Uno studio retrospettivo sulla chirurgia endoscopica per il trattamento dell'ascesso paravertebrale nei pazienti con tubercolosi spinale

Riepilogo

Questo studio ha valutato lo sbrigliamento endoscopico per il trattamento degli ascessi paravertebrali in pazienti con tubercolosi spinale. Rispetto alla chirurgia convenzionale, ha migliorato significativamente i tempi dell'intervento, la perdita di sangue, la degenza ospedaliera, il sollievo dal dolore e gli esiti neurologici, con meno complicanze e nessuna recidiva. Questi risultati ne evidenziano l'efficacia e la sicurezza. Si raccomandano ulteriori studi a lungo termine.

Abstract

La tubercolosi spinale (TBC) rimane un problema sanitario globale significativo, che richiede lo sviluppo di strategie di trattamento innovative. Questo studio clinico mirava a valutare l'efficacia e la sicurezza dello sbrigliamento endoscopico come approccio minimamente invasivo per il trattamento degli ascessi paravertebrali nei pazienti con tubercolosi spinale. In questo studio retrospettivo sono stati arruolati un totale di 52 pazienti con diagnosi di ascesso tubercolare paravertebrale. I pazienti sono stati assegnati a due gruppi: il gruppo di sbrigliamento endoscopico (n = 30) e il gruppo di chirurgia convenzionale a cielo aperto (n = 22), in base al tipo di intervento chirurgico ricevuto. Gli esiti clinici sono stati valutati al basale, dopo il trattamento e alle visite di follow-up a intervalli regolari, tra cui il tempo dell'intervento chirurgico, la perdita di sangue intraoperatoria, la durata totale della degenza ospedaliera, il sollievo dal dolore e il miglioramento neurologico. I risultati di questo studio dimostrano che lo sbrigliamento endoscopico è un trattamento altamente efficace per gli ascessi paravertebrali nei pazienti con tubercolosi spinale. I pazienti nel gruppo di sbrigliamento endoscopico hanno sperimentato miglioramenti significativi nel tempo dell'intervento chirurgico, nella perdita di sangue intraoperatoria, nella durata totale della degenza ospedaliera, nel sollievo dal dolore e nel miglioramento neurologico rispetto a quelli del gruppo di chirurgia aperta convenzionale. Inoltre, l'approccio endoscopico ha portato a un minor numero di complicanze, come infezioni della ferita e instabilità postoperatoria, senza casi di recidiva osservati durante il periodo di follow-up. Pertanto, questo studio clinico evidenzia il potenziale dello sbrigliamento endoscopico come modalità di trattamento sicura ed efficace per la tubercolosi spinale. La tecnica non solo elimina efficacemente il tessuto infetto, ma garantisce anche un recupero più rapido del paziente e riduce le complicanze postoperatorie. Sono necessarie ulteriori ricerche e studi di follow-up a lungo termine per confermare l'efficacia e la sicurezza a lungo termine dello sbrigliamento endoscopico come trattamento standard per la tubercolosi spinale.

Introduzione

Il rischio di tubercolosi è aumentato nell'ultimo decennio a causa dell'aumento dei ceppi batterici della tubercolosi resistenti ai farmaci e della prevalenza di pazienti che vivono con l'HIV. Si stima che solo nel 2021 siano stati segnalati a livello globale 10 milioni di nuovi casi di tubercolosi e 1,6 milioni di decessi dovuti alla tubercolosi, con un aumento rispetto agli 1,5 milioni del 2020¹. La tubercolosi delle ossa e delle articolazioni rappresenta circa l'1%-2% di tutti i pazienti con tubercolosi e la tubercolosi spinale rappresenta il 50% di tutti i casi di tubercolosi scheletrica². La tubercolosi spinale spesso causa dolore e sintomi di avvelenamento sistemico da tubercolosi. Nei casi più gravi, può portare a deformità cifotica a causa di erosione vertebrale, lesioni del midollo spinale e paralisi. La diagnosi e il trattamento attivi possono aiutare ad alleviare i sintomi e creare condizioni favorevoli per il recupero neurale ^3,4.

La letteratura sui trattamenti per la tubercolosi toracica e lombare delinea diversi protocolli, tra cui un regime di farmaci anti-TB come isoniazide, pirazinamide, rifampicina ed etambutolo, vari approcci chirurgici come lo sbrigliamento radicale anteriore con fusione dell'innesto o lo sbrigliamento posteriore con fusione e fissazione, nonché metodi minimamente invasivi. La chemioterapia anti-TB si è affermata come il trattamento principale per la tubercolosi spinale (ST). La chirurgia è raccomandata per i casi che dimostrano una chiara instabilità vertebrale, mancata risposta alla chemioterapia, aumento della deformità spinale, gravi deficit neurologici o grandi ascessi paravertebrali (PA) con o senza compressione dello spazio epidurale. I rapporti indicano che dal 10% al 43% dei casi di tubercolosi spinale sono complicati da grave cifosi e danno funzionale neurale, che richiedono un trattamento chirurgico principalmente per rimuovere la lesione e alleviare la compressione nervosa ^5,6. L'obiettivo è sempre stato quello di scegliere un metodo sicuro, efficace e meno invasivo per il trattamento della tubercolosi spinale ^7,8. Gli interventi chirurgici mininvasivi della colonna vertebrale (MIS) sono spesso impiegati per trattare i disturbi degenerativi della colonna vertebrale. Tra questi, gli interventi chirurgici endoscopici completi, un sottogruppo consolidato della MIS, sono efficacemente utilizzati per la gestione delle ernie del disco e della stenosi spinale. Tuttavia, la loro efficacia nello sbrigliamento delle lesioni della tubercolosi vertebrale rimane poco esplorata ^9,10.

Da gennaio 2016, l'Urumqi Friendship Hospital ha implementato lo sbrigliamento anteriore minimamente invasivo per il trattamento della tubercolosi lombare con ascesso paravertebrale. Per fornire un riferimento per la futura pratica clinica, abbiamo confrontato i risultati di questo metodo unico con la fissazione posteriore tradizionale combinata con le tecniche di sbrigliamento anteriore.

Protocollo

Tutte le procedure coinvolte nel presente studio sono state approvate dal comitato etico dell'Urumqi Friendship Hospital e tutti i pazienti hanno acconsentito alla pubblicazione del loro materiale clinico, a condizione che la loro identità non venga rivelata. Da gennaio 2018 a gennaio 2023 sono stati analizzati retrospettivamente i materiali clinici e radiologici, nonché le analisi del sangue dei pazienti trattati con sbrigliamento anteriore per tubercolosi lombare con ascesso paravertebrale. La diagnosi di tubercolosi spinale è stata confermata dai test T-SPOT, dalla risonanza magnetica spinale e dai test di coltura dei bacilli acido-resistenti ai tessuti ^4,7,8. I dettagli commerciali delle attrezzature coinvolte in questo studio sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Preparazione preoperatoria

1. Condurre esami di laboratorio di routine, inclusi test VES, RCP e anticorpali per la tubercolosi per tutti i pazienti al momento del ricovero.
2. Eseguire esami radiografici, TC e risonanza magnetica per la pianificazione chirurgica.
   NOTA: La Figura 1A, B mostra una vista rappresentativa della risonanza magnetica sagittale e orizzontale che conferma la presenza di tubercolosi.
3. Registra le informazioni di base, inclusi i punteggi VAS per il mal di schiena¹¹, l'indice di disabilità Oswestry (ODI)¹² e i punteggi ASIA del midollo spinale¹³.
4. Somministrare quattro farmaci antitubercolari (isoniazide, rifampicina, etambutolo, streptomicina/pirazinamide) per 4 settimane prima dell'operazione.
5. Monitorare attentamente la funzionalità epatica durante il trattamento.
6. Programmare l'intervento chirurgico quando le condizioni generali del paziente sono idonee all'intervento e quando la velocità di eritrosedimentazione (VES) è inferiore a 40 mm/h.

2. Procedura chirurgica di sbrigliamento endoscopico

1. Anestesia e posizionamento
   1. Somministrare l'anestesia generale (seguendo i protocolli istituzionalmente approvati) ed eseguire l'intubazione tracheale¹⁴.
   2. Posizionare il paziente in posizione prona sul tavolo operatorio.
2. Preparazione del sito chirurgico
   1. Disinfettare accuratamente l'area chirurgica per mantenere le condizioni asettiche.
   2. Coprire il paziente con un asciugamano sterile per garantire un campo sterile intorno al sito chirurgico.
3. Pianificazione dell'incisione
   1. Utilizzare la fluoroscopia a raggi X con arco a C per determinare con precisione il punto esatto per l'incisione chirurgica.
   2. Dopo aver identificato la posizione precisa, praticare una piccola incisione nel punto determinato, garantendo una minima rottura dei tessuti.
4. Valutazione e pianificazione dello sbrigliamento
   1. Valutare la gravità dell'infezione e l'entità del danno tissutale attraverso l'ispezione visiva e di imaging.
   2. Sulla base di questa valutazione, pianificare l'intervallo di sbrigliamento necessario per trattare efficacemente l'infezione.
5. Procedura di sbrigliamento endoscopico
   1. Utilizzare la macchina a raggi X con arco a C per determinare la proiezione superficiale dello spazio della lesione. Selezionare il livello foraminale destro della lesione come sito di puntura dell'ago.
      1. Inclinare l'ago della puntura a 20-35 gradi rispetto al tronco della colonna vertebrale interessata per facilitare l'espansione del percorso dei tessuti molli lungo l'ago verso il canale spinale.
      2. Dopo aver confermato la posizione fluoroscopicamente, praticare un'incisione di 5 mm con un bisturi appuntito e stabilire un tunnel sottocutaneo attraverso l'incisione.
   2. Inizia la procedura sradicando completamente l'ascesso paravertebrale per eliminare la fonte primaria di infezione.
   3. Eseguire un trattamento chirurgico per la tubercolosi spinale lombare, che include la decompressione del canale spinale, la neurolisi, l'ablazione con radiofrequenza del disco e l'inserimento del catetere spaziale intervertebrale ^3,5,10.
      1. Sotto irrigazione continua con soluzione fisiologica sterile, utilizzare pinze nucleotomiche e pinze per biopsia attraverso l'endoscopio foraminale per rimuovere le secrezioni purulente e il tessuto necrotico caseoso e per asportare il sequestro, pulendo accuratamente la lesione.
      2. Raccogliere campioni di tessuto dalla lesione per la coltura batteriologica, i test di sensibilità ai farmaci e l'esame patologico. Ottieni un sollievo completo del bordo anteriore del nervo e del sacco della dura madre.
   4. Dopo aver resecato la lesione, impiantare un opportuno innesto osseo autologo, tipicamente prelevato dalla cresta iliaca posteriore, tra le vertebre, verificando l'efficacia della fissazione dell'innesto mediante raggi X.
   5. Somministrare un trattamento antibiotico localizzato posizionando 2 g di streptomicina e 0,3 g di isoniazide direttamente nell'area interessata per migliorare il controllo dell'infezione e supportare la guarigione.
   6. Inserire un tubo di drenaggio nel sito chirurgico per consentire il drenaggio postoperatorio dei liquidi, riducendo il rischio di accumulo di liquidi e conseguente infezione.
   7. Chiudere accuratamente l'incisione, assicurandosi che tutti gli strati siano suturati in modo sicuro utilizzando suture di misura 1 per favorire una guarigione ottimale e ridurre al minimo il rischio di complicanze postoperatorie.
      NOTA: La Figura 1C mostra un tessuto malato estratto dopo chirurgia endoscopica.

3. Cure postoperatorie dopo lo sbrigliamento endoscopico

1. Monitorare attentamente il drenaggio postoperatorio e rimuovere il tubo di drenaggio una volta che la produzione è inferiore a 5 ml al giorno, in genere entro 2-4 settimane.
2. Continuare il paziente con un regime di terapia antitubercolare standard, consistente in una combinazione di isoniazide (0,3 g, una volta al giorno), rifampicina (0,45 g, una volta al giorno), pirazinamide (0,5 g, tre volte al giorno) ed etambutolo (0,75 g, una volta al giorno) per i primi 2 mesi. Seguire con una combinazione di isoniazide (0,3 g, una volta al giorno) e Rifampicina (0,45 g, una volta al giorno) per i prossimi 4 mesi.
3. Esaminare regolarmente il paziente con imaging di follow-up ed esami del sangue per monitorare la guarigione e rilevare prontamente eventuali segni di complicanze.

4. Sbrigliamento posteriore tradizionale

1. Somministrare l'anestesia generale (seguendo i protocolli istituzionalmente approvati) e posizionare il paziente prono sul tavolo operatorio.
2. Disinfettare accuratamente l'area chirurgica e coprirla con un asciugamano sterile per mantenere un campo sterile. Utilizzare la fluoroscopia a raggi X con braccio a C per determinare e contrassegnare il sito di incisione. Praticare un'incisione longitudinale di 10-15 cm lungo la linea centrale della colonna vertebrale.
3. Esporre con cura le vertebre interessate insieme a 1-2 vertebre normali adiacenti sopra e sotto l'area interessata. Lavare accuratamente l'ascesso con soluzione fisiologica normale per eliminare qualsiasi materiale purulento e detriti.
4. Somministrare un trattamento antibiotico localizzato posizionando 2 g di streptomicina e 0,3 g di isoniazide direttamente nell'area di interesse per garantire l'eradicazione dell'infezione batterica.
5. Inserire un tubo di drenaggio nel sito chirurgico per il drenaggio postoperatorio. Chiudere l'incisione utilizzando suture di misura 1 a strati, garantendo una chiusura sicura della ferita per facilitare la guarigione e ridurre al minimo il rischio di infezione.
6. Dopo l'intervento, monitorare l'uscita di drenaggio e rimuovere il tubo di drenaggio quando il volume è ridotto a meno di 50 ml al giorno. Continuare i protocolli postoperatori standard, tra cui la terapia antitubercolare e l'imaging di follow-up regolare e gli esami del sangue, per garantire una corretta guarigione e monitorare eventuali segni di complicanze.

5. Cure postoperatorie dopo lo sbrigliamento posteriore tradizionale

1. Rimuovere il tubo di drenaggio quando il volume di drenaggio giornaliero è inferiore a 20 ml, in genere 5-7 giorni dopo l'intervento chirurgico.
2. Continuare il paziente con un regime di terapia antitubercolare standard, consistente in una combinazione di isoniazide (0,3 g, una volta al giorno), rifampicina (0,45 g, una volta al giorno), pirazinamide (0,5 g, tre volte al giorno) ed etambutolo (0,75 g, una volta al giorno) per i primi 2 mesi. Seguire con una combinazione di isoniazide (0,3 g, una volta al giorno) e Rifampicina (0,45 g, una volta al giorno) per i prossimi 4 mesi.
3. Ottenere pellicole radiografiche 3 mesi, 6 mesi e 1 anno dopo l'operazione.
4. Controllare la VES nel sangue e la funzionalità epatica e renale in tempo durante il follow-up.

6. Valutazione dei risultati

1. Registrare il tempo operatorio, l'emorragia intraoperatoria e il volume di drenaggio postoperatorio di entrambi i gruppi durante e immediatamente dopo l'intervento.
2. Osservare il punteggio VAS¹¹, il grado ASIA¹³, l'ODI¹², il tempo dell'operazione, l'emorragia intraoperatoria, la durata della degenza ospedaliera, le complicanze postoperatorie e il rapporto di fusione dell'innesto osseo prima dell'intervento chirurgico e durante il follow-up.

7. Analisi statistica

1. Utilizzare un software di analisi statistica per analizzare i dati.
2. Esprimere i dati di misurazione come media ± deviazione standard.
3. Applica i test t a campione indipendenti per il confronto dei dati di misurazione e i test del chi-quadrato per i dati nominali. Considera P < 0,05 come la norma per la significatività statistica.

Risultati

Cinquantadue pazienti, tra cui 28 maschi e 24 femmine, di età compresa tra 18 e 73 anni (50,2 ± 10,5) sono stati inclusi nel presente studio. Trenta pazienti sono stati trattati con debridement e fusione anteriore mini-invasiva (gruppo di chirurgia mini-invasiva), mentre 22 pazienti sono stati sottoposti a chirurgia tradizionale a cielo aperto (gruppo di chirurgia convenzionale). Nel gruppo di chirurgia mini-invasiva, c'erano 17 maschi e 13 femmine, di età compresa tra 24 e 72 anni (5...

Discussione

La colonna vertebrale è una delle sedi più comuni per la tubercolosi, oltre ai polmoni. Se non trattata in modo tempestivo, la funzione nervosa può essere compromessa, portando potenzialmente a paralisi e altre complicazioni. La combinazione di farmaci antitubercolari e intervento chirurgico è ampiamente accettata come approccio per il trattamento della tubercolosi spinale grave. Il trattamento chirurgico è il metodo più diretto ed efficace per questi pazienti. Lo scopo del trattam...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
C-arm fluoroscope	GE Healthcare	https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging/c-arms-for-orthopedics
Endoscope	JIOMAX (Germany)	https://www.joimax.com/en/products/	used for the surgeical procedure
SPSS	IBM, Chicago, IL	version 24.0	software for statistocal analysis