内窥镜手术治疗脊髓结核患者椎旁脓肿的回顾性研究

摘要

本研究评估了内窥镜清创术治疗脊髓结核患者椎旁脓肿的效果。与传统手术相比，它显着改善了手术时间、失血量、住院时间、疼痛缓解和神经系统结局，并发症更少，没有复发。这些发现突出了其有效性和安全性。建议进行进一步的长期研究。

摘要

脊髓结核 （TB） 仍然是一个重大的全球健康问题，需要开发创新的治疗策略。本临床研究旨在评估内窥镜下清创术作为微创方法治疗脊髓结核患者椎旁脓肿的有效性和安全性。共有 52 例诊断为椎旁结核脓肿的患者被纳入本回顾性研究。根据患者接受的手术类型，将患者分为两组：内窥镜清创组 （n = 30） 和常规开放手术组 （n = 22）。在基线、治疗后和定期随访时评估临床结局，包括手术时间、术中失血量、总住院时间、疼痛缓解和神经功能改善。本研究的结果表明，内窥镜清创术是治疗脊柱结核患者椎旁脓肿的一种非常有效的方法。与传统开放手术组相比，内窥镜清创组患者在手术时间、术中失血量、总住院时间、疼痛缓解和神经功能改善方面有显著改善。此外，内窥镜入路导致较少的并发症，例如伤口感染和术后不稳定，在随访期间未观察到复发病例。因此，本临床研究强调了内窥镜清创术作为一种安全有效的脊髓结核治疗方式的潜力。该技术不仅可以有效消除感染组织，还可以确保患者更快地恢复并减少术后并发症。需要额外的研究和长期随访研究，以确认内窥镜清创术作为脊髓结核标准治疗方法的长期有效性和安全性。

引言

由于耐药结核病菌株的增加和 HIV 感染者的患病率，结核病的风险在过去十年中不断增加。据估计，仅在 2021 年，全球就报告了 1000 万例结核病新发病例和 160 万例结核病死亡病例，比 2020 年的 150 万例有所增加¹。骨骼和关节结核病约占所有结核病患者的 1%-2%，脊髓结核占所有骨骼结核病病例的 50%²。脊髓结核通常会引起疼痛和系统性结核中毒的症状。在严重的情况下，它可导致由于椎体侵蚀、脊髓损伤和瘫痪而导致的脊柱后凸畸形。积极的诊断和治疗有助于缓解症状并为神经恢复创造有利条件 ^3,4。

关于胸腰椎结核治疗的文献概述了几种方案，包括抗结核药物方案，如异烟肼、吡嗪酰胺、利福平和乙胺丁醇，各种手术方法，如前根治性清创术与移植物融合或后路清创术与融合和固定，以及微创方法。抗结核化疗被确定为脊髓结核 （ST） 的主要治疗方法。对于表现出明显的椎体不稳定、对化疗无反应、脊柱畸形加剧、严重神经功能缺损或大椎旁脓肿 （PA） 伴或不伴硬膜外腔受压的病例，建议进行手术。报告表明，10% 至 43% 的脊髓结核病例并发严重的脊柱后凸和神经功能损伤，需要手术治疗，主要是为了切除病变和缓解神经压迫 ^5,6。目标一直是选择一种安全、有效且侵入性较小的方法来治疗脊髓结核 ^7,8。微创脊柱手术 （MIS） 经常用于治疗退行性脊柱疾病。其中，全内窥镜手术（MIS 的一个既定子集）被有效用于治疗椎间盘突出症和椎管狭窄症。尽管如此，它们在椎体结核病灶清创术中的有效性仍未得到充分探索 ^9,10。

自 2016 年 1 月起，乌鲁木齐市友谊医院实施微创前路清创术治疗腰椎结核伴椎旁脓肿。为了给未来的临床实践提供参考，我们将这种独特方法的结果与传统的后路固定联合前路清创技术进行了比较。

研究方案

本研究涉及的所有程序均经乌鲁木齐市友谊医院伦理委员会批准，所有患者均同意发表其临床资料，但不得透露身份。回顾性分析 2018年1月至 2023年1月，回顾性分析腰椎结核伴椎旁脓肿前清创术患者的临床和放射学资料以及血液检查。通过 T-SPOT 测试、脊柱 MRI 和 CT 测试以及抗酸杆菌培养测试证实脊柱结核的诊断 ^4,7,8。本研究涉及的设备的商业细节列在材料表中。

1. 术前准备

1. 入院时对所有患者进行常规实验室检查，包括 ESR、CPR 和 TB 抗体检测。
2. 进行 X 射线、CT 和 MRI 检查以制定手术计划。
   注意： 图 1A、B 描绘了确认结核病存在的代表性矢状面和水平 MRI 视图。
3. 记录基本信息，包括 VAS 背痛评分¹¹ 分、Oswestry 残疾指数 （ODI） ¹² 分和脊髓 ASIA 评分¹³ 分。
4. 手术前 4 周服用四种抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素/吡嗪酰胺）。
5. 治疗期间密切监测肝功能。
6. 当患者的一般状况适合干预且红细胞沉降率 （ESR） 低于 40 mm/h 时，安排手术。

2. 内窥镜清创术的外科手术

1. 麻醉和体位
   1. 进行全身麻醉（遵循机构批准的方案）并进行气管插管¹⁴.
   2. 将患者置于手术台上的俯卧位。
2. 手术部位准备
   1. 对手术区域进行彻底消毒，以保持无菌状态。
   2. 用无菌毛巾盖住患者，以确保手术部位周围有无菌区域。
3. 切口计划
   1. 使用 C 臂 X 射线透视准确确定手术切口的确切点。
   2. 确定精确位置后，在确定的点做一个小切口，确保将组织破坏降至最低。
4. 评估和清创计划
   1. 通过目视和影像学检查评估感染的严重程度和组织损伤的程度。
   2. 根据此评估，规划有效治疗感染所需的清创范围。
5. 内窥镜清创术
   1. 使用 C 臂 X 光机确定病变空间的表面投影。选择病变的右侧椎间孔水平作为针刺部位。
      1. 将穿刺针相对于受影响脊柱的躯干倾斜 20-35 度，以促进软组织通路沿针头向椎管扩张。
      2. 透视确认位置后，用尖头手术刀做一个 5 毫米的切口，并通过切口建立皮下隧道。
   2. 通过彻底根除椎旁脓肿来消除主要感染源来开始手术。
   3. 对腰椎结核进行手术治疗，包括椎管减压、神经松解、椎间盘射频消融和椎间隙导管插入 ^3,5,10。
      1. 在用无菌盐水连续冲洗下，使用切核钳和活检钳通过椎间孔内窥镜去除脓性分泌物和干酪性坏死组织，并切除死骨片，彻底清洁病变。
      2. 从病灶收集组织样本进行细菌培养、药敏试验和病理检查。完全缓解神经前缘和硬脑膜囊。
   4. 切除病变后，在椎骨之间植入合适的自体骨移植物，通常从髂后嵴采集，通过 X 射线验证移植物固定的有效性。
   5. 通过将 2 g 链霉素和 0.3 g 异烟肼直接放入患处进行局部抗生素治疗，以加强感染控制并支持愈合。
   6. 将引流管插入手术部位，以便术后引流液体，从而降低液体积聚和后续感染的风险。
   7. 小心闭合切口，确保使用 1 号缝合线牢固缝合所有层，以支持最佳愈合并将术后并发症的风险降至最低。
      注意： 图 1C 显示了内窥镜手术后提取的病变组织。

3. 内窥镜清创术后的术后护理

1. 密切监测术后引流情况，一旦排出量低于每天 5 mL，通常在 2-4 周内拔除引流管。
2. 继续患者接受标准抗结核治疗方案，包括异烟肼（0.3 g，每日一次）、利福平（0.45 g，每日一次）、吡嗪酰胺（0.5 g，每日 3 次）和乙胺丁醇（0.75 g，每日一次）的组合前 2 个月。在接下来的 4 个月内，使用异烟肼（0.3 g，每天一次）和利福平（0.45 g，每天一次）的组合。
3. 定期对患者进行随访影像学检查和血液检查，以监测愈合情况并及时发现任何并发症迹象。

4. 传统的后路清创术

1. 进行全身麻醉（遵循机构批准的方案）并将患者俯卧在手术台上。
2. 对手术区域进行彻底消毒，并用无菌毛巾覆盖，以保持无菌区域。利用 C 臂 X 射线透视来确定和标记切口部位。沿脊柱中心线做 10-15 厘米的纵向切口。
3. 小心地暴露受影响的椎骨以及目标区域上方和下方的 1-2 个相邻正常椎骨。用生理盐水彻底清洗脓肿，以清除任何脓性物质和碎屑。
4. 通过将 2 g 链霉素和 0.3 g 异烟肼直接放入病灶区域进行局部抗生素治疗，以确保根除细菌感染。
5. 将引流管插入手术部位进行术后引流。使用 1 号缝合线分层闭合切口，确保伤口安全闭合，以促进愈合并最大限度地降低感染风险。
6. 术后，监测引流量，当引流量减少到每天 50 mL 以下时拔除引流管。继续标准的术后方案，包括抗结核治疗和定期随访影像学检查和血液检查，以确保正常愈合并监测任何并发症迹象。

5. 传统后路清创术后的术后护理

1. 当每日引流量小于 20 mL 时（通常在手术后 5-7 天）拔除引流管。
2. 继续患者接受标准抗结核治疗方案，包括异烟肼（0.3 g，每日一次）、利福平（0.45 g，每日一次）、吡嗪酰胺（0.5 g，每日 3 次）和乙胺丁醇（0.75 g，每日一次）的组合前 2 个月。在接下来的 4 个月内，使用异烟肼（0.3 g，每天一次）和利福平（0.45 g，每天一次）的组合。
3. 术后 3 个月、 6 个月和 1 年获取 X 光片。
4. 随访期间按时检查血液 ESR 和肝肾功能。

6. 结果评估

1. 记录两组手术期间和术后即刻的手术时间、术中出血量和术后引流量。
2. 术前和随访期间观察 VAS 评分¹¹ 分、ASIA¹³ 级、ODI¹² 分、手术时间、术中出血、住院时间、术后并发症、植骨融合率。

7. 统计分析

1. 使用统计分析软件分析数据。
2. 将测量数据表示为平均值±标准差。
3. 应用独立样本 t 检验 来比较测量数据，并应用卡方检验来比较名义数据。将 P < 0.05 视为统计显著性的常数。

结果

目前的研究包括 52 名患者，包括 28 名男性和 24 名女性，年龄在 18 至 73 岁之间 （50.2 ± 10.5）。30 例患者行微创前清创融合术 （微创手术组），22 例患者行传统开放手术 （常规手术组）。微创手术组男性 17 例，女性 13 例，年龄 24-72 岁 （51.4 ± 9.1），包括 18 例单椎体和 12 例双椎体。常规手术组有 13 例男性和 9 例女性，年龄 18-65 岁 （48.6 ± 9.6），有 14 个单椎体和 8 个?...

讨论

脊柱是除肺之外最常见的结核病部位之一。如果不及时治疗，神经功能可能会受损，可能导致瘫痪和其他并发症。抗结核药物和手术干预的结合被广泛接受为治疗严重脊髓结核的方法。手术治疗是这些患者最直接、最有效的方法。脊髓结核手术治疗的目的是清除脓肿，恢复脊柱的稳定性，并缓解脊髓和神经根的压迫 15,16,17。

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
C-arm fluoroscope	GE Healthcare	https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging/c-arms-for-orthopedics
Endoscope	JIOMAX (Germany)	https://www.joimax.com/en/products/	used for the surgeical procedure
SPSS	IBM, Chicago, IL	version 24.0	software for statistocal analysis