دراسة استعادية لجراحة التنظير الداخلي لعلاج الخراج الفقري لدى مرضى السل الشوكي

Abuduwufuer Tailaiti; Zhihao Zhao; Tuerhongjiang Abudurexiti; Aikeremujiang Muheremu

doi:10.3791/67236

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

Summary

قيمت هذه الدراسة التنضير بالمنظار لعلاج الخراجات الفقرية في مرضى السل الشوكي. بالمقارنة مع الجراحة التقليدية ، فقد حسنت بشكل كبير من وقت الجراحة ، وفقدان الدم ، والإقامة في المستشفى ، وتسكين الآلام ، والنتائج العصبية ، مع مضاعفات أقل وعدم تكرارها. تسلط هذه النتائج الضوء على فعاليته وسلامته. يوصى بإجراء مزيد من الدراسات طويلة الأجل.

Abstract

لا يزال السل الشوكي يشكل مصدر قلق صحي عالمي كبير، مما يستلزم وضع استراتيجيات علاجية مبتكرة. تهدف هذه الدراسة السريرية إلى تقييم فعالية وسلامة التنضير بالمنظار كنهج طفيف التوغل لعلاج الخراجات الفقرية في مرضى السل الشوكي. تم تسجيل ما مجموعه 52 مريضا تم تشخيص إصابتهم بخراجات السل الفقري في هذه الدراسة بأثر رجعي. تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين: مجموعة التنضير بالمنظار (ن = 30) ومجموعة الجراحة المفتوحة التقليدية (ن = 22) ، بناء على نوع الجراحة التي تلقوها. تم تقييم النتائج السريرية في خط الأساس ، وبعد العلاج ، وزيارات المتابعة على فترات منتظمة ، بما في ذلك وقت الجراحة ، وفقدان الدم أثناء الجراحة ، وإجمالي مدة الإقامة في المستشفى ، وتسكين الآلام ، والتحسن العصبي. توضح نتائج هذه الدراسة أن التنضير بالمنظار هو علاج فعال للغاية للخراجات الفقرية لدى مرضى السل الشوكي. شهد المرضى في مجموعة التنضير بالمنظار تحسنا كبيرا في وقت الجراحة ، وفقدان الدم أثناء الجراحة ، وإجمالي مدة الإقامة في المستشفى ، وتخفيف الآلام ، والتحسن العصبي مقارنة بأولئك في مجموعة الجراحة المفتوحة التقليدية. بالإضافة إلى ذلك ، أدى نهج التنظير الداخلي إلى مضاعفات أقل ، مثل التهابات الجروح وعدم استقرار ما بعد الجراحة ، مع عدم ملاحظة حالات تكرار خلال فترة المتابعة. لذلك ، تسلط هذه الدراسة السريرية الضوء على إمكانات التنضير بالمنظار كطريقة علاج آمنة وفعالة لمرض السل الشوكي. لا تقضي هذه التقنية على الأنسجة المصابة بشكل فعال فحسب ، بل تضمن أيضا تعافي أسرع للمريض وتقلل من مضاعفات ما بعد الجراحة. من الضروري إجراء المزيد من البحوث ودراسات المتابعة طويلة الأمد لتأكيد فعالية ومأمونية التنضير بالمنظار على المدى الطويل كعلاج معياري للسل النخاعي.

Introduction

يتزايد خطر الإصابة بالسل في العقد الماضي بسبب ارتفاع السل البكتيري المقاوم للأدوية وانتشار المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. تم الإبلاغ عن ما يقدر بنحو 10 ملايين حالة إصابة جديدة بالسل و 1.6 مليون حالة وفاة بسبب السل على مستوى العالم في عام 2021 وحده ، بزيادة عن 1.5 مليون في عام 2020¹. يمثل السل في العظام والمفاصل حوالي 1٪ -2٪ من جميع مرضى السل ، ويمثل السل الشوكي 50٪ من جميع حالات السل الهيكلي². غالبا ما يسبب السل الشوكي ألما وأعراضا للتسمم السلي الجهازي. في الحالات الشديدة ، يمكن أن يؤدي إلى تشوه الحدبة بسبب تآكل العمود الفقري وإصابة الحبل الشوكي والشلل. يمكن أن يساعد التشخيص والعلاج النشط في تخفيف الأعراض وخلق ظروف مواتية للتعافي العصبي³^،⁴.

تحدد الأدبيات المتعلقة بعلاجات السل الصدري والقطني العديد من البروتوكولات ، بما في ذلك نظام الأدوية المضادة للسل مثل الأيزونيازيد والبيرازينميد والريفامبيسين والإيثامبوتول ، والأساليب الجراحية المختلفة مثل التنضير الجذري الأمامي مع اندماج الكسب غير المشروع أو التنضير الخلفي مع الاندماج والتثبيت ، بالإضافة إلى الطرق طفيفة التوغل. تم تحديد العلاج الكيميائي المضاد للسل باعتباره العلاج الرئيسي للسل الشوكي (ST). يوصى بإجراء الجراحة للحالات التي تظهر عدم استقرار العمود الفقري الواضح ، أو عدم الاستجابة للعلاج الكيميائي ، أو زيادة تشوه العمود الفقري ، أو العجز العصبي الشديد ، أو الخراجات الفقرية الكبيرة (PA) مع أو بدون ضغط على الفضاء فوق الجافية. تشير التقارير إلى أن 10٪ إلى 43٪ من حالات السل الشوكي معقدة بسبب الحداب الشديد والتلف الوظيفي العصبي ، مما يستلزم علاجا جراحيا في المقام الأول لإزالة الآفة وتخفيف ضغط الأعصاب⁵^،⁶. كان الهدف دائما هو اختيار طريقة آمنة وفعالة وأقل توغلا لعلاج السل الشوكي⁷^،⁸. غالبا ما تستخدم جراحات العمود الفقري طفيفة التوغل (MIS) لعلاج اضطرابات العمود الفقري التنكسية. من بين هذه العمليات ، يتم استخدام جراحات التنظير الداخلي الكاملة - وهي مجموعة فرعية راسخة من نظم المعلومات الإدارية - بشكل فعال لإدارة فتق القرص وتضيق العمود الفقري. ومع ذلك ، فإن فعاليتها في تنضير آفات السل الفقري لا تزال غير مستكشفة⁹^،¹⁰.

منذ يناير 2016 ، نفذ مستشفى الصداقة في أورومتشي تنضير أمامي طفيف التوغل لعلاج السل القطني بالخراج الفقري. لتوفير مرجع للممارسة السريرية المستقبلية ، قارنا نتائج هذه الطريقة الفريدة مع التثبيت الخلفي التقليدي جنبا إلى جنب مع تقنيات التنضير الأمامي.

Protocol

تمت الموافقة على جميع الإجراءات التي تنطوي عليها الدراسة الحالية من قبل اللجنة الأخلاقية في مستشفى الصداقة في أورومتشي ، ووافق جميع المرضى على نشر موادهم السريرية ، بشرط عدم الكشف عن هويتهم. من يناير 2018 إلى يناير 2023 ، تم تحليل المواد السريرية والإشعاعية ، وكذلك فحص الدم للمرضى الذين عولجوا بالتنضير الأمامي لمرض السل القطني مع خراج فقري ، بأثر رجعي. تم تأكيد تشخيص السل الشوكي من خلال اختبارات T-SPOT واختبارات التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب للعمود الفقري واختبارات زراعة العصيات الحمضية السريعة^{للأنسجة 4}^،⁷^،⁸. وترد التفاصيل التجارية للمعدات المشاركة في هذه الدراسة في جدول المواد.

1. التحضير قبل الجراحة

إجراء الفحوصات المعملية الروتينية ، بما في ذلك اختبارات الأجسام المضادة للضغط البياني الأحمر والإنعاش القلبي الرئوي والسل لجميع المرضى عند الدخول.
إجراء فحوصات الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي للتخطيط الجراحي.
ملاحظة: الشكل 1 أ ، ب يصور عرض التصوير بالرنين المغناطيسي السهمي والأفقي التمثيلي يؤكد وجود مرض السل.
سجل المعلومات الأساسية ، بما في ذلك درجات آلام الظهر^{VAS 11} ، ومؤشر Oswestry Disability Index (ODI) ¹² ، ودرجات ASIA في الحبل الشوكي¹³.
يجب تطبيق أربعة أدوية مضادة للسل (إيزنيازيد، ريفامبيسين، إيثامبوتول، ستربتومايسين/بيرازيناميد) لمدة 4 أسابيع قبل العملية.
راقب وظائف الكبد عن كثب أثناء العلاج.
حدد موعدا للجراحة عندما تكون الحالة العامة للمرضى مناسبة للتدخل وعندما يكون معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR) أقل من 40 مم / ساعة.

2. الإجراء الجراحي للتنضير بالمنظار

التخدير وتحديد المواقع
1. قم بإجراء التخدير العام (باتباع البروتوكولات المعتمدة مؤسسيا) وإجراء التنبيب الرغامي¹⁴.
2. ضع المريض في وضع الانبطاح على طاولة العمليات.
تحضير موقع الجراحة
1. تطهير المنطقة الجراحية جيدا للحفاظ على الظروف المعقمة.
2. قم بتغطية المريض بمنشفة معقمة لضمان وجود مجال معقم حول موقع الجراحة.
تخطيط الشق
1. استخدم التنظير الفلوري بالأشعة السينية بالذراع C لتحديد النقطة الدقيقة للشق الجراحي بدقة.
2. بعد تحديد الموقع الدقيق ، قم بعمل شق صغير عند النقطة المحددة ، مما يضمن الحد الأدنى من اضطراب الأنسجة.
التقييم وتخطيط التنضير
1. تقييم شدة العدوى ومدى تلف الأنسجة من خلال الفحص البصري والتصويري.
2. بناء على هذا التقييم ، خطط لنطاق التنضير اللازم لعلاج العدوى بشكل فعال.
إجراء التنضير بالمنظار
1. استخدم جهاز الأشعة السينية C-arm لتحديد الإسقاط السطحي لمساحة الآفة. حدد مستوى الثقبة اليمنى للآفة كموقع لثقب الإبرة.
  1. قم بزاوية إبرة الثقب عند 20-35 درجة بالنسبة لجذع العمود الفقري المصاب لتسهيل تمدد مسار الأنسجة الرخوة على طول الإبرة باتجاه القناة الشوكية.
  2. بعد تأكيد الموضع بالمنظار الفلوري ، قم بعمل شق 5 مم بمشرط مدبب وقم بإنشاء نفق تحت الجلد من خلال الشق.
2. ابدأ الإجراء بالقضاء التام على خراج الفقرات للقضاء على المصدر الأساسي للعدوى.
3. إجراء العلاج الجراحي لمرض السل الشوكي القطني ، والذي يشمل تخفيف ضغط القناة الشوكية ، وتحلل الأعصاب ، والاستئصال بالترددات الراديوية للقرص ، وإدخال القسطرة الفضائية بين الفقرات³^،⁵^،¹⁰.
  1. تحت الري المستمر بمحلول ملحي معقم ، استخدم ملقط بضع النواة وملقط الخزعة من خلال المنظار الداخلي للثقب لإزالة الإفرازات القيحية والأنسجة النخرية الحالة ، ولاستئصال الآفة ، وتنظيف الآفة جيدا.
  2. اجمع عينات الأنسجة من الآفة للزراعة البكتريولوجية واختبار حساسية الدواء والفحص المرضي. تحقيق راحة كاملة للحافة الأمامية للعصب وكيس الأم الجافة.
4. بعد استئصال الآفة ، قم بزرع طعم عظمي ذاتي مناسب ، يتم حصاده عادة من القمة الحرقفية الخلفية ، بين الفقرات ، للتحقق من فعالية تثبيت الكسب غير المشروع بالأشعة السينية.
5. يجب تطبيق العلاج الموضعي بالمضادات الحيوية عن طريق وضع 2 جم من الستربتومايسين و0.3 غ من الأيزونيازيد مباشرة في المنطقة المصابة لتعزيز مكافحة العدوى ودعم الشفاء.
6. أدخل أنبوب تصريف في موقع الجراحة للسماح بتصريف السوائل بعد الجراحة ، مما يقلل من خطر تراكم السوائل والعدوى اللاحقة.
7. أغلق الشق بعناية ، مع التأكد من خياطة جميع الطبقات بإحكام باستخدام خيوط مقاس 1 لدعم الشفاء الأمثل وتقليل مخاطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة.
  ملاحظة: يوضح الشكل 1 ج نسيجا مريضا مستخرجا بعد الجراحة بالمنظار.

3. رعاية ما بعد الجراحة بعد التنضير بالمنظار

راقب الصرف بعد الجراحة عن كثب ، وقم بإزالة أنبوب التصريف بمجرد أن يكون الناتج أقل من 5 مل يوميا ، عادة في غضون 2-4 أسابيع.
يجب مواصلة المريض على نظام العلاج القياسي المضاد للسل ، والذي يتكون من مزيج من إيزنيازيد (0.3 جم ، مرة واحدة يوميا) ، ريفامبين (0.45 جم ، مرة واحدة يوميا) ، بيرازيناميد (0.5 جم ، ثلاث مرات في اليوم) ، و Ethambutol (0.75 جم ، مرة واحدة يوميا) لأول شهرين. اتبع ذلك بمزيج من Isoniazid (0.3 جم ، مرة واحدة يوميا) و Rifampin (0.45 جم ، مرة واحدة يوميا) لمدة 4 أشهر قادمة.
مراجعة المريض بانتظام من خلال متابعة التصوير واختبارات الدم لمراقبة الشفاء والكشف الفوري عن أي علامات للمضاعفات.

4. التنضير الخلفي التقليدي

قم بإجراء التخدير العام (باتباع البروتوكولات المعتمدة مؤسسيا) ووضع المريض على طاولة العمليات.
قم بتطهير المنطقة الجراحية جيدا وتغطيتها بمنشفة معقمة للحفاظ على مجال معقم. استخدم التنظير الفلوري بالأشعة السينية C-arm لتحديد موقع الشق وتمييزه. قم بعمل شق طولي من 10-15 سم على طول الخط المركزي للعمود الفقري.
كشف الفقرات المصابة بعناية مع 1-2 فقرات طبيعية متجاورة أعلى وأسفل المنطقة المستهدفة. اغسل الخراج جيدا بمحلول ملحي عادي لإزالة أي مادة قيحية وحطام.
يجب إعطاء العلاج بالمضادات الحيوية الموضعية عن طريق وضع 2 غ من الستربتومايسين و0.3 غ من الأيزونيازيد مباشرة في منطقة التركيز لضمان استئصال العدوى البكتيرية.
أدخل أنبوب تصريف في موقع الجراحة لتصريف ما بعد الجراحة. أغلق الشق باستخدام خيوط مقاس 1 في طبقات ، مما يضمن إغلاق الجرح بشكل آمن لتسهيل التئام وتقليل مخاطر العدوى.
بعد الجراحة ، راقب ناتج الصرف وقم بإزالة أنبوب الصرف عندما يتم تقليل الحجم إلى أقل من 50 مل في اليوم. استمر في بروتوكولات ما بعد الجراحة القياسية، بما في ذلك العلاج المضاد للسل والتصوير المنتظم للمتابعة واختبارات الدم، لضمان الشفاء السليم ومراقبة أي علامات للمضاعفات.

5. رعاية ما بعد الجراحة بعد التنضير الخلفي التقليدي

قم بإزالة أنبوب التصريف عندما يكون حجم التصريف اليومي أقل من 20 مل ، عادة بعد 5-7 أيام من الجراحة.
يجب مواصلة المريض على نظام العلاج القياسي المضاد للسل ، والذي يتكون من مزيج من إيزنيازيد (0.3 جم ، مرة واحدة يوميا) ، ريفامبين (0.45 جم ، مرة واحدة يوميا) ، بيرازيناميد (0.5 جم ، ثلاث مرات في اليوم) ، و Ethambutol (0.75 جم ، مرة واحدة يوميا) لأول شهرين. اتبع ذلك بمزيج من Isoniazid (0.3 جم ، مرة واحدة يوميا) و Rifampin (0.45 جم ، مرة واحدة يوميا) لمدة 4 أشهر قادمة.
الحصول على أفلام الأشعة السينية بعد 3 أشهر و 6 أشهر و 1 سنة بعد العملية.
فحص ESR للدم ووظائف الكبد والكلى في الوقت المحدد أثناء المتابعة.

6. تقييم النتائج

سجل وقت الجراحة والنزيف أثناء الجراحة وحجم التصريف بعد الجراحة لكلا المجموعتين أثناء الجراحة وبعدها مباشرة.
لاحظ درجة VAS¹¹ ، ASIA الصف¹³ ، ODI¹² ، وقت العملية ، النزيف أثناء الجراحة ، مدة الإقامة في المستشفى ، مضاعفات ما بعد الجراحة ، ونسبة اندماج الطعم العظمي قبل الجراحة وأثناء المتابعة.

7. التحليل الإحصائي

استخدم برنامج التحليل الإحصائي لتحليل البيانات.
عبر عن بيانات القياس كمتوسط ± انحراف معياري.
تطبيق اختبارات t للعينة المستقلة لمقارنة بيانات القياس واختبارات مربع كاي للبيانات الاسمية. ضع في اعتبارك P < 0.05 كمعيار للدلالة الإحصائية.

النتائج

تم تضمين اثنين وخمسين مريضا ، بما في ذلك 28 ذكرا و 24 أنثى ، تتراوح أعمارهم بين 18 و 73 عاما (50.2 ± 10.5) في الدراسة الحالية. تم علاج ثلاثين مريضا بالتنضير الأمامي طفيف التوغل والاندماج (مجموعة الجراحة طفيفة التوغل) ، بينما خضع 22 مريضا لجراحة مفتوحة تقليدية (مجموعة الجراحة التقليد?...

Discussion

العمود الفقري هو أحد أكثر المواقع شيوعا لمرض السل ، إلى جانب الرئتين. إذا لم يتم علاجها في الوقت المناسب ، يمكن أن تتعرض وظيفة الأعصاب للخطر ، مما قد يؤدي إلى الشلل ومضاعفات أخرى. إن الجمع بين الأدوية المضادة للسل والتدخل الجراحي مقبول على نطاق واسع كنهج لعلاج السل الشوكي...

Disclosures

ويعلن أصحاب البلاغ عدم وجود مصالح مالية متنافسة أو أي تضارب في المصالح.

Acknowledgements

اي.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
C-arm fluoroscope	GE Healthcare	https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging/c-arms-for-orthopedics
Endoscope	JIOMAX (Germany)	https://www.joimax.com/en/products/	used for the surgeical procedure
SPSS	IBM, Chicago, IL	version 24.0	software for statistocal analysis

References

Bagcchi, S. WHO's global tuberculosis report 2022. The Lancet Microbe. 4 (1), e20 (2023).
Leowattana, W., Leowattana, P., Leowattana, T. Tuberculosis of the spine. World J Orthop. 14 (5), 275-293 (2023).
Kilinc, F., Setzer, M., Behmanesh, B. Surgical management and clinical outcome of cervical, thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis in a middle-European adult population. Sci Rep. 13 (1), 7000 (2023).
Na, S., Lyu, Z. S., Zhang, S. Diagnosis and treatment of skipped multifocal spinal tuberculosis lesions. Orthopaed Surg. 15 (6), 1454-1467 (2023).
Arifin, J., Biakto, K. T., Johan, M. P. Clinical outcomes and surgical strategy for spine tuberculosis: A systematic review and meta-analysis. Spine Deform. 12 (2), 271-291 (2024).
Deng, F., Chen, B., Guo, H. Effectiveness and safety analysis of titanium mesh grafting versus bone grafting in the treatment of spinal tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 23 (1), 377 (2023).
Li, Z., Wang, J., Xiu, X. Evaluation of different diagnostic methods for spinal tuberculosis infection. BMC Infect Dis. 23 (1), 695 (2023).
Talebzadeh, A. T., Talebzadeh, N. Diagnosis, management, and prognosis of spinal tuberculosis: A case report. Cureus. 15 (2), e35262 (2023).
Ruparel, S., Tanaka, M., Mehta, R. Surgical management of spinal tuberculosis-the past, present, and future. Diagnostics. 12 (6), 1307 (2022).
Lokhande, P. V. Role of full endoscopic procedures in management of tuberculosis of spine[m]//tuberculosis of the spine. Springer Nat. 2022, 309-324 (2022).
Ogon, M., Krismer, M., Söllner, W. Chronic low back pain measurement with visual analogue scales in different settings. Pain. 64 (3), 425-428 (1996).
Fairbank, J., Pynsent, P. The oswestry disability index. Spine. 25 (22), 2940-2953 (2000).
Curt, A., Keck, M., Dietz, V. Functional outcome following spinal cord injury: Significance of motor-evoked potentials and ASIA scores. Arch Phys Med Rehabil. 79 (1), 81-86 (1998).
Barash, P. G. . Clinical anesthesia. , (2009).
Boussaid, S., M'rabet, M., Rekik, S. Spinal tuberculosis: Features and early predictive factors of poor outcomes. Mediterr J Rheumatol. 34 (2), 220 (2023).
Mandar, B., Menon, V. K., Sameer, P. Evolution of surgery for active spinal tuberculosis in adults: A narrative review. J Orthopaed Rep. 3 (3), (2024).
Yang, K., Feng, C., Zheng, B. Single-posterior revision surgery for recurrent thoracic/thoracolumbar spinal tuberculosis with Kyphosis. Operative Neurosurg. 25 (1), 59-65 (2023).
Duan, D., Cui, Y., Gong, L. Single posterior surgery versus combined posterior-anterior surgery for lumbar tuberculosis patients. Orthopaed Surg. 15 (3), 868-877 (2023).
Upadhyaya, G. K., Sami, A., Patralekh, M. K. Surgical management of paediatric thoracolumbar tuberculosis by a combination of anterior and posterior versus posterior only approach: A systematic review and meta-analysis. Global Spine J. 13 (1), 188-196 (2023).
Liu, Y., Liu, Q., Duan, X. One-stage posterior transpedicular debridement, hemi-interbody and unilateral-posterior bone grafting, and instrumentation for the treatment of thoracic spinal tuberculosis: a retrospective study. Acta Neurochir. 166 (1), 65 (2024).
Jitpakdee, K., Liu, Y., Heo, D. H. Minimally invasive endoscopy in spine surgery: Where are we now. Eur Spine J. 32 (8), 2755-2768 (2023).
Tang, K., Goldman, S., Avrumova, F. Background, techniques, applications, current trends, and future directions of minimally invasive endoscopic spine surgery: A review of literature. World J Orthoped. 14 (4), 197 (2023).
Zhang, Z., Hao, Y., Wang, X. Minimally invasive surgery for paravertebral or psoas abscess with spinal tuberculosis- A long-term retrospective study of 106 cases. BMC Musculoskelet Disord. 021, 1-9 (2020).
Liu, Z., Xu, Z., Zhang, Y. Endoscopy-assisted anterior cervical debridement combined with posterior fixation and fusion for the treatment of upper cervical spine tuberculosis: A retrospective feasibility study. BMC Musculoskelet Disord. 23 (1), 126 (2022).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

This article has been published

Video Coming Soon

Keep me updated: