
2. マイクロイントロデューサー(フレンチ4個、10cm)を置きます。
3. 0.018インチのイントロデューサーガイドワイヤーとインナーディレーターを取り外します。
4. 0.035 "交換ガイドワイヤーを4フレンチイントロデューサーを介して導入し、透視法でその位置を確認します。
5. 交換ワイヤーの上にいくつかの拡張器を使用して、エントリートラクトの適切なプレディレーションを実行します。
6. 十分な事前拡張の後、12-14 Frの低侵襲カニューレを導入し、交換ワイヤーの上から静脈内に配置します。静脈カテーテルをヘパリン生理食塩水で洗い流します。.その後、皮膚縫合糸で固定します。
7. 静脈レベルにわずかに近位にカニューレを、同様に、表在性大腿動脈にカニューレを留置します。
8. 20G血管造影針で動脈を穿刺し、0.018インチの紹介ガイドワイヤーを配置します。
9. 針を取り外し、長さ10cmの4Frミニアクセスイントロデューサーをワイヤーの上に置きます。イントロデューサーのガイドワイヤーとインナーディレーターの両方を取り外します。
10. イントロデューサーを介して血液を吸引し、透視下で少量のヨウ素化造影剤を手注射することにより、血管へのアクセスを確認します。
11. 0.035フレンチイントロデューサーを介して4インチの交換ワイヤーを導入し、透視法でその位置を確認します。イントロデューサーを取り外します。
12. プレクロージング技術で2つのProGlide縫合糸を配置します。最初の1つを10時の位置に、もう1つを2時の位置に置きます。縫合糸を締めるのではなく、縫合糸の手足を穿刺部位から少し離してクランプします。
13. 10-12 Frの低侵襲カニューレをガイドワイヤーの上に置いて、表在性大腿動脈に入れます。

4. 脚を分離する

1. 動脈カテーテルと静脈カテーテルを、ポンプ、熱交換器、酸素供給器、およびボリュームリザーバーを備えた人工心肺装置で構成される灌流システムに接続します。
2. カテーテルの近位にある四肢の周りに2つのEsmarch止血帯を適用して、四肢を分離します。
3. 動脈カニューレと静脈カニューレからシャント部位へのクランプを取り外します。灌流を開始し、定常状態レベル(通常は500〜1,200 mL/min)に達するまで流量を調整します。
4. 3つの異なる場所で温度モニタリング用の3つのサーミスタを挿入します:入る血液カニューレ、膝関節から15cm上に皮下、膝関節から15cm下に。
5. 足に腫瘍負荷がない場合は、Esmarch止血帯を足に巻き付けて隔離します。
6. 体温を保つために、滅菌済みの緑色のドレープを脚に巻き付けて温度を維持します。流入する血液の温度は39°Cを目指してください。

5. 灌流(図1)

1. 灌流システムに高用量の100MBqTc99mマークアルブミンを注入します。漏出率は、この放射性トレーサーからの体循環と孤立した肢の循環との間の移動を測定することによって計算されるようになりました。
2. 流れが定常状態になり、漏れがない場合は、10分間に下肢に10 mg / Lの肢容積、上肢に13 mg / Lの肢容積をメルファランに注入します。.
3. 肉腫、かさばる腫瘍、または再 ?? 流の患者には、メルファラン注入を開始する10〜15分前にTNF-α(1〜4 mg)をボーラス用量として投与します。.
4. メルファラン注入後、さらに45分間灌流を続けます。

6. 灌流の終了と血管閉鎖

1. 合計 55 分または 65 分 (TNF-α で治療された患者) の灌流時間後、3 L の酢酸リンガーで脚をすすぎ、脚をマッサージして静脈リザーバーを空にします。.
2. 動脈カテーテルと静脈カテーテルを灌流システムから外し、温度プローブとEsmarch止血帯を取り外します。
3. 最初に動脈カテーテルを取り外し、縫合糸を介した閉鎖装置を使用して血管を閉じます。
4. 静脈カテーテルを取り外し、鼠径部に5〜10分間圧力をかけます。

7. 術後ケア

1. 患者を抜管し、術後ケアユニットに4〜6時間移します。
2. イグザレルト10 mgで血栓症予防を4週間行います。.
3. 術後 1 か月、3 か月、および 12 か月に外科外来で患者を追跡し、毒性 (Wieberdink 分類スケールによる) と奏効率を評価します。

結果

私たちは以前に、2016年6月から2017年3月の間にサールグレンスカ大学病院¹¹でMI-ILPで治療された最初の6人の患者(大腿骨5人、上腕1人)の結果を発表しました。ILPの適応症がある四肢の局所進行腫瘍を有する18歳以上の患者が研究に含まれました。以前にリンパ節郭清を受けた患者、現在のリンパ節疾患、または重度のアテローム性動脈硬化症がある場?...

ディスカッション

ITMの患者さんは予後が悪く、治療は依然として困難です。これらの患者を治療する上で重要な要素は、局所制御を目指すことです。これらの患者のうち少数派では、腫瘍負荷が限られている場合に外科的切除を用いることができる。患者がより広範な疾患を有する場合、またはITMが急速に再発している場合、外科的切除は不可能です。これらの患者では、孤立した四...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.018” introducer guidewire
0.035” exchange guidewire
10-12Fr BioMedicus Nextgen Pediatric Arterial cannulae.	Medtronic, Minneapolis, MN, USA	96820-110 (10Fr); 96820-112 (12Fr)
12-14 Fr BioMedicus  NextGen Pediatric Venous Cannulae	Medtronic, Minneapolis, MN, USA	96830-112 (12Fr); 96830-114 (14Fr)
Esmarch tourniquets	McKesson	16-50409
Micro-introducer, 4 Fr, 10 cm	MAK, Merit Medical, USA	MAK401	Includes: (1) Co-axial introducer/dilator pair; (2) 21G Needle; (3) Guide wire
PerClose ProGlide closure devices	Abbott	12773-02	Includes:  (1)Perclose Suture-Mediated Closure and repair device; (2) suture trimmer; (3) snared knot pusher
Special Needle (20G, 12 cm)	Mediplast AB, Sweden	662620091