Eine retrospektive Studie zur endoskopischen Chirurgie zur Behandlung des paravertebralen Abszesses bei Patienten mit Wirbelsäulentuberkulose

Zusammenfassung

In dieser Studie wurde das endoskopische Debridement zur Behandlung von paravertebralen Abszessen bei Patienten mit spinaler Tuberkulose untersucht. Im Vergleich zur konventionellen Chirurgie verbesserte sie die Operationszeit, den Blutverlust, den Krankenhausaufenthalt, die Schmerzlinderung und die neurologischen Ergebnisse erheblich, mit weniger Komplikationen und ohne Rezidiven. Diese Ergebnisse unterstreichen seine Wirksamkeit und Sicherheit. Weitere Langzeitstudien werden empfohlen.

Zusammenfassung

Spinale Tuberkulose (TB) ist nach wie vor ein großes globales Gesundheitsproblem, das die Entwicklung innovativer Behandlungsstrategien erforderlich macht. Ziel dieser klinischen Studie war es, die Wirksamkeit und Sicherheit des endoskopischen Debridements als minimal-invasiver Ansatz zur Behandlung von paravertebralen Abszessen bei Patienten mit spinaler Tuberkulose zu bewerten. Insgesamt wurden 52 Patienten mit der Diagnose paravertebraler Tuberkulose-Abszesse in diese retrospektive Studie aufgenommen. Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt: die endoskopische Debridement-Gruppe (n = 30) und die Gruppe der konventionellen offenen Chirurgie (n = 22), basierend auf der Art der Operation, die sie erhielten. Die klinischen Ergebnisse wurden zu Studienbeginn, nach der Behandlung und bei Nachuntersuchungen in regelmäßigen Abständen beurteilt, einschließlich der Operationszeit, des intraoperativen Blutverlusts, der Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts, der Schmerzlinderung und der neurologischen Verbesserung. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass das endoskopische Debridement eine hochwirksame Behandlung von paravertebralen Abszessen bei Patienten mit spinaler TB ist. Die Patienten in der endoskopischen Debridement-Gruppe erlebten im Vergleich zu denen in der Gruppe der konventionellen offenen Chirurgie signifikante Verbesserungen der Operationszeit, des intraoperativen Blutverlusts, der Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts, der Schmerzlinderung und der neurologischen Verbesserung. Darüber hinaus führte der endoskopische Ansatz zu weniger Komplikationen wie Wundinfektionen und postoperativer Instabilität, wobei in der Nachbeobachtungszeit keine Fälle von Rezidiven beobachtet wurden. Daher unterstreicht diese klinische Studie das Potenzial des endoskopischen Debridements als sichere und wirksame Behandlungsmethode für Wirbelsäulentuberkulose. Die Technik beseitigt nicht nur effektiv infiziertes Gewebe, sondern sorgt auch für eine schnellere Genesung des Patienten und reduziert postoperative Komplikationen. Zusätzliche Untersuchungen und Langzeit-Follow-up-Studien sind notwendig, um die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit des endoskopischen Debridements als Standardbehandlung der Wirbelsäulentuberkulose zu bestätigen.

Einleitung

Das Tuberkuloserisiko hat in den letzten zehn Jahren aufgrund der Zunahme arzneimittelresistenter Tuberkulose-Bakterienstämme und der Prävalenz von Patienten mit HIV zugenommen. Allein im Jahr 2021 wurden weltweit schätzungsweise 10 Millionen neue Fälle von Tuberkulose und 1,6 Millionen Todesfälle aufgrund von Tuberkulose gemeldet, ein Anstieg gegenüber 1,5 Millionen im Jahr 2020¹. Die Tuberkulose der Knochen und Gelenke macht etwa 1 % bis 2 % aller Patienten mit Tuberkulose aus, und die Spinaltuberkulose macht 50 % aller Skeletttuberkulosefälle aus². Wirbelsäulentuberkulose verursacht häufig Schmerzen und Symptome einer systemischen Tuberkulosevergiftung. In schweren Fällen kann es zu kyphotischen Deformitäten aufgrund von Wirbelerosion, Rückenmarksverletzungen und Lähmungen kommen. Eine aktive Diagnose und Behandlung kann helfen, die Symptome zu lindern und günstige Bedingungen für die neuronale Erholung zu schaffen ^3,4.

Die Literatur zur Behandlung der thorakalen und lumbalen Tuberkulose skizziert mehrere Protokolle, darunter ein Regime von Anti-TB-Medikamenten wie Isoniazid, Pyrazinamid, Rifampicin und Ethambutol, verschiedene chirurgische Ansätze wie das anteriore radikale Debridement mit Transplantatfusion oder das hintere Debridement mit Fusion und Fixation sowie minimalinvasive Methoden. Die Anti-TB-Chemotherapie hat sich als Hauptbehandlung der Spinaltuberkulose (ST) etabliert. Eine Operation wird empfohlen in Fällen, in denen eine deutliche Wirbelinstabilität, ein Nichtansprechen auf eine Chemotherapie, eine zunehmende Wirbelsäulendeformität, schwere neurologische Defizite oder große paravertebrale Abszesse (PA) mit oder ohne Kompression des Epiduralraums vorliegen. Berichte deuten darauf hin, dass 10 % bis 43 % der Fälle von Wirbelsäulentuberkulose durch schwere Kyphose und neuronale Funktionsschäden kompliziert werden, was eine chirurgische Behandlung erforderlich macht, vor allem zur Entfernung der Läsion und zur Linderung der Nervenkompression ^5,6. Ziel war es immer, eine sichere, effektive und weniger invasive Methode zur Behandlung der Wirbelsäulentuberkulose zu wählen ^7,8. Minimalinvasive Wirbelsäulenoperationen (MIS) werden häufig zur Behandlung von degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen eingesetzt. Unter diesen werden endoskopische Volloperationen - eine etablierte Untergruppe der MIS - effektiv zur Behandlung von Bandscheibenvorfällen und Spinalkanalstenosen eingesetzt. Dennoch ist ihre Wirksamkeit beim Debridement von Wirbeltuberkuloseläsionen noch wenig erforscht ^9,10.

Seit Januar 2016 führt das Urumqi Friendship Hospital ein minimalinvasives anteriores Debridement zur Behandlung von Lumbaltuberkulose mit paravertebralem Abszess ein. Um eine Referenz für die zukünftige klinische Praxis zu schaffen, haben wir die Ergebnisse dieser einzigartigen Methode mit der traditionellen posterioren Fixation in Kombination mit anterioren Debridement-Techniken verglichen.

Protokoll

Alle Verfahren, die an der aktuellen Studie beteiligt waren, wurden von der Ethikkommission des Urumqi Friendship Hospital genehmigt, und alle Patienten stimmten der Veröffentlichung ihres klinischen Materials zu, sofern ihre Identität nicht preisgegeben wird. Von Januar 2018 bis Januar 2023 wurden retrospektiv klinische und radiologische Materialien sowie Blutuntersuchungen von Patienten analysiert, die bei Lumbaltuberkulose mit paravertebralem Abszess mit einem anterioren Debridement behandelt wurden. Die Diagnose einer spinalen Tuberkulose wurde durch T-SPOT-Tests, spinale MRT- und CT-Tests sowie Gewebesäure-feste Bazillenkulturtests bestätigt ^4,7,8. Die kommerziellen Details der Geräte, um die es in dieser Studie geht, sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Führen Sie routinemäßige Laboruntersuchungen durch, einschließlich ESR-, CPR- und TB-Antikörpertests für alle Patienten bei der Aufnahme.
2. Führen Sie Röntgen-, CT- und MRT-Untersuchungen für die Operationsplanung durch.
   HINWEIS: Abbildung 1A,B zeigt eine repräsentative sagittale und horizontale MRT-Ansicht, die das Vorliegen von Tuberkulose bestätigt.
3. Notieren Sie grundlegende Informationen, einschließlich VAS-Rückenschmerz-Scores¹¹, Oswestry Disability Index (ODI)¹² und Rückenmark-ASIA-Scores¹³.
4. Verabreichen Sie 4 Wochen vor der Operation vier Antituberkulose-Medikamente (Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol, Streptomycin/Pyrazinamid).
5. Überwachen Sie die Leberfunktion während der Behandlung genau.
6. Planen Sie die Operation, wenn der Allgemeinzustand des Patienten für einen Eingriff geeignet ist und wenn die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) unter 40 mm/h liegt.

2. Chirurgischer Ablauf des endoskopischen Debridements

1. Anästhesie und Positionierung
   1. Durchführung einer Vollnarkose (nach institutionell anerkannten Protokollen) und Durchführung einer Trachealintubation¹⁴.
   2. Legen Sie den Patienten in Bauchlage auf den Operationstisch.
2. Vorbereitung der Operationsstelle
   1. Desinfizieren Sie den Operationsbereich gründlich, um aseptische Bedingungen aufrechtzuerhalten.
   2. Decken Sie den Patienten mit einem sterilen Handtuch ab, um ein steriles Feld um die Operationsstelle herum zu gewährleisten.
3. Planung des Einschnitts
   1. Verwenden Sie die C-Bogen-Röntgenfluoroskopie, um den genauen Punkt für den chirurgischen Schnitt genau zu bestimmen.
   2. Nachdem Sie die genaue Stelle identifiziert haben, machen Sie einen kleinen Schnitt an der bestimmten Stelle, um eine minimale Gewebezerstörung zu gewährleisten.
4. Assessment und Debridement-Planung
   1. Beurteilen Sie den Schweregrad der Infektion und das Ausmaß der Gewebeschädigung durch visuelle und bildgebende Inspektion.
   2. Planen Sie auf der Grundlage dieser Bewertung den Bereich des Debridements, der für eine wirksame Behandlung der Infektion erforderlich ist.
5. Endoskopisches Debridement-Verfahren
   1. Verwenden Sie das C-Bogen-Röntgengerät, um die Oberflächenprojektion des Läsionsraums zu bestimmen. Wählen Sie die rechtsseitige Foraminalebene der Läsion als Nadelpunktionsstelle.
      1. Winkeln Sie die Punktionsnadel in einem Winkel von 20-35 Grad relativ zum Rumpf der betroffenen Wirbelsäule an, um die Ausdehnung des Weichteilwegs entlang der Nadel in Richtung Spinalkanal zu erleichtern.
      2. Nachdem Sie die Position fluoroskopisch bestätigt haben, machen Sie mit einem spitzen Skalpell einen 5-mm-Schnitt und legen Sie einen subkutanen Tunnel durch den Schnitt an.
   2. Beginnen Sie den Eingriff, indem Sie den paravertebralen Abszess gründlich beseitigen, um die Hauptinfektionsquelle zu beseitigen.
   3. Durchführung einer chirurgischen Behandlung der lumbalen Spinaltuberkulose, die eine Dekompression des Spinalkanals, Neurolyse, eine Bandscheiben-Radiofrequenzablation und das Einführen eines Zwischenwirbelraumkatheters umfasst ^3,5,10.
      1. Verwenden Sie unter kontinuierlicher Spülung mit steriler Kochsalzlösung eine Nukleotomiezange und eine Biopsiezange durch das Foraminalendoskop, um eitrige Sekrete und nekrotisches Gewebe zu entfernen und Sequestrum zu entfernen, wobei die Läsion gründlich gereinigt wird.
      2. Entnehmen Sie Gewebeproben aus der Läsion für bakteriologische Kulturen, Arzneimittelempfindlichkeitstests und pathologische Untersuchungen. Erreichen Sie eine vollständige Entlastung der Vorderkante des Nervs und der Dura mater sac.
   4. Nach der Resektion der Läsion wird ein geeignetes autologe Knochentransplantat, das typischerweise aus dem hinteren Beckenkamm entnommen wird, zwischen die Wirbel implantiert, um die Wirksamkeit der Transplantatfixierung durch Röntgenstrahlen zu überprüfen.
   5. Verabreichen Sie eine lokalisierte Antibiotikabehandlung, indem Sie 2 g Streptomycin und 0,3 g Isoniazid direkt in den betroffenen Bereich geben, um die Infektionskontrolle zu verbessern und die Heilung zu unterstützen.
   6. Führen Sie einen Drainageschlauch in die Operationsstelle ein, um eine postoperative Drainage der Flüssigkeit zu ermöglichen und das Risiko einer Flüssigkeitsansammlung und einer anschließenden Infektion zu verringern.
   7. Schließen Sie den Schnitt sorgfältig und stellen Sie sicher, dass alle Schichten mit Nähten der Größe 1 sicher vernäht sind, um eine optimale Heilung zu unterstützen und das Risiko postoperativer Komplikationen zu minimieren.
      HINWEIS: Abbildung 1C zeigt ein extrahiertes erkranktes Gewebe nach einer endoskopischen Operation.

3. Postoperative Betreuung nach endoskopischem Debridement

1. Überwachen Sie die postoperative Drainage genau und entfernen Sie den Drainageschlauch, sobald die Ausscheidung weniger als 5 ml pro Tag beträgt, in der Regel innerhalb von 2-4 Wochen.
2. Setzen Sie die Behandlung mit einer Standardtherapie gegen Tuberkulose fort, die aus einer Kombination von Isoniazid (0,3 g, einmal täglich), Rifampicin (0,45 g, einmal täglich), Pyrazinamid (0,5 g, dreimal täglich) und Ethambutol (0,75 g, einmal täglich) für die ersten 2 Monate besteht. Befolgen Sie dies mit einer Kombination aus Isoniazid (0,3 g, einmal täglich) und Rifampicin (0,45 g, einmal täglich) für die nächsten 4 Monate.
3. Untersuchen Sie den Patienten regelmäßig mit nachsorgerischer Bildgebung und Bluttests, um die Heilung zu überwachen und Anzeichen von Komplikationen sofort zu erkennen.

4. Traditionelles hinteres Debridement

1. Vollnarkose durchführen (nach institutionell anerkannten Protokollen) und den Patienten bliegend auf dem Operationstisch positionieren.
2. Desinfizieren Sie den Operationsbereich gründlich und decken Sie ihn mit einem sterilen Handtuch ab, um ein steriles Feld zu erhalten. Verwenden Sie die C-Bogen-Röntgenfluoroskopie, um die Inzisionsstelle zu bestimmen und zu markieren. Machen Sie einen Längsschnitt von 10-15 cm entlang der Mittellinie der Wirbelsäule.
3. Legen Sie die betroffenen Wirbel zusammen mit 1-2 angrenzenden normalen Wirbeln oberhalb und unterhalb des Zielbereichs vorsichtig frei. Waschen Sie den Abszess gründlich mit normaler Kochsalzlösung, um eitriges Material und Schmutz zu entfernen.
4. Verabreichen Sie eine lokalisierte Antibiotikabehandlung, indem Sie 2 g Streptomycin und 0,3 g Isoniazid direkt in den Fokusbereich geben, um die Ausrottung der bakteriellen Infektion sicherzustellen.
5. Führen Sie für die postoperative Drainage einen Drainageschlauch in die Operationsstelle ein. Schließen Sie den Schnitt mit Nähten der Größe 1 in Schichten, um einen sicheren Wundverschluss zu gewährleisten, um die Heilung zu erleichtern und das Infektionsrisiko zu minimieren.
6. Überwachen Sie postoperativ die Drainageleistung und entfernen Sie den Drainageschlauch, wenn das Volumen auf weniger als 50 ml pro Tag reduziert ist. Setzen Sie die postoperativen Standardprotokolle fort, einschließlich einer Antituberkulose-Therapie und regelmäßiger Nachsorgebildgebung und Blutuntersuchungen, um eine ordnungsgemäße Heilung zu gewährleisten und auf Anzeichen von Komplikationen zu überwachen.

5. Postoperative Betreuung nach dem traditionellen hinteren Debridement

1. Entfernen Sie den Drainageschlauch, wenn das tägliche Drainagevolumen weniger als 20 ml beträgt, typischerweise 5-7 Tage nach der Operation.
2. Setzen Sie die Behandlung mit einer Standardtherapie gegen Tuberkulose fort, die aus einer Kombination von Isoniazid (0,3 g, einmal täglich), Rifampicin (0,45 g, einmal täglich), Pyrazinamid (0,5 g, dreimal täglich) und Ethambutol (0,75 g, einmal täglich) für die ersten 2 Monate besteht. Befolgen Sie dies mit einer Kombination aus Isoniazid (0,3 g, einmal täglich) und Rifampicin (0,45 g, einmal täglich) für die nächsten 4 Monate.
3. Röntgenfilme 3 Monate, 6 Monate und 1 Jahr nach der Operation erhalten.
4. Überprüfen Sie die ESR im Blut sowie die Leber- und Nierenfunktion rechtzeitig während der Nachsorge.

6. Bewertung der Ergebnisse

1. Erfassen Sie die Operationszeit, die intraoperative Blutung und das postoperative Drainagevolumen beider Gruppen während und unmittelbar nach der Operation.
2. Beobachten Sie den VAS-Score¹¹, den ASIA-Grad¹³, den ODI¹², die Operationszeit, die intraoperative Blutung, die Dauer des Krankenhausaufenthalts, postoperative Komplikationen und das Verhältnis der Knochentransplantatfusion vor der Operation und während der Nachsorge.

7. Statistische Auswertung

1. Verwenden Sie eine statistische Analysesoftware, um die Daten zu analysieren.
2. Geben Sie die Messdaten als Mittelwert ± Standardabweichung aus.
3. Wenden Sie unabhängige Stichproben-t-Tests zum Vergleich von Messdaten und Chi-Quadrat-Tests für nominale Daten an. Betrachten Sie P < 0,05 als Norm für die statistische Signifikanz.

Ergebnisse

Zweiundfünfzig Patienten, darunter 28 Männer und 24 Frauen, im Alter von 18 bis 73 Jahren (50,2 ± 10,5) wurden in die aktuelle Studie eingeschlossen. 30 Patienten wurden mit minimalinvasivem anteriorem Debridement und Fusion behandelt (Gruppe für minimalinvasive Chirurgie), während 22 Patienten einer traditionellen offenen Operation unterzogen wurden (Gruppe für konventionelle Chirurgie). In der Gruppe der minimalinvasiven Chirurgie gab es 17 Männer und 13 Frauen im Alter von 24 b...

Diskussion

Die Wirbelsäule ist neben der Lunge eine der häufigsten Stellen für Tuberkulose. Wenn sie nicht rechtzeitig behandelt wird, kann die Nervenfunktion beeinträchtigt werden, was zu Lähmungen und anderen Komplikationen führen kann. Die Kombination von Antituberkulösen und chirurgischen Eingriffen ist weithin als Ansatz zur Behandlung schwerer Wirbelsäulentuberkulose anerkannt. Die chirurgische Behandlung ist für diese Patienten die direkteste und effektivste Methode. Der Zweck der c...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
C-arm fluoroscope	GE Healthcare	https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging/c-arms-for-orthopedics
Endoscope	JIOMAX (Germany)	https://www.joimax.com/en/products/	used for the surgeical procedure
SPSS	IBM, Chicago, IL	version 24.0	software for statistocal analysis