Estudio retrospectivo sobre la cirugía endoscópica para el tratamiento del absceso paravertebral en pacientes con tuberculosis espinal

Resumen

Este estudio evaluó el desbridamiento endoscópico para el tratamiento de abscesos paravertebrales en pacientes con tuberculosis espinal. En comparación con la cirugía convencional, mejoró significativamente el tiempo de cirugía, la pérdida de sangre, la estancia hospitalaria, el alivio del dolor y los resultados neurológicos, con menos complicaciones y sin recurrencias. Estos hallazgos ponen de manifiesto su eficacia y seguridad. Se recomiendan más estudios a largo plazo.

Resumen

La tuberculosis espinal (TB) sigue siendo un importante problema de salud mundial, por lo que es necesario desarrollar estrategias de tratamiento innovadoras. Este estudio clínico tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad del desbridamiento endoscópico como un enfoque mínimamente invasivo para el tratamiento de abscesos paravertebrales en pacientes con tuberculosis espinal. Un total de 52 pacientes diagnosticados de abscesos tuberculosos paravertebrales fueron incluidos en este estudio retrospectivo. Los pacientes fueron asignados a dos grupos: el grupo de desbridamiento endoscópico (n = 30) y el grupo de cirugía abierta convencional (n = 22), según el tipo de cirugía que recibieron. Los resultados clínicos se evaluaron al inicio, después del tratamiento y en las visitas de seguimiento a intervalos regulares, incluido el tiempo de cirugía, la pérdida de sangre intraoperatoria, la duración total de la estancia hospitalaria, el alivio del dolor y la mejoría neurológica. Los resultados de este estudio demuestran que el desbridamiento endoscópico es un tratamiento altamente efectivo para los abscesos paravertebrales en pacientes con TB espinal. Los pacientes en el grupo de desbridamiento endoscópico experimentaron mejoras significativas en el tiempo de cirugía, la pérdida de sangre intraoperatoria, la duración total de la estancia hospitalaria, el alivio del dolor y la mejora neurológica en comparación con los del grupo de cirugía abierta convencional. Además, el abordaje endoscópico resultó en menos complicaciones, como infecciones de la herida e inestabilidad postoperatoria, sin que se observaran casos de recurrencia durante el período de seguimiento. Por lo tanto, este estudio clínico destaca el potencial del desbridamiento endoscópico como una modalidad de tratamiento segura y eficaz para la tuberculosis espinal. La técnica no solo elimina eficazmente el tejido infectado, sino que también garantiza una recuperación más rápida del paciente y reduce las complicaciones postoperatorias. Se necesitan investigaciones adicionales y estudios de seguimiento a largo plazo para confirmar la efectividad y la seguridad a largo plazo del desbridamiento endoscópico como tratamiento estándar para la tuberculosis espinal.

Introducción

El riesgo de tuberculosis está aumentando en la última década debido al aumento de las cepas bacterianas de tuberculosis resistentes a los medicamentos y a la prevalencia de pacientes que viven con el VIH. Se estima que solo en 2021 se notificaron 10 millones de nuevos casos de tuberculosis y 1,6 millones de muertes por tuberculosis en todo el mundo, lo que supone un aumento con respecto a los 1,5 millones de 2020¹. La tuberculosis ósea y articular representa alrededor del 1%-2% de todos los pacientes con tuberculosis, y la tuberculosis espinal representa el 50% de todos los casos de tuberculosis esquelética². La tuberculosis espinal a menudo causa dolor y síntomas de intoxicación sistémica por tuberculosis. En casos graves, puede provocar deformidad cifótica debido a la erosión vertebral, lesión de la médula espinal y parálisis. El diagnóstico y el tratamiento activos pueden ayudar a aliviar los síntomas y crear condiciones favorables para la recuperación neuronal ^3,4.

La bibliografía sobre los tratamientos para la tuberculosis torácica y lumbar describe varios protocolos, incluido un régimen de fármacos antituberculosos como la isoniazida, la pirazinamida, la rifampicina y el etambutol, varios abordajes quirúrgicos como el desbridamiento radical anterior con fusión de injerto o el desbridamiento posterior con fusión y fijación, así como métodos mínimamente invasivos. La quimioterapia antituberculosa se establece como el tratamiento principal para la tuberculosis espinal (TS). La cirugía se recomienda para los casos que demuestran una clara inestabilidad vertebral, falta de respuesta a la quimioterapia, aumento de la deformidad de la columna, déficits neurológicos graves o grandes abscesos paravertebrales (PA) con o sin compresión del espacio epidural. Los informes indican que entre el 10% y el 43% de los casos de tuberculosis espinal se complican con cifosis grave y daño funcional neural, lo que requiere tratamiento quirúrgico principalmente para extirpar la lesión y aliviar la compresión del nervio ^5,6. El objetivo siempre ha sido elegir un método seguro, eficaz y menos invasivo para el tratamiento de la tuberculosis espinal ^7,8. Las cirugías de columna mínimamente invasivas (MIS, por sus siglas en inglés) se emplean con frecuencia para tratar los trastornos degenerativos de la columna. Entre estas, las cirugías endoscópicas completas, un subconjunto establecido de MIS, se utilizan de manera efectiva para tratar las hernias de disco y la estenosis espinal. Sin embargo, su efectividad en el desbridamiento de las lesiones vertebrales de tuberculosis sigue siendo poco explorada ^9,10.

Desde enero de 2016, el Hospital de la Amistad de Urumqi ha implementado el desbridamiento anterior mínimamente invasivo para tratar la tuberculosis lumbar con absceso paravertebral. Con el fin de proporcionar una referencia para la práctica clínica futura, comparamos los resultados de este método único con la fijación posterior tradicional combinada con técnicas de desbridamiento anterior.

Protocolo

Todos los procedimientos involucrados en el presente estudio fueron aprobados por el comité de ética del Hospital de la Amistad de Urumqi, y todos los pacientes aceptaron la publicación de su material clínico, siempre que no se revele su identidad. De enero de 2018 a enero de 2023 se analizaron retrospectivamente materiales clínicos y radiológicos, así como análisis de sangre de pacientes tratados con desbridamiento anterior por tuberculosis lumbar con absceso paravertebral. El diagnóstico de tuberculosis espinal fue confirmado por las pruebas T-SPOT, las pruebas de RM y TC de la columna vertebral y las pruebas de cultivo de bacilos acidorresistentes^{tisulares 4,7,8}. Los detalles comerciales de los equipos involucrados en este estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preparación preoperatoria

1. Realizar exámenes de laboratorio de rutina, incluyendo VSG, RCP y pruebas de anticuerpos contra la tuberculosis para todos los pacientes al ingreso.
2. Realizar exámenes de rayos X, tomografía computarizada y resonancia magnética para la planificación quirúrgica.
   NOTA: La Figura 1A, B muestra una vista representativa de la resonancia magnética sagital y horizontal que confirma la presencia de tuberculosis.
3. Registre la información básica, incluidas las puntuaciones de dolor de espalda VAS¹¹, el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI) ¹² y las puntuaciones ASIA de la médula espinal¹³.
4. Administrar cuatro fármacos antituberculosos (isoniazida, rifampicina, etambutol, estreptomicina/pirazinamida) durante 4 semanas antes de la operación.
5. Vigile de cerca la función hepática durante el tratamiento.
6. Programar la cirugía cuando el estado general del paciente sea adecuado para la intervención y cuando la velocidad de sedimentación globular (VSG) sea inferior a 40 mm/h.

2. Procedimiento quirúrgico de desbridamiento endoscópico

1. Anestesia y posicionamiento
   1. Administrar anestesia general (siguiendo protocolos aprobados institucionalmente) y realizar intubación traqueal¹⁴.
   2. Coloque al paciente en posición prona en la mesa de operaciones.
2. Preparación del sitio quirúrgico
   1. Desinfecte a fondo el área quirúrgica para mantener las condiciones asépticas.
   2. Cubra al paciente con una toalla estéril para asegurar un campo estéril alrededor del sitio quirúrgico.
3. Planificación de la incisión
   1. Utilice la fluoroscopia de rayos X con arco en C para determinar con precisión el punto exacto de la incisión quirúrgica.
   2. Después de identificar la ubicación precisa, haga una pequeña incisión en el punto determinado, asegurando una interrupción mínima del tejido.
4. Evaluación y planificación del desbridamiento
   1. Evaluar la gravedad de la infección y el alcance del daño tisular a través de la inspección visual y por imágenes.
   2. Con base en esta evaluación, planifique el rango de desbridamiento necesario para tratar la infección de manera efectiva.
5. Procedimiento de desbridamiento endoscópico
   1. Utilice la máquina de rayos X con arco en C para determinar la proyección de la superficie del espacio de la lesión. Seleccione el nivel foraminal del lado derecho de la lesión como sitio de punción con aguja.
      1. Incline la aguja de punción a 20-35 grados en relación con el torso de la columna afectada para facilitar la expansión de la vía de los tejidos blandos a lo largo de la aguja hacia el canal espinal.
      2. Después de confirmar la posición fluoroscópicamente, realice una incisión de 5 mm con un bisturí puntiagudo y establezca un túnel subcutáneo a través de la incisión.
   2. Comience el procedimiento erradicando completamente el absceso paravertebral para eliminar la fuente principal de infección.
   3. Realizar tratamiento quirúrgico para la tuberculosis espinal lumbar, que incluye descompresión del canal espinal, neurólisis, ablación con radiofrecuencia del disco e inserción de catéter en el espacio intervertebral ^3,5,10.
      1. Bajo irrigación continua con solución salina estéril, use pinzas de nucleotomía y pinzas de biopsia a través del endoscopio foraminal para eliminar las secreciones purulentas y el tejido necrótico caseoso, y para extirpar el secuestro, limpiando a fondo la lesión.
      2. Recolectar muestras de tejido de la lesión para cultivo bacteriológico, pruebas de sensibilidad a medicamentos y examen patológico. Lograr un alivio completo del borde frontal del nervio y del saco duramadre.
   4. Tras la resección de la lesión, implantar entre las vértebras un injerto óseo autólogo adecuado, normalmente extraído de la cresta ilíaca posterior, verificando la eficacia de la fijación del injerto mediante rayos X.
   5. Administrar un tratamiento antibiótico localizado colocando 2 g de estreptomicina y 0,3 g de isoniazida directamente en la zona afectada para mejorar el control de la infección y favorecer la cicatrización.
   6. Inserte un tubo de drenaje en el sitio quirúrgico para permitir el drenaje postoperatorio de líquidos, lo que reduce el riesgo de acumulación de líquido y la infección posterior.
   7. Cierre la incisión con cuidado, asegurándose de que todas las capas estén suturadas de forma segura con suturas de tamaño 1 para apoyar una cicatrización óptima y minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias.
      NOTA: La figura 1C muestra un tejido enfermo extraído después de una cirugía endoscópica.

3. Cuidados postoperatorios tras el desbridamiento endoscópico

1. Controle de cerca el drenaje postoperatorio y retire el tubo de drenaje una vez que la producción sea inferior a 5 ml por día, generalmente dentro de las 2 a 4 semanas.
2. Continuar el paciente con un régimen de tratamiento antituberculoso estándar, que consiste en una combinación de isoniazida (0,3 g, una vez al día), rifampicina (0,45 g, una vez al día), pirazinamida (0,5 g, tres veces al día) y etambutol (0,75 g, una vez al día) durante los primeros 2 meses. A continuación, administre una combinación de isoniazida (0,3 g, una vez al día) y rifampicina (0,45 g, una vez al día) durante los próximos 4 meses.
3. Revisar al paciente regularmente con imágenes de seguimiento y análisis de sangre para monitorear la curación y detectar rápidamente cualquier signo de complicación.

4. Desbridamiento posterior tradicional

1. Administrar anestesia general (siguiendo los protocolos aprobados institucionalmente) y colocar al paciente boca abajo en la mesa de operaciones.
2. Desinfecte bien el área quirúrgica y cúbrala con una toalla estéril para mantener un campo estéril. Utilice la fluoroscopia de rayos X con arco en C para determinar y marcar el sitio de la incisión. Realizar una incisión longitudinal de 10-15 cm a lo largo de la línea central de la columna vertebral.
3. Exponga cuidadosamente las vértebras afectadas junto con 1-2 vértebras normales adyacentes por encima y por debajo del área objetivo. Lave bien el absceso con solución salina normal para eliminar cualquier material purulento y residuos.
4. Administrar un tratamiento antibiótico localizado colocando 2 g de estreptomicina y 0,3 g de isoniazida directamente en la zona de enfoque para asegurar la erradicación de la infección bacteriana.
5. Inserte un tubo de drenaje en el sitio quirúrgico para el drenaje postoperatorio. Cierre la incisión con suturas de tamaño 1 en capas, asegurando un cierre seguro de la herida para facilitar la cicatrización y minimizar el riesgo de infección.
6. Después de la operación, controle la salida de drenaje y retire el tubo de drenaje cuando el volumen se reduzca a menos de 50 ml por día. Continúe con los protocolos posoperatorios estándar, incluida la terapia antituberculosa y las imágenes de seguimiento y los análisis de sangre regulares, para garantizar una curación adecuada y controlar cualquier signo de complicaciones.

5. Cuidados postoperatorios tras el desbridamiento posterior tradicional

1. Retire el tubo de drenaje cuando el volumen de drenaje diario sea inferior a 20 ml, generalmente de 5 a 7 días después de la cirugía.
2. Continuar el paciente con un régimen de tratamiento antituberculoso estándar, que consiste en una combinación de isoniazida (0,3 g, una vez al día), rifampicina (0,45 g, una vez al día), pirazinamida (0,5 g, tres veces al día) y etambutol (0,75 g, una vez al día) durante los primeros 2 meses. A continuación, administre una combinación de isoniazida (0,3 g, una vez al día) y rifampicina (0,45 g, una vez al día) durante los próximos 4 meses.
3. Obtener radiografías a los 3 meses, 6 meses y 1 año después de la operación.
4. Controlar la VSG en sangre y las funciones hepáticas y renales a tiempo durante el seguimiento.

6. Evaluación de resultados

1. Registrar el tiempo operatorio, la hemorragia intraoperatoria y el volumen de drenaje postoperatorio de ambos grupos durante e inmediatamente después de la cirugía.
2. Observar la puntuación VAS¹¹, ASIA grado¹³, ODI¹², tiempo de operación, hemorragia intraoperatoria, duración de la estancia hospitalaria, complicaciones postoperatorias y ratio de fusión de injerto óseo antes de la cirugía y durante el seguimiento.

7. Análisis estadístico

1. Utilice un software de análisis estadístico para analizar los datos.
2. Exprese los datos de medición como media ± desviación estándar.
3. Aplique pruebas t de muestra independientes para la comparación de los datos de medición y pruebas de Chi-cuadrado para los datos nominales. Considere P < 0,05 como la norma para la significación estadística.

Resultados

Cincuenta y dos pacientes, incluidos 28 hombres y 24 mujeres, con edades comprendidas entre los 18 y los 73 años (50,2 ± 10,5) se incluyeron en el presente estudio. Treinta pacientes fueron tratados con desbridamiento anterior y fusión mínimamente invasivos (grupo de cirugía mínimamente invasiva), mientras que 22 pacientes se sometieron a cirugía abierta tradicional (grupo de cirugía convencional). En el grupo de cirugía mínimamente invasiva, había 17 hombres y 13 mujeres, con...

Discusión

La columna vertebral es uno de los lugares más comunes para la tuberculosis, además de los pulmones. Si no se trata de manera oportuna, la función nerviosa puede verse comprometida, lo que puede provocar parálisis y otras complicaciones. La combinación de fármacos antituberculosos e intervención quirúrgica es ampliamente aceptada como el enfoque para tratar la tuberculosis espinal grave. El tratamiento quirúrgico es el método más directo y eficaz para estos pacientes. El objet...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
C-arm fluoroscope	GE Healthcare	https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging/c-arms-for-orthopedics
Endoscope	JIOMAX (Germany)	https://www.joimax.com/en/products/	used for the surgeical procedure
SPSS	IBM, Chicago, IL	version 24.0	software for statistocal analysis